La gran cantidad de técnicas quirúrgicas existentes para tratar las roturas antiguas del tendón rotuliano, nos da idea de la dificultad de su tratamiento. Los tres grandes problemas que se nos presentan en estos casos son, por una parte el ascenso rotuliano, habiéndose preconizado para su resolución la tracción preoperatoria transrotuliana1, mucho más efectiva es la liberación del fondo de saco subcuadricipital y la sección de ambos alerones rotulianos2. Otro problema es la reparación del tendón rotuliano para la que existen numerosas técnicas que van desde la sutura primaria, las plastias de refuerzo con aporte de material autólogo1,3-6, autoinjerto con tendón rotuliano contralateral2, plastias con ligamento artificial7, y los aloinjertos de aparato extensor que desde 1985 se vienen utilizando por Emerson et al8 en roturas del tendón rotuliano asociadas a prótesis total de rodilla (PTR)8-11. El otro gran problema es dar la tensión adecuada al aparato extensor: si la tensión es excesiva tendremos un déficit de flexión y si la tensión es insuficiente ocurrirá lo contrario, la extensión no será completa.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 49 años de edad, con antecedentes personales de artritis reumatoide seropositiva de 20 años de evolución (tratada con antiinflamatorios no esteroideos [AINE], corticoides y metotrexato), lupus seropositivo, hipertensión arterial, trastorno ansioso depresivo en tratamiento desde su juventud y hepatitis B.
Vista por primera vez en nuestro hospital en marzo de 1998, acude en silla de ruedas presentando impotencia funcional absoluta para la extensión de la rodilla derecha, rótula alta y signo de «hachazo» subrotuliano.
Refiere que desde enero de 1997 (15 meses antes) y sin antecedente traumático previo presenta dolor, inflamación e impotencia absoluta para la extensión en la rodilla derecha. Había sido tratada en otro centro ortopédicamente durante todo este tiempo, sin ninguna mejoría.
Tras estudio mediante resonancia magnética (RM) se comprueba que el tendón rotuliano no solamente está roto, sino que además sus cabos proximal y distal se han reabsorbido.
En noviembre de 1998 (23 meses después) fue intervenida quirúrgicamente comprobándose en la cirugía la reabsorción de la totalidad del tendón rotuliano. Se realizó aloinjerto masivo rótula - tendón rotuliano - tuberosidad tibial. Previamente se liberó el fondo del saco subcuadricipital y los alerones rotulianos. La síntesis se hizo mediante agujas de Kirschner y cerclaje alámbrico en la rótula al igual que en las fracturas transversales, y tornillos en la tuberosidad tibial previo labrado en marquetería de la misma. Como desde el primer momento el aloinjerto pareció grande, se procedió a realizar una implantación más baja de la tuberosidad tibial y la osteotomía de la rótula se hizo también algo más baja, para intentar evitar así la falta de tensión del aparato extensor (fig. 1).
Figura 1. Radiografías postoperatorias inmediatas en proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B). Obsérvese la implantación baja de la tuberosidad tibial, así como la osteotomía de la rótula que está algo más baja del centro rotuliano. El propósito fue intentar evitar la falta de tensión del aparato extensor, con el fin de lograr un buen resultado.
En el postoperatorio inmediato se adaptó una ortesis de flexo extensión controlada con el tope a 30° de flexión y extensión completa iniciando así precozmente la rehabilitación; la carga parcial y la extensión activa se permitió a partir de las tres semanas. El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Revisada por última vez en enero de 2002 (con más de 3 años de evolución), la paciente es dada de alta con una flexión activa de 120° y un déficit de extensión activa de 20°. La extensión pasiva es completa (figs. 2 y 3).
Figura 2. A y B: Resultado final de la misma paciente de la figura 1. Control radiográfico a los tres años de evolución. Se habían extraído los tornillos distales que provocaban molestias. Obsérvese la completa osteointegración del aloinjerto, tanto en la rótula como en la tibia.
Figura 3. Resultado final de la enferma de las figuras 1 y 2. La paciente podía realizar una extensión activa de 20°.
DISCUSIÓN
Cuando la reparación primaria del tendón rotuliano es imposible, hay que optar por una reparación mediante plastias con autoinjertos, ligamentos artificiales, o aloinjertos.
Al tratarse de una paciente afecta de artritis reumatoide sin un claro antecedente traumático y con un largo tratamiento con corticoides, que como se sabe disminuyen la resistencia a la tensión del tendón, hizo desechar el autotrasplante contralateral2, y las plastias de refuerzo con tendones autólogos no estaban indicadas ya que no existía tendón para reforzar y este tipo de plastias no igualan nunca la calidad y resistencia del tendón rotuliano, llegando a ser hasta un 50% menor12. Las plastias con tendón artificial se deben desechar ya que los resultados obtenidos han sido malos. Por ello, se utilizó el aloinjerto rótula - tendón rotuliano - tuberosidad tibial ante los buenos resultados que está ofreciendo esta técnica en las roturas crónicas del tendón rotuliano tras PTR cuando la reconstrucción no es favorable por una gran deficiencia del mecanismo extensor8-11.
En los casos de rotura del aparato extensor asociadas a PTR, se utiliza un aloinjerto tuberosidad tibial -- tendón rotuliano - rótula - tendón cuadricipital, siendo precisamente la sutura del tendón cuadricipital la que origina la mayoría de las complicaciones y fracasos de esta técnica12,13. En este caso el aloinjerto tuberosidad tibial - tendón rotuliano - rótula ha permitido un anclaje óseo en ambos extremos que da muchísima más seguridad, permitiéndonos una rehabilitación precoz.
No se ha conseguido la extensión total activa de la rodilla, posiblemente a consecuencia de una falta de tensión suficiente en el aparato extensor por ser demasiado grande el aloinjerto utilizado. En el estudio radiográfico postoperatorio se observa cómo la rótula está alta, y además la paciente tiene una extensión pasiva completa pero no así la activa que es de 20°, lo que hace pensar en el tamaño excesivo del aloinjerto y la consiguiente falta de tensión. Esta falta de tensión puede explicar la diferencia de altura patelar entre el postoperatorio y el control a los tres años. En las series revisadas (siempre roturas del aparato extensor asociadas a PTR) el déficit de extensión activa con respecto a la pasiva (defecto de extensión) es también importante: en la serie de Emerson et al8, 3 de 9 pacientes con una media de 28° de defecto de extensión, en la serie de Nazarian et al11, 36 de 59 pacientes tenían un déficit de extensión activa con respecto a la pasiva con una media de 13°, los restantes 23 pacientes de los 59 tenían una extensión completa.
Algunos autores realizan una radiografía lateral comparativa de ambas rodillas con 30° de flexión para valorar el índice rotuliano2 y controlar así la tensión que se debe dar al aparato extensor.
En los primeros trabajos8 se pensaba que el déficit de extensión activa con respecto a la pasiva era debido a un menor retensado del aparato extensor. Actualmente se piensa que se debe a una pobre osteointegración por una mala respuesta fibroblástica en la unión aloinjerto-huésped. Una causa adicional es la falta de propiocepción en el aloinjerto que le puede someter a un estrés anormal. Se está investigando la incorporación de prolina al aloinjerto para pro-
tegerle y mejorar el crecimiento del tejido fibroso en el mismo11.
Leopold et al en 199913 refieren que el uso de aloinjertos en la reconstrucción del mecanismo extensor de la rodilla presenta un alto grado de fallos que se manifiestan principalmente por un defecto progresivo de la extensión activa de la rodilla.
Actualmente, y en contra de la técnica descrita por Emerson et al8,9, se recomienda dar la máxima tensión posible al aloinjerto con la rodilla en máxima extensión, evitando flexionar la rodilla después de la reparación. En el postoperatorio mantienen una inmovilización enyesada durante 6 semanas con la rodilla en máxima extensión11,13.
La osteointegración del aloinjerto en la rótula y en la tibia es muy lenta, tardando probablemente un año o más en consolidar10. La reconstrucción del aparato extensor de la rodilla mediante un aloinjerto rótula - tendón rotuliano - tuberosidad tibial es una opción a tener en cuenta en casos muy especiales de pacientes muy seleccionados y con gran destrucción del aparato extensor en los que estén contraindicadas las otras opciones.
