La fractura de cadera en el anciano constituye un problema sanitario de primera magnitud, con una incidencia en crecimiento exponencial. La cirugía de estas fracturas, a pesar de los avances de los últimos años en cuanto a las técnicas quirúrgicas y anestésicas, a la generalización de la profilaxis tromboembólica y a unos mejores cuidados médicos, continúa siendo un procedimiento de alto riesgo en cuanto a morbilidad y mortalidad.
Hip fractures in the elderly is a health problem of first magnitude, with an incidence which is increasing exponentially. The surgery of these fractures, despite progress in recent years in terms of surgical and anesthetic techniques, the widespread use of thromboprophylaxis and better medical cares, remains a high risk procedure in terms of morbidity and mortality.
En un reciente estudio multicéntrico francés1, la mortalidad fue del 5,2% al primer mes, del 10,6% a los 3 meses y del 14,7% a los 6 meses, siendo las complicaciones cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y embolismo pulmonar) la principal causa de muerte.
Factores de riesgo tromboembólico en la fractura de caderaDesde el momento en que se produce la fractura se libera tromboplastina al torrente circulatorio, activándose el sistema de la coagulación. Además, la inmovilización de la extremidad que determina la fractura favorece el estasis venoso, con lo que se crean las condiciones necesarias para la aparición de la enfermedad tromboembólica (ETV). Se ha publicado una incidencia del 62% de trombosis venosa profunda (TVP), diagnosticada por flebografía, a las 48 horas del ingreso y antes de ser intervenidos quirúrgicamente2.
En consecuencia, existe un amplio consenso en recomendar el inicio de la profilaxis tromboembólica lo más pronto posible tras el ingreso en aquellos pacientes que no vayan a ser intervenidos de inmediato3,4. Sin embargo, no siempre se ha podido demostrar un aumento de incidencia de la ETV sintomática en relación a la demora quirúrgica5.
Otros factores de riesgo serían la edad superior a 75 años y el sexo femenino6, la presencia de varices y/o insuficiencia venosa crónica y los antecedentes de tromboembolismo1.
También se ha reportado una incidencia de ETV sintomática significativamente superior en las fracturas trocantéreas (5,2%) respecto de las fracturas subcapitales (1,7%)7, quizás en relación a un mayor sangrado y a una menor capacidad para la deambulación inmediata en el primer grupo.
Profilaxis tromboembólicaA la luz de la evidencia científica disponible, las guías de consenso más recientemente publicadas3,4 otorgan un grado A de recomendación a la profilaxis tromboembólica farmacológica con: anticoagulantes dicumarínicos, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y fondaparinux. La eficacia de la profilaxis con medios mecánicos como la compresión neumática intermitente, la bomba venosa plantar o las medias elásticas de compresión es insuficiente de forma aislada. Se recomienda su uso junto con medios farmacológicos en pacientes de muy alto riesgo o de forma aislada sólo si está contraindicada la profilaxis farmacológica por un alto riesgo hemorrágico (Grado B de recomendación). Evidentemente, la movilización precoz debe ser iniciada lo antes posible tras la cirugía y constituye la primera medida en la prevención del tromboembolismo.
A pesar de su eficacia contrastada, la necesidad de ajustar las dosis según el INR y sus numerosas interacciones farmacológicas hace que los dicumarínicos apenas sean empleados en la práctica clínica habitual en nuestro medio.
Las HBPM cumplen los criterios de eficacia, seguridad y ausencia de monitorización, que unidos a su bajo coste hospitalario, ha permitido que su uso haya sido mayoritario desde la década de los 90. Sin embargo, incluso en los ensayos clínicos más recientes, no se muestran tan eficaces como en cirugía ortopédica mayor y se reportan incidencias de TVP detectada flebográficamente en un 24-34% y TVP sintomáticas en un 2-3%8,9. El riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas es muy bajo tanto si se inicia la profilaxis con HBPM en el preoperatorio como en el postoperatorio, siempre y cuando se sigan las normas de administración reflejadas en la ficha técnica de cada producto. Dado que estos fármacos se eliminan predominantemente por vía renal, para evitar sangrados es muy importante ajustar las dosis en aquellos pacientes que tengan un aclaramiento de creatinina < 30mL/min. En cuanto al riesgo de hematoma espinal, se ha determinado que oscila entre 0,45-0,7 casos por cada 100.000 anestesias epidurales, y casi siempre en relación a punciones repetidas y/o hemorrágicas10. En cualquier caso, la realización de la anestesia neuroaxial debe diferirse al menos 12 horas después de la última administración de la HBPM y la primera dosis de HBPM tras la cirugía no debe administrarse al menos hasta 6 horas después del cierre quirúrgico, y siempre que la hemostasia no esté comprometida (tabla 1).
Modo de administración de la profilaxis tromboembólica en fractura de cadera (HBPM). A) Cuando la cirugía se realice en las primeras 48 horas tras la fractura, es correcto iniciar la profilaxis en el postoperatorio, entre 6 y 12 horas después del fin de la cirugía. Se recomienda proseguir la profilaxis con 1 inyectable cada 24 horas durante 6 semanas; B) Si se estima que no es posible intervenir al paciente en las primeras 48 horas tras la fractura, se debe iniciar la profilaxis al ingreso, suspenderla al menos 10 horas antes de la cirugía y reiniciarla al menos 6 horas después del cierre quirúrgico.
El fondaparinux es un pentasacárido inhibidor indirecto del Factor Xa, que en los ensayos clínicos ha mostrado una eficacia significativamente superior a la enoxaparina (8,3% frente a 19,1%)9. Su administración debe iniciarse siempre en el postoperatorio, al menos 6 horas después del fin de la cirugía y siempre que la hemostasia no esté comprometida. Sus características farmacocinéticas y eliminación renal lo contraindican en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30mL/min, desaconsejándose también su empleo en el caso de que la punción epidural haya sido hemorrágica o en presencia de catéter continuo11 (tabla 2).
Modo de administración de la profilaxis tromboembólica en fractura de cadera (fondaparinux). A) La primera dosis de fondaparinux debe administrarse, al menos 6 horas después del cierre quirúrgico, prolongando el tratamiento 4 semanas. No debe utilizarse en ancianos de bajo peso corporal ni insuficiencia renal. No se recomienda en pacientes con catéter peridural continuo; B) Es factible iniciar profilaxis al ingreso con HBPM y cambio a fondaparinux (1 iny. 2,5mg /24h sc) tras la cirugía.
Dado que la activación de la coagulación persiste las primeras 6 semanas del postoperatorio12 y existe evidencia de que la mayor parte de los episodios de ETV sintomáticos se producen tras el alta hospitalaria13,14, las guías de consenso nacionales e internacionales recomiendan prolongar la profilaxis con HBPM o fondaparinux durante un total de 28-35 días desde la cirugía3,4. La eficacia de esta práctica ha sido puesta claramente de manifiesto en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego que comparaba la profilaxis con fondaparinux sólo durante el ingreso con la continuada 4 semanas tras la cirugía. La venografía realizada a las 4 semanas en ambos grupos mostró una incidencia de ETV del 35,0% en el primer grupo, mientras que en los tratados con fondaparinux 4 semanas sólo se registró un 1,4%. En cuanto a las ETV sintomáticas, fueron del 2,7% en el primer grupo y del 0,3% en el segundo grupo6.
La prolongación de la profilaxis tras el alta hospitalaria con los nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban), al no precisar monitorización de laboratorio y presentar muy pocas interacciones farmacológicas, se presenta como una opción muy atractiva para aquellos pacientes que tengan dificultades para autoadministrarse el tratamiento inyectable en su domicilio. Sin embargo, en la Unión Europea por el momento sólo está autorizado su uso en la artroplastia de cadera y de rodilla, por lo que no es posible efectuar una recomendación formal acerca de su empleo en las fracturas de cadera15,16.
Complicaciones hemorrágicas y complicaciones tromboembólicasLa fractura de cadera afecta a un colectivo de pacientes de avanzada edad, con numerosas enfermedades concomitantes, en la que el riesgo de complicaciones tromboembólicas y vasculares es muy elevado. La fragilidad de esta población, a menudo en tratamiento con antiagregantes plaquetarios y/o antiinflamatorios, también la hace especialmente susceptible a las complicaciones hemorrágicas, especialmente en pacientes de bajo peso y/o función renal disminuida. En un estudio multicéntrico francés en fracturas de cadera tratadas con HBPM 4 semanas1, la incidencia de eventos tromboembólicos sintomáticos confirmados fue del 1,34% en los 3 primeros meses después de la cirugía. La incidencia de sangrados mayores en los 6 primeros meses fue del 1,2%, que afectaban de forma significativa a los pacientes con un aclaramiento de creatinina por debajo de 30mL/min. Un estudio japonés en fracturas de cadera tratados con fondaparinux 2 semanas17 reportó una incidencia de hematomas sintomáticos en la herida quirúrgica y/o una disminución de más de 2g/dl en el 10,5% de pacientes tratados con dicho fármaco. Así pues, la prescripción de la profilaxis tromboembólica, si bien está claramente indicada en todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera, no está exenta de riesgos hemorrágicos.
Aunque la mayoría de pacientes pueden beneficiarse de una pauta profiláctica estándar, existe un riesgo de sangrado secundario a la acumulación del fármaco en aquellos que presenten una función renal disminuida, y al contrario, un riesgo de infradosificación en pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40)18.
Dado que la función renal se deteriora con la edad y los pacientes afectos de fractura de cadera son en su mayoría ancianos, es muy aconsejable la evaluación sistemática al ingreso del aclaramiento de creatinina y ajustar el tratamiento si es < 30mL/min.
Los pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios desde antes de la fractura, deben reiniciar el mismo tan pronto desaparezca el riesgo hemorrágico19. La ingesta de aspirina a dosis bajas (< 325mg/día) de forma concomitante con HBPM o fondaparinux no aumenta significativamente el riesgo de sangrado, mientras que la profilaxis de la ETV con HBPM o fondaparinux no protege del riesgo de trombosis arterial. En la mayoría de casos, los riesgos de sufrir complicaciones trombóticas arteriales si se retrasa indebidamente la reintroducción de los antiagregantes superan los riesgos hemorrágicos. En caso de elevado riesgo hemorrágico debe considerarse disminuir la dosis de HBPM (pasar a dosificación de riesgo moderado de ETV).
El ajuste de la dosificación de la profilaxis en aquellos pacientes que precisen tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios, de peso corporal extremo o que tengan la función renal comprometida, junto con el respeto riguroso de los intervalos de seguridad y los horarios de administración de los fármacos anticoagulantes, redundará en una óptima relación riesgo-beneficio de la profilaxis tromboembólica.
Nivel de evidenciaOpinión de expertos. Nivel de evidencia V.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
