Análisis baropodométrico de los cambios en la biomecánica plantar tras artroplastia total de rodilla
Baropodometric analysis of changes in plantar biomechanics after total knee arthroplasty
DOMINGO CEBOLLADA, L. J.*; HERRERA RODRÍGUEZ, A.*; MARTÍNEZ MARTÍN, A.*; PANISELLO SEBASTIÁ, J.**; CUENCA ESPIÉRREZ, J.*, y PÉREZ GARCÍA, J. M.a*
*.Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. (Dr. Herrera Rodríguez.) **.Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Alzañiz.
Correspondencia:
Dr. L. J. DOMINGO CEBOLLADA.
Menéndez Pidal, 3, 8.° dcha.
50009 Zaragoza.
Recibido: Noviembre de 1998.
Aceptado: Marzo de 1999.
RESUMEN: El objetivo del presente trabajo es analizar los cambios en el apoyo plantar en 100 pacientes subsidiarios de artroplastia total de rodilla tras la intervención quirúrgica, con un seguimiento postoperatorio medio de 2 años. Por otra parte se pretende comparar las características biomecánicas del apoyo metatarsal antes y después de la intervención con las de sujetos sanos de características antropométricas similares. Para la realización de este trabajo se ha utilizado el baropodómetro electrónico PDS 93 de alta resolución. Previamente a la cirugía la extremidad afecta presentó un patrón de apoyo plantar antiálgico, con disminución de la superficie de apoyo y carga total soportada y aumento del porcentaje de carga soportada por el antepié debido al flexo de rodilla existente en muchas ocasiones. Tras la intervención quirúrgica se produjo una redistribución de las cargas metatarsales y de forma progresiva la distribución de cargas en el grupo patológico tendió a igualarse a la del grupo control.
PALABRAS CLAVE: Podometría. Artoplastia total de rodilla. Metatarsianos.
ABSTRACT: An analysis was made of changes in plantar support points in 100 patients who underwent total knee arthroplasty. Average postoperative follow-up was 2 years. The biomechanical characteristics of metatarsal support before and after arthroplasty were compared with those of healthy subjects of similar anthropometric characteristics. A high-resolution PDS 93 electronic baropodometer was used for the study. Before surgery, the limb infolved showed a pattern of antialgic plantar support, reduction of the support surface and total load-bearing, and an increased percentage of the load borne by the anterior foot as a consequence of the knee flexion that often exists. After surgery, metatarsal loads were redistributed. The load distribution in the arthroplasty group tended progressively to equal that of the control group.
KEY WORDS: Podometry. Total knee artroplasty. Metarsals.
El conocimiento de las solicitaciones biomecánicas actuantes sobre el miembro inferior, sobre el que se ha actuado a través de una ortesis o prótesis, permitirá comprobar en qué medida se han cubierto los objetivos perseguidos en esta actuación terapéutica, así como analizar y en su caso modificar el diseño realizado.15 El número de pacientes sometidos a atroplastia total de rodilla se ha ido incrementando, constituyendo en la acutalidad una de las intervenciones que más pueden mejorar la calidad de vida. No por ello se ha de olvidar que se trata de un procedimiento con grandes requerimientos técnicos, cuya cirugía de rescate presenta un alto porcentaje de complicaciones.9 Por este motivo en la actualidad gran parte de los especialistas reconocen que la simple evaluación clínica y radiológica como control de la evolución postquirúrgica de los pacientes portadores de prótesis de rodilla no puede reflejar de forma completa el grado de complejidad fisiológica que representa este tipo de cirugía.
Los avances tecnológicos han permitido el diseño de aparatos destinados al análisis de la marcha y del apoyo plantar, mejorando el estudio biomecánico de los efectos de la cirugía protésica de la cadera y de la rodilla. El objetivo de este trabajo es conocer cuáles son los cambios en el apoyo plantar que se producen en los pacientes subsidiarios de artroplastia total de rodilla tras la intervención quirúrgica, así como la evolución de estas modificaciones en el tiempo, con un seguimiento postoperatorio medio de 2 años. Además se pretende comparar las características biomecánicas del apoyo metatarsal antes y después de la intervención con las de sujetos sanos de características antropométricas similares.
Material y Método
Se ha utilizado el baropodómetro PDS-93, que se trata de un sistema basado en senores piezorresistivos que permite la adquisición, análisis y registro de presiones bajo la superficie plantar. Por su sencillez y coste puede ser empleada en las consultas diarias de Ortopedia.14 Todo el entorno de tratamiento de estos registros podológicos se ha programado en C++ y bajo el estándar gráfico Microsoft Windows 3.x (Fig. 1).
Figura 1. Ejemplo de registro bipodal obtenido utilizando el baropodómetro PDS 93 y correspondiente a un individuo perteneciente al grupo control.
Grupos estudiados
Control
Se han realizado 200 registros correspondientes a 100 individuos, 31 varones y 69 mujeres, con edades entre 49 y 65 años (media: 60,1 años). Ninguno de estos individuos presentaba patología del aparato locomotor ni dismetría, deformidades o desalineaciones en las extremidades inferiores.
La presión correspondiente a cada metatarsiano se ha recogido en kg/cm2 y en porcentaje relativo a la presión ejercida en el antepié. El registro se ha repetido en cada sujeto cinco veces hasta conseguir una huella uniforme en el baropodómetro electrónico, ya que la huella puede variar dependiendo de la carga ejercida por el sujeto o de las contracciones de los músculos plantares.5,15
ATR
La población accesible o subconjunto de la población diana disponible para el estudio estaba constituida por los pacientes subsidiarios de artroplastia total de rodilla controlados en consultas externas. Se realizaron registros pre y postoperatorios hasta completar el estudio a 100 individuos, 26 varones y 74 mujeres (74%), con edades entre 54 y 83 años (media: 69,1 años). Las intervenciones quirúrgicas fueron practicadas entre Junio de 1995 y Septiembre de 1996.
A la hora de indicar una artroplastia total de rodilla se han seguido unos criterios coincidentes con los disfundidos recientemente por la Sociedad Española de Cirugía y Traumatología.8 Así, eran pacientescon dolor o incapacidad funcional para su régimen de vida y en los que habían fracasado o no estaban indicados los tratamientos médicos o quirúrgicos alternativos. Se ha utilizado la clasificación radiológica de Ahlbäck para vaorar el grado de afectación articular. Salvo contadas excepciones, la artroplastia total de rodilla se indicó en estadios III y IV de dicha clasificación.
Las prótesis de rodilla implantadas mayoritariamente han sido los modelos Search® (Aesculap®) y MG II® (Zimmer®), ambas con conservación del ligamento cruzado posterior. También se ha utilizado el de Insall-Burnstein II®, estabilizada posterior (Zimmer®) en los casos que el cirujano no consideró indicada la conservación del ligamento cruzado posterior.
El estado clínico-funcional de los pacientes fue evaluado mediante el protocolo de la Sociedad de Rodilla, conocido como KSSS.6
Cada individuo perteneciente al grupo de artroplastias ha sido evaluado en cinco ocasiones: preoperatoriamente, postoperatoriamente a los 3, 6 y 12 meses, y por último un control postoperatorio realizado como media a los 24 meses desde la intervención, constituyéndose así cinco grupos de estudio. En el podoscopio se analizaron las huellas de cada pie en apoyo bipodal, tanto cada pie por separado como los dos pies juntos sobre la plataforma, por tanto se han realizado tres registros por sujeto en cada uno de los controles (1.500 registros en total). Como en el grupo control, cada registro se ha repetido cinco veces hasta conseguir una huella uniforme en el baropodómetro electrónico y la presión correspondiente a cada metatarsiano se ha recogido en kg/cm2 y en porcentaje relativo a la presión ejercida en el antepié.
Estudio estadístico
Tras el estudio de la normalidad de la distribución realizado usando el test de Kolmogorov-Smirnov se llegó a la conclusión de que la distribución de la población base de nuestro estudio no es normal, por tanto hemos utilizado test no paramétricos. Con los datos obtenidos tras el estudio clínico, radiológico y baropodométrico de los sujetos incluidos en los grupos control y patológico se ha creado una base de datos, procesando los resultados por medio del paquete estadístico SPSS. Se ha realizado un estudio estadístico tanto descriptivo como analítico.
Resultados
Grupo control
La carga media transmitida al pie ha sido de 33,01 kg, un 52,79% del peso del individuo (mínimo: 14 kg --23%-- y máximo: 59 kg --88%--). La carga estimada para el antepié ha sido del 45,6%, y el resto, un 54,4%, la carga del retropié. El número de dedos apoyados, con cifras valorables de presión, ha oscilado desde cero a cinco, con un promedio de 2,3. La carga puntual de la cabeza de los metatarsianos, tanto en kg/cm2 como en porcentaje relativo a la carga total ejercida en el antepié, muestra un predominio de la carga central, siendo el metatarsiano que mayor carga soporta el tercero (Tabla 1).
Tabla 1. Carga al nivel de la cabeza de los metatarsianos en el estudio del grupo control en kg/cm2 y en porcentaje relativo a la presión total ejercida en el antepié. | ||||
| Presión ejercida al nivel de cada cabeza metatarsal | Media | Desviación | Mínimo | Máximo |
| Carga en kg/cm2 | ||||
| -- M1 Primer metatarsiano | 0,69 | 0,29 | 0,3 | 2 |
| -- M2 Segundo metatarsiano | 0,77 | 0,20 | 0,4 | 2 |
| -- M3 Tercer metatarsiano | 0,87 | 0,31 | 0,6 | 3 |
| -- M4 Cuarto metatarsiano | 0,72 | 0,25 | 0,3 | 2 |
| -- M5 Quinto metatarsiano | 0,53 | 0,18 | 0,3 | 1 |
| Porcentaje de carga | ||||
| -- PM1 | 19,27 | 6,69 | 6,19 | 51,28 |
| -- PM2 | 21,50 | 3,21 | 12,80 | 35,03 |
| -- PM3 | 24,30 | 4,98 | 14,67 | 52,61 |
| -- PM4 | 20,11 | 3,96 | 7,69 | 39,19 |
| -- PM5 | 14,80 | 4,07 | 5,10 | 25,81 |
Grupo de artroplastia
Análisis descriptivo
Los diagnósticos anatomopatológicos fueron: a) gonartrosis (94%); b) artritis reumatoide u otros reumatismos inflamatorios crónicos (tres casos), y c) necrosis condíleas (tres casos). En 91 pacientes existía un genu varo previo y en siete genu valgo. En 13 pacientes se había realizado una osteotomía valguizante previa. En el 75% de la serie la afectación era bilateral. Según la clasificación de Ahlbäck la mayor parte correspondían al estadio III y IV, con 42 y 56 casos, respectivamente. Los modelos de prótesis de rodilla implantados mayoritariamente fueron el MG II® (68 casos) y el Search® (29 casos). Sólo se utilizó en tres ocasiones el modelo Insall-Burnstein II®.
Los pacientes mostraron tras la intervención una importante mejoría en los test KSSS de valoración clínica (media de 35,25 puntos preoperatoria a 82,5 puntos a los 2 años) y funcional (de 41,3 puntos a 69,3 puntos de media).
Respecto a otras variables analizadas, la huella plantar fue normal en 150 pies (75%), plana en 42 pies (21%) y cava en ocho pies (4%). El ángulo medio de Costa-Bertani fue 126,35° (mínimo: 114 y máximo: 146°). La fórmula metatarsal fue índex minus en 108 casos (54%), índex plus en 28 (14%) y índex plus minus en 64 (32%). El tipo de pie fue egipcio en 106 casos (53%), griego en 42 (21%) y cuadrado en 52 (26%). En la superficie de apoyo puede apreciarse cómo aumenta en el pie de la extremidad intervenida de 57,7 cm2 en el registro preoperatorio a 61,6 cm2 a los 2 años de la intervención. En el lado no operado el área de apoyo disminuye progresivamente de 61,2 cm2 en el registro inicial a 58,5 cm2 en el último registro (Fig. 2). De la misma forma se comporta la carga transmitida al pie (Fig. 3), aumentando en el pie de la extremidad intervenida, de 32,9 kg en el registro preoperatorio a 37,6 kg en el registro efectuado a los 2 años de la intervención, y disminuyendo en el pie del lado no operado, de 39,2 kg en el registro inicial a 33,9 kg en el examen baropodográfico final. En la carga puntual de la cabeza de los metatarsianos correspondiente al pie de la extremidad intervenida puede observarse preoperatoriamente un predominio externo de la carga de los metatarsianos y una «normalización» progresiva del apoyo en los sucesivos controles postoperatorios, asemejándose el patrón de apoyo metatarsal al de los sujetos sanos tras la intervención quirúrgica. En la extremidad no intervenida la distribución de la presión metatarsal no experimenta grandes variaciones a lo largo de los sucesivos registros.
Figura 2. Evolución de la superficie de apoyo en el pie de la extremidad intervenida (MIP) y de la no intervenida (MIN).
Figura 3. Evolución del porcentaje de carga en el pie de la extremidad no intervenida (MIN) y en el pie de la extremidad intervenida (MIP) en los diferentes registros.
Análisis comparativo
Al comparar los porcentajes de carga en cada metatarsiano en el miembro operado entre el grupo control y el intervenido se vio que previamente a la cirugía existen diferencias estadísticamente significativas en los cinco con respecto a los valores registrados en el grupo control (test de Mann-Whitney). Tras la cirugía se produce una redistribución de las cargas metatarsales con aumento de la presión soportada por los metatarsianos primero, segundo y tercero y disminución de la carga soportada por los metatarsianos cuarto y quinto. Progresivamente, a lo largo del postoperatorio la distribución de cargas en el grupo patológico tiende a igualarse a la del grupo control, de forma que a los 2 años sólo se mantienen diferencias significativas para el primero y cuarto metatarsianos (test de Mann-Whitney) (Tabla 2).
Tabla 2. Comparación de medias del porcentaje de carga metatarsal, entre el grupo control y los registros previos y postoperatorios a los 3 y 6 meses y 1 y 2 años, en el miembro inferior operado del grupo estudio. | |||||||
| Registro | M1 | M2 | M3 | M4 | M5 | ||
| Control | 19,27 ± 6,69 | 21,50 ± 3,21 | 24,30 ± 4,98 | 20,11 ± 3,96 | 14,80 ± 4,07 | ||
| -- p | 0,0491* | 0,0000*** | 0,0000*** | 0,0310* | 0,0000*** | ||
| -- Preoperatorio | 19,02 ± 10,2 | 19,07 ± 5,69 | 19,74 ± 5,45 | 22,48 ± 8,17 | 19,70 ± 7,73 | ||
| -- p | 0,0000*** | 0,3142 | 0,0000*** | 0,0000*** | 0,0097** | ||
| -- Postoperatorio (3 meses) | 24,27 ± 7,63 | 21,03 ± 4,28 | 21,00 ± 5,05 | 17,40 ± 4,34 | 16,30 ± 5,22 | ||
| -- p | 0,0006*** | 0,5239 | 0,0078** | 0,0000*** | 0,2763 | ||
| -- Postoperatorio (6 meses) | 22,17 ± 7,80 | 21,72 ± 4,50 | 23,06 ± 3,84 | 17,41 ± 4,00 | 15,65 ± 5,46 | ||
| -- p | 0,0011** | 0,5335 | 0,5199 | 0,0000*** | 0,3157 | ||
| -- Postoperatorio (1 año) | 21,67 ± 7,11 | 21,48 ± 4,03 | 23,96 ± 4,52 | 17,65 ± 3,55 | 15,24 ± 4,44 | ||
| -- p | 0,0274* | 0,3581 | 0,1058 | 0,0000*** | 0,7179 | ||
| -- Postoperatorio (2 años) | 21,10 ± 6,66 | 21,59 ± 3,45 | 24,67 ± 3,22 | 18,06 ± 3,13 | 14,57 ± 4,05 | ||
| * p < 0,05. ** p < 0,01. *** p < 0,001. | |||||||
Al comparar el porcentaje de carga, carga en antepié y superficie de apoyo, dentro del grupo intervenido, entre los valores pre y postoperatorios se vio que existían diferencias significativas para todos ellos. En cuanto al porcentaje de carga aumentó progresivamente la carga que soporta el antepié disminuyó y aumentó progresivamente la superficie de apoyo (test de Wilcoxon) (Tabla 3). En la Tabla 4 pueden verse los valores y la significación para el pie de la extremidad no interventiva. Se encontraron diferencias en el porcentaje de carga, que disminuye porcentualmente con relación al pie del lado operado. No existen diferencias significativas en cuanto al porcentaje de carga del antepié. La superficie de apoyo disminuye progresivamente, alcanzando la significación estadística en los dos últimos registros (test de Wilcoxon).
| Tabla 3. Comparación de los valores medios del porcentaje de carga transmitido al pie, antepié y superficie de apoyo entre los registros preoperatorios y postoperatorios en el miembro inferior operado. | ||||||
| Registro | Porcentaje de carga transmitido al pie | Carga sobre el antepié | Superficie de apoyo | |||
| Media ± DE | (p) | Media ± DE | (p) | Media ± DE | (p) | |
| Previo | 46,36 ± 7,94 | 54,41 ± 11,98 | 57,69 ± 9,21 | |||
| Tres meses | 48,02 ± 7,91 | 0,04*** | 46,59 ± 11,41 | 0,00*** | 56,41 ± 9,61 | 0,13*** |
| Seis meses | 49,65 ± 7,91 | 0,00*** | 47,58 ± 10,71 | 0,00*** | 59,69 ± 8,51 | 0,01*** |
| Un año | 51,59 ± 7,11 | 0,00*** | 44,06 ± 8,811 | 0,00*** | 61,44 ± 7,81 | 0,00*** |
| Dos años | 52,98 ± 8,31 | 0,00*** | 45,02 ± 7,611 | 0,00*** | 61,63 ± 8,11 | 0,00*** |
Tabla 4. Comparación de los valores medios del porcentaje de carga transmitido al pie, antepié y superficie de apoyo entre los registros preoperatorios y postoperatorios en el miembro inferior no operado. | ||||||
| Registro | Porcentaje de carga transmitido al pie | Carga sobre el antepié | Superficie de apoyo | |||
| Media ± DE | (p) | Media ± DE | (p) | Media ± DE | (p) | |
| Previo | 53,64 ± 7,94 | 48,14 ± 9,73 | 61,23 ± 10,07 | |||
| Tres meses | 51,98 ± 7,9* | 0,04*** | 47,23 ± 10,7 | 0,27 | 60,44 ± 11,6* | 0,30** |
| Seis meses | 50,35 ± 7,9* | 0,00*** | 47,78 ± 10,6 | 0,88 | 59,95 ± 12,1* | 0,27** |
| Un año | 48,41 ± 7,1* | 0,00*** | 48,22 ± 9,7* | 0,70 | 58,59 ± 10,1* | 0,00** |
| Dos años | 47,02 ± 8,3* | 0,00*** | 48,12 ± 8,1* | 0,18 | 58,53 ± 10,3* | 0,00** |
Discusión
El proceso de recuperación de los pacientes tras una artroplastia de rodilla es largo. La mayoría de los autores1,3,4,7,12,13 coinciden en que los 6 primeros meses se produce la mejoría más importante en los parámetros de capacidad funcional, pero hasta transcurridos 1 ó 2 años desde la intervención pueden esperarse cambios. Asimismo, la mayoría de estos estudios concluyen que a pesar de una mejoría evidente en estos parámetros tras la cirugía no se llega a conseguir una función completamente normal.2,12
Se ha demostrado que todos los parámetros de la marcha (velocidad, longitud de la zancada, cadencia, etc.) mejoran tras la artroplastia de rodilla y lo hacen de un modo progresivo a lo largo del postoperatorio.3,7,11 Sin embargo, no hemos hallado trabajos sobre cambios en parámetros estáticos del apoyo metatarsal y su relación con la corrección del eje y la recuperación clinicofuncional de la extremidad que supone esta operación. En este sentido esta serie demuestra, en primer lugar, que efectivamente existen diferencias en cuanto al apoyo metatarsal entre estos pacientes y la población normal y, en segundo lugar, que tras la intervención quirúgica se producen importantes cambios en el apoyo metatarsal correspondiente a la extremidad intervenida, haciéndose éste de un modo progresivo más «fisiológico» sin llegar a ser completamente igual al de la población normal, de modo similar a lo que ocurre con los parámetros dinámicos de la marcha estudiados por otros autores.
Tras la cirugía se produce una redistribución de las cargas en el antepié. La presión que soportan los tres primeros metatarsianos aumenta significativamente, mientras que la presión que soportan el cuarto y quinto metatarsianos disminuyen respecto a los valores preoperatorios. Es lógico que el pie se vea influido por las alteraciones biomecánicas de la rodilla, ya que las articulaciones de la extremidad inferior forman una cadena cinemática.10 En la mayoría de los casos de nuestro estudio el genu varo preoperatorio se relaciona con un hiperapoyo de la paleta externa y un hipoapoyo de las paletas central e interna del antepié (es decir, el pie realiza un apoyo plantar en varo). En cambio, el eje en valgo fisiológico conseguido en el postoperatorio se corresponde con un patrón de apoyo metatarsal al año y a los 2 años similar al del grupo control, con pequeñas variaciones. En los primeros registros, especialmente a los 3 meses, las variaciones son mayores debido a la existencia de otros factores (balance muscular, partes blandas, etc.) que reflejan el proceso de adaptación del paciente al implante.
Con respecto a la carga soportada por cada extremidad, cabe señalar que en los sujetos con una rodilla artrósica los análisis de la marcha y estático sugieren que las fuerzas pico en las actividades cotidianas, no sólo son más bajas en la rodilla, sino que también hay evidencias de que es posible una verdadera descarga de la articulación, de ahí que inicialmente los pacientes presenten un patrón de apoyo plantar antiálgico y la extremidad afecta soporte sensiblemente menos carga que la contralateral (46% frente al 54% del total del peso corporal).
En el primer registro postoperatorio no hay grandes variaciones respecto a la situación preoperatoria, ya que muchos pacientes todavía tienen molestias y no pueden realizar una carga total de la extremidad intervenida. Sin embargo, progresivamente a lo largo de los sucesivos registros se puede observar un aumento significativo de la carga soportada por la pierna operada. Esto coincide con un descenso paralelo en la carga soportada por la otra extremidad, que estaba sobrecargada preoperatoriamente. Así, en el registro efectuado como media a los 2 años de la intervención la carga soportada por la extremidad intervenida resulta del 53% frente al 47% que soporta la extremidad contralateral. Nuestros hallazgos concuerdan con los de otros autores, así Gore y cols.7 encuentran en los casos de afectación unilateral que la extremidad afecta soporta preoperatoriamente el 38% del peso corporal y aumenta progresivamente hasta llegar al 49% a los 2 años de seguimiento postoperatorio.
Respecto a la distribución de la carga entre antepié y retropié, en el grupo intervenido existe preoperatoriamente un mayor porcentaje de carga en el antepié de la extremidad afecta (54%), que se corresponde con un flexo de rodilla. En la evolución postoperatoria se puede apreciar una significativa reducción de la carga en el antepié y un aumento de la carga en el talón, llegándose a igualar los valores a los de la población normal. En la otra extremidad no hay cambios significativos en los sucesivos registros en cuanto al porcentaje de carga del ante y retropié. En cuanto a la comparación entre el grupo control y la extremidad no intervenida, como ya se ha comentado, la frecuente afectación bilateral en mayor o menor grado puede explicar que exista una mayor carga en el antepié. En cuanto a la superficie de apoyo se pudo comprobar cómo va aumentando de forma progresiva el área de apoyo en el pie del lado afecto y disminuyendo paralelamente en la otra extremidad.
Para concluir nos gustaría remarcar que la cirugía protésica de rodilla produce cambios adaptativos sobre la biomecánica del apoyo plantar durante un período de tiempo largo, detectándose diferencias significativas en la mayoría de las variables analizadas hasta transcurrido al menos 1 año desde la intervención. En general se registra una mejoría progresiva en la biomecánica plantar en relación con la consecución de los objetivos de la cirugía protésica9 (la restauración del eje mecánico de la extremidad, la fijación segura de los componentes de la prótesis y la tensión adecuada de las partes blandas).
Conclusiones
1.a Los pacientes del grupo intervenido presentan un patrón de cargas metatarsales distinto al de las del grupo control. Estas diferencias desaparecen con la cirugía.
2.a También se ven diferencias entre la pierna intervenida y la contralateral, que desaparecen con el seguimiento postquirúrgico.
3.a Preoperatoriamente la extremidad afecta presenta un aumento del porcentaje de carga soportada por el antepié debido al flexo de rodilla existente en muchas ocasiones. Postoperatoriamente esta situación se corrige hasta llegar a alcanzarse una distribución muy similar a la del grupo control.
Bibliografía
1.Andersson, GB; Andriacchi, TP, y Galante, JO: Correlations between changes in gait and in clinical status after knee arthoplasty. Acta Orthop Scand, 52: 569-573, 1981.
2.Andriacchi, TP: Biomechanics and gait analysis in total knee replacement. Orthop Rev, 17: 470-473, 1988.
3.Berman, AT; Zarro, VJ; Bosacco, SJ, y Israelite, C: Quantitative gait analysis after unilateral or bilateral total knee replacement. J Bone Joint Surg, 69A: 1340-1345, 1987.
4.Bilotta, TW; Davoli, O; Mariani, E; Fusaro, Y; Benedetti, MG; Catani, F, y Basttistini, A: Gait analyses in the reeducation of knee prosthesis. Ann Readapt Med Phys, 38: 453-456, 1995.
5.Domingo, J; Herrera, A; Martínez, A; Olavarría, I, y Pérez García, JM: Contribución y límites de la baropodometría electrónica. Rev Ortop Traumatol, 42: 189-192, 1998.
6.Ewald, FC: The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system. Clin Orthop, 248: 86-92, 1988.
7.Gore, DR; Murray, MP; Sepic, SB, y Gardner, GM: Correlations between objective measures of function and a clinical knee rating scale following total knee replacement. Orthopedics, 9: 1363-1367, 1986.
8.Herrera, A; Munuera, L; Pardo, JA; Paz, J; Salido, A; Truan, JR; Villaverde, JA, y Suárez, L: Guía de actuación clínica en prótesis total de rodilla. Madrid. Insalud, 1997.
9.Josa Bullich, S, y Palacios y Carvajal, J: Cirugía de la rodilla. Barcelona. JIMS, 1995.
10.Llanos Alcázar, LF, y Acebes Cachafeiro, JC: El pie. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Barcelona. Ed. Masson, 1997.
11.Mattsson, E; Brostrom, LA, y Linnarsson, D: Changes in walking ability after knee replacement. Int Orthop, 14: 277-280, 1990.
12.Murray, MP; Gore, DR; Laney, WH; Gardner, GM, y Mollinger, LA: Kinesiologic measurements of functional performance before and after double compartment Marmor knee arthroplasty. Clin Orthop, 173: 191-199, 1983.
13.Olsson, E: Gait analysis in hip and knee surgery. Scand J Rehabil Med Suppl, 15: 1-55, 1986.
14.Pérez García, JM.a; Tabuenca, A; López, JE; Orrite, C; Martínez, J, y Herrera, A: Estudio del apoyo metatarsal en bipedestación mediante podoscopio electrónico de alta resolución. Biomecánica, IV, 6: 19-24, 1996.
15.Viladot, R; Cohi, O, y Clavell, S: Ortesis y prótesis del aparato locomotor. Barcelona. Ed. Masson, 1987.
