Prótesis total de rodilla tras osteotomía tibial por genu varo artrósico
Total knee prosthesis after tibial osteotomy for arthritic genu varus
LIZAUR UTRILLA, A.; CEBRIÁN GÓMEZ, R., y SEBASTIÁ FORCADA, E.
Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital General de Elda. Alicante.
Correspondencia:
Dr. A. LIZAUR UTRILLA.
Servicio de Cirugía Ortopédica.
Hospital General de Elda.
Ctra. Elda-Sax, s/n.
03600 Elda (Alicante).
Recibido: Noviembre de 1998.
Aceptado: Marzo de 1999.
RESUMEN: Se comparan los resultados tras prótesis total de rodilla por genu varo artrósico entre 21 casos con osteotomía tibial proximal previa y un grupo control de 42 prótesis sobre rodillas sin intervenciones previas. Ambos grupos fueron ajustados de acuerdo a la edad, sexo, diagnóstico, tipo y grado de desviación, tipo de prótesis y tiempo de seguimiento postoperatorio (mínimo: 2 años). El estudio fue prospectivo partiendo de dos grupos homogéneos preoperatoriamente. En la técnica quirúrgica no se observan diferencias en su duración, pérdidas sanguíneas ni en los resultados funcionales postoperatorios. No hubo diferencias en la orientación del componente tibial ni en la alineación global de la rodila, pero en el grupo con osteotomía previa un 33% de rodillas resultaron con un ángulo femorotibial menor de 5° de valgo y un 7% en el grupo control, lo que fue debido exclusivamente a la orientación del componente femoral. Las complicaciones generales e infecciosas fueron similares: en el grupo de estudio hubo tres casos de necrosis cutánea, uno de los cuales requirió reintervención para injerto, mientras que en el grupo control hubo tres casos de revisión, uno por aflojamiento aséptico tibial, otro por infección profunda y un tercero por rigidez. Con los datos disponibles se propone que la osteotomía proximal de tibia por genu varo artrósico no afecta al resultado de una posterior prótesis total de rodilla ni dificulta la implantación de la misma.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Genu varo. Prótesis de rodilla.
ABSTRACT: The results of total knee arthroplasty for arthritic genu varus were compared in 21 patients who had undergone proximal osteotomy before arthroplasty and a control group of 42 knee arthropasties in patients who had not undergone previous interventions. Groups were matched preoperatively for age, sex, diagnosis, and type and degree of deviation, and after surgery for type or prosthesis and postoperative follow-up time (minimun of 2 years). No differences were observed in the surgical technique, orientation of the tibial componente, or overall knee alignment. However, 33% of the patients with previous osteotomy had a femorotibial knee angle of less than 5° valgus, compared with 7% of the patients in the control group. This difference was due solely to the orientation of the femoral component. The frequency of general and infectious complications was similar: the study group included 3 patients with skin necrosis, one requiring reintervention and a graft. The control group contained 3 patients who underwent review surgery, one for aseptic tibial loosening, one for deep infection, and a third for stiffness. The available data suggest that proximal osteotomy of the tibia for arthritic genu varus did not preclude or impair the result of an eventual total knee arthroplasty.
KEY WORDS: Knee. Genu varus. Knee arthroplasty.
La osteotomía proximal de tibia continúa vigente como opción terapéutica en la gonartrosis, sobre todo en la afectación unicompartimental en pacientes jóvenes; pero en estos casos la mayor demanda de actividad puede hacer que fracase su objetivo, siendo necesario por el progreso del dolor y la deformidad la sustitución protésica4. Así, tras la osteotomía proximal de tibia pueden obtenerse malos resultados en el 15% de los casos a los 5 años y en el 20% a los 10 años.4,9 Los resultados descritos hasta el momento en las artroplastias tras osteotomía, tanto funcionales como mecánicas como en cuanto a su dificultad técnica, son contradictorios, aunque debe tenerse en cuenta que son escasos los trabajos al respecto y no plenamente comparables por las distintas metodologías empleadas. Todos los estudios encontrados presentan series pequeñas con seguimiento mínimo de 2 años, unos no comparativos retrospectivo10 o prospectivos11 y otros comparativos retrospectivos.1,5 El único estudio comparativo prospectivo encontrado7 incluye diversas patologías, tipos de desviación de rodilla y diferentes prótesis (cementadas y no cementadas), por lo que sus conclusiones deben ser utilizadas con prudencia.
El objetivo es comparar los resultados de la prótesis total de rodilla tras osteotomía proximal de tibia con los de rodillas sin intervenciones previas para el mismo diagnóstico y desviación, homogeneizando lo más posible ambos grupos.
Material y Método
Se incluyeron para el estudio todos los casos de prótesis total de rodilla implantadas entre Enero de 1992 y Mayo de 1996 en los que previamente se había realizado una osteotomía proximal de tibia por artrosis unicompartimental y desviación en varo, con un seguimiento postoperatorio mínimo de 2 años.
Grupo de estudio
Constituido por 21 pacientes cuyas características se resumen en la Tabla 1. Previamente a la osteotomía presentaban artrosis del compartimento interno con una deformidad media en varo de 5,2° ± 2° (mínimo: 0 y máximo: 9). En todos los casos se había realizado incisión cutánea externa, osteotomía valguizante tibial subtuberositaria con cuña de sustracción de Conventry y fijación con grapas. La indicación de prótesis total de rodilla fue por progresión de la artrosis y la deformidad con dolor, con un intervalo medio entre ambas intervenciones de 7,3 años (mínimo: 4 y máximo: 8 años), presentando previamente a la prótesis un varo medio de 4,7° ± 1,5° (mínimo: 0 y máximo: 8). Se realizó incisión longitudinal medial, extracción de las grapas e implantación de prótesis de deslizamiento no cementada con fijación atornillada del componente tibial, utilizando indistintamente dos modelos del mismo fabricante (Orthomet Plus y Axiom; Wright Inc, Tennessee, EE. UU.). No hubo pérdidas de seguimiento. El seguimiento postoperatorio tras la implantación de la prótesis de rodilla fue de 40 ± 11 meses (mínimo: 24 y máximo: 70 meses).
Tabla 1. Datos previos a la prótesis de rodilla en ambos grupos. | |||
| Grupo estudio* | Grupo control* | p | |
| Edad (años) | 65,7 ± 6,5 | 66,2 ± 6,6 | 0,80 |
| Sexo (mujer/varón) | 17/4 | 34/8 | 1,00 |
| Lado (derecho/izquierdo) | 5/16 | 19/23 | 0,00 |
| Peso relativo (%) | 120,7 ± 14,0 | 127,3 ± 21,5 | 0,50 |
| Varo femorotibial (°) | 4,7 ± 1,7 | 5,5 ± 1,8 | 0,20 |
| Flexión (°) | 93 ± 8 | 90 ± 17 | 0,91 |
| Déficit extensión (°) | 4 ± 5 | 7 ± 8 | 0,28 |
| Estado rodilla (puntos) | 22,8 ± 11,9 | 17,6 ± 11,9 | 0,15 |
| Función marcha (puntos) | 39,6 ± 17,7 | 34,5 ± 21,3 | 0,42 |
| *.Valor medio ± desviación estándar. | |||
Grupo control
Constituido por las prótesis totales de rodillas implantadas en el mismo período de tiempo que el grupo de estudio. Se seleccionaron un número de rodillas sin intervenciones previas doble a las de estudio y se homogeneizó la muestra con arreglo al sexo, edad, diagnóstico previo (artrosis), deformidad previa a la prótesis (genu varo) y grados de la misma, tipo de prótesis implantada y seguimiento postoperatorio mínimo de 2 años. Las 42 rodillas de la muestra control se resumen en la Tabla 1. El seguimiento postoperatorio fue de 37 ± 12 meses (mínimo: 26 y máximo: 61 meses).
Seguimiento
En ambos grupos los pacientes habían sido prospectivamente estudiados pre y postoperatoriamente tras la prótesis a los 3, 6 y 12 meses y anualmente. Para este estudio se utilizaron los datos de la última revisión clínica y radiológica. Se utilizaron los criterios de la Sociedad de Rodilla Americana tanto para la evaluación funcional3 (función de la rodilla y estado de la marcha) como para la evaluación radiológica2 (posición de los componentes y complicaciones) en radiografía anteroposterior en bipedestación, lateral y axial de rótula a 45°. Se consideró aflojamiento de un componente si había radiolucencia mayor de 2 mm, progresión o franca reabsorción ósea o movilización. En ninguno de los grupos hubo protocolización para la implantación de componente rotuliano, dejándose a la preferencia del cirujano, por lo que se prefirió no analizar el dolor patelar. El peso relativo se obtuvo mediante el porcentaje respecto al peso ideal en tablas de peso y talla. Como una aproximación a la necesidad de transfusión sanguínea se utilizó la diferencia en la concentración de hemoglobina preoperatoria y en las 24 horas postoperatorias.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los datos se compararon las variables continuas mediante las pruebas «t» de Student y, dado el tamaño de las muestras, la no paramétrica «U» de Mann-Whitney; para las cualitativas, las pruebas Chi cuadrado y F exacta de Fisher. Se consideraron significativos valores de p ¾ 0,05.
Resultados
Ambos grupos no diferían respecto al tiempo de seguimiento ni a datos epidemiológicos, excepto en el lado afecto (Tabla 1), no se observaron diferencias en las pérdidas sanguíneas en el postoperatorio inmediato ni en el tiempo de intervención. En ninguno de los dos grupos se realizaron injertos óseos ni cirugía asociada sobre los ligamentos laterales de la rodilla. No se detectaron diferencias en el inicio de la movilización, carga ni estancia hospitalaria.
En la última evaluación clínica postoperatoria rea-lizada (Tabla 2) se observaron diferencias significativas respecto a la puntuación de la estabilidad mediolateral, que era peor en el grupo de estudio (osteotomía previa), no así respecto a la movilidad, función de la rodilla ni estado de la marcha. En el grupo de estudio hubo 19 rodillas (90%) con resultado funcional de rodilla excelente o bueno (más de 80 puntos) y en el grupo control 38 casos (90%), incluyendo como malos los casos con revisión quirúrgica por cualquier causa.
Tabla 2. Resultados clínicos finales. | |||
| Grupo estudio* | Grupo control* | p | |
| Flexión (°) | 98 ± 10 | 95 ± 27 | 0,99 |
| Déficit extensión (°) | 0 ± 0 | 1 ± 3 | 0,21 |
| Estabilidad lateral (puntos) | 11,3 ± 5,4 | 14,3 ± 2,1 | 0,01 |
| Estabilidad AP (puntos) | 8,6 ± 3,5 | 9,6 ± 1,8 | 0,21 |
| Estado rodilla (puntos) | 87 ± 7,5 | 86 ± 17,4 | 0,27 |
| Función marcha (puntos) | 93,8 ± 7,6 | 88,6 ± 16,6 | 0,35 |
| *.Valor medio ± desviación estándar. | |||
Radiológicamente se observaron diferencias (Tabla 2) en la posición del componente femoral en proyección anteroposterior, con un valor medio de 4,7° de valgo en el grupo de estudio y 5,6° de valgo en el grupo control, no así en la proyección sagital del mismo ni en la posición del componente tibial o en la diferencia de altura de la línea articualr entre el pre y el postoperatorio. No se apreciaron diferencias en los valores medios del ángulo femorotibial final entre ambos grupos (Tabla 2), pero se observó que en el grupo de estudio hubo siete casos con un ángulo menor de 5° de valgo, mientras en el grupo control lo presentaron sólo tres casos, diferencia que sí era significativa (p = 0,003). Se analizó la orientación anteroposterior aislada de cada componente en estos casos con ángulo femorotibial menor de 5° de valgo, encontrando que en ambos subgrupos el componente tibial presentaba un valor medio de 3° de varo, mientras el componente femoral estaba orientado 4° de valgo en los casos de osteotomía previa y 7° de valgo en los controles (p = 0,008).
Tabla 3. Valoración radiológica final. | |||
| Grupo estudio* | Grupo control* | p | |
| Valgo femorotibial (°) | 5 ± 3 | 6 ± 2 | 0,13 |
| Componente femoral AP (°) | 95 ± 1 | 96 ± 2 | 0,04 |
| Componente femoral lateral (°) | 0 ± 4 | 1 ± 4 | 0,20 |
| Componente tibial AP (°) | 88 ± 23 | 88 ± 2 | 0,93 |
| Componente tibial lateral (°) | 88 ± 4 | 87 ± 4 | 0,88 |
| Variación línea articular (mm) | 2,4 ± 6,2 | 2,2 ± 3,9 | 0,76 |
| *.Valor medio ± desviación estándar. | |||
Respecto a las complicaciones generales, en el grupo de estudio se presentaron tres casos de necrosis cutánea, una de las cuales precisó reintervención con injerto pediculado del músculo gemelo y un caso de flebitis en el grupo control. En cuanto a complicaciones mecánicas no las hubo en el grupo de estudio, mientras en el grupo control hubo un caso de aflojamiento tibial que exigió su recambio. En el grupo control hubo otros dos casos con reintervención, uno debido a infección profunda en la que se extrajo la prótesis y se realizó artrodesis de rodilla y otro con rigidez al que se practicó liberación mediante técnica de Judet.
Discusión
Los resultados de la prótesis total de rodilla tras una osteotomía tibial son controvertidos en los escasos trabajos encontrados en la literatura. En los estudios comparativos unos refieren resultados similares a los de las prótesis primarias1,6 mientras otros encuentran peores resultados.5,6 Se ha sugerido que la osteotomía previa podría ser un factor perjudicial para la prótesis de rodilla por condicionamientos técnicos al alterar la anatomía ósea y dificultar la implantación de los componentes protésicos, por una mayor duración de la intervención por la necesidad de extraer las osteosíntesis previas y mayor riesgo de infección y necrosis cutánea por las intervenciones sucesivas.
En nuestra serie no hemos encontrado un tiempo quirúrgico significativamente mayor ni más dificultad en la disección quirúrgica que en los controles, aunque otros autores refieren que precisaron un 20% más de tiempo quirúrgico por la extracción de la síntesis de la osteotomía5 y mayor dificultad en la exposición de la tibia proximal.11 Observamos tres casos de necrosis cutánea, por lo que nos sorprendió que en los trabajos revisados tan sólo uno10 refiriera problemas en la curación de la herida, a pesar de que el resto describen un mayor riesgo vascular por las incisiones previas, incluso transversales, y una extensa y dificultosa exposición de la tibia proximal y eversión de la rótula.11 La incidencia de complicaciones generales, como trombosis venosa, e infección fue similar en ambos grupos, al igual que en otros estudios comparativos.5
Al igual que otros5,,8,10 no observamos diferencias en la dificultad de implantación del componente tibial referida a los resultados en la orientación del mismo. Amendola y cols.1 encuentran en los casos con osteotomía una mayor inclinación posterior de los platillos tibiales previa a la prótesis, pero con similar resultado a los controles en la orientación final del componente tibial. No encontramos diferencias significativas en la alineación global postoperatoria de la rodilla, pero en el grupo de estudio había un número significativamente mayor de rodillas en varo (considerando como tal un valgo menor de 5°). Dado que tras la prótesis el ángulo femorotibial resulta de la combinación de la orientación de ambos componentes, analizamos este aspecto encontrando que en los casos de varo de rodilla esta angulación era exclusivamente a expensas de la orientación del componente femoral. Como hipótesis podría deberse a que en las rodillas con osteotomía previa la usura del cóndilo femoral interno fuera mayor que en los casos controles, tendiendo a ser más parcos en la resección distal del fémur y por tanto dando menor angulación al componente femoral.
Mecánicamente no hubo aflojamientos en el grupo de estudio y uno tibial entre los controles que exigió su recambio. La mayoría de autores no encuentran diferencias en la incidencia de aflojamientos tibiales,1,5,8,10,11 lo cual podría deberse a que la consolidación de la osteotomía creara un área de resistencia aumentada en la tibia proximal, aunque la situación sería inversa en caso de complicación de ésta, como defectos en la consolidación8 o necrosis marginal del platillo tibial por osteotomía excesivamente proximal.5
La estabilidad y movilidad final fue similar en ambos grupos. En los estudios comparativos, unos refieren igual resultado,5 mientras otros1 encuentran peor movilidad en los casos de osteotomía previa. En nuestro estudio no se encuentran diferencias en los resultados funcionales globales de rodilla, con un 90% de resultados excelentes y buenos en los casos con osteotomía previa. Los datos de la literatura son controvertidos, y así Staeheli y cols.10 en un estudio retrospectivo refieren un 89% de resultados favorables en una serie de 35 rodillas con osteotomía previa seguidas un mínimo de 2 años, mientras que Windsor y cols.11 refieren un 80% en un estudio prospectivo de 45 casos seguidos un mínimo de 2 años. En estudios comparativos, aunque retrospectivos, Amendola y cols.1 encuentran en una serie de 42 casos seguidos un mínimo de 2 años un 88% de resultados favorables tras osteotomía y un 90% en los controles, mientras Katz y cols.5 en un estudio similar de 21 casos refiere un 81% y 100%, respectivamente. En el único estudio comparativo y prospectivo encontrado7 se refieren un 64% de resultado favorables en los casos con osteotomía previa frente a un 89% en los controles, y si bien la mayoría de los malos resultados eran debidos a la inclusión como tales de los casos de revisión o necesidad de reintervención, en el trabajo no se explican las causas de éstas. En nuestra serie se realizó una reintervención en el grupo con osteotomía previa (injerto sobre necrosis cutánea) y tres en el grupo control (recambio tibial por aflojamiento aséptico, artrodesis tras infección profunda y liberación abierta por rigidez). Mont y cols.7 refieren un 31% de revisiones en prótesis con osteotomía previa frente a un 9% en los controles, sin explicar las causas; Katz y cols.5 sobre 21 casos con osteotomía refieren dos revisiones, un recambio tibial por aflojamiento aséptico y un caso de subluxación de rótula que se resolvió con una liberación externa, y Windsor y cols.11 encuentran tres casos sobre 45, un aflojamiento tibial y dos infecciones profundas.
Con los datos disponibles en nuestro estudio pensamos que la osteotomía proximal de tibia por genu varo artrósico no ensombrece el pronóstico de una posterior prótesis total de rodilla ni dificulta la colocación de la misma, aunque consideramos que son precisos estudios comparativos más amplios y con mayor seguimiento para contrastar estos resultados.
Bibliografía
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