Menisco externo discoideo
Discoid lateral meniscus
MONLLAU GARCÍA, J. C.*, **; AGUILAR FERNÁNDEZ, LL.*; ESPIGA TUGAS, J.*; RIBAU DÍEZ, M. A.*; CUGAT BERTOMEU, R.*, **, y BALLESTER SOLEDA, J.*
*.Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. **.Servicio de Traumatología. Mutualidad de Futbolistas Españoles. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. J. C. MONLLAU GARCÍA.
Servicio COT.
Hospital del Mar.
Universitat Autònoma de Barcelona.
Passeig Marìtim, 25-29.
08003 Barcelona.
Recibido: Agosto de 1998.
Aceptado: Junio de 1999.
RESUMEN: Se realiza una revisión retrospectiva de 3.058 artroscopias de rodilla con el objetivo de anali-zar la prevalencia del menisco discoideo en nuestro medio y comprobar los resultados de su tratamiento artroscópico. Se encontraron un total de 37 meniscos discoideos, de los cuales 24 casos eran sintomáticos y 13 hallazgos casuales. La serie estaba compuesta por 21 hombres y 15 mujeres; un paciente presentó una lesión bilateral, con una media de edad de 32 años. De acuerdo con la clasificación de Watanabe, 19 meniscos discoideos correspondían al tipo incompleto y 18 al completo, no encontrándose ninguno del tipo ligamento de Wrisberg. La forma de presentación clínica más habitual fue dolor en el compartimento externo de la rodilla. Diecisiete de ellos estaban íntegros, aunque cuatro eran sintomáticos y 20 presentaban algún tipo de ruptura. La lesión meniscal más frecuente fue la ruptura compleja. En total se realizaron 13 meniscectomías parciales y 11 totales. Siguiendo la puntuación recomendada por Ikeuchi se obtuvieron un 87% de resultados funcionales excelentes o buenos.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Menisco discoideo. Meniscectomía. Artroscopia.
ABSTRACT: A retrospective review was made of 3,058 knee arthroscopies in order to analyze the local prevalence of discoid meniscus and the results of arthroscopic treatment. A total of 37 discoid menisci were found, 24 symptomatic and 13 casual findings. The series consisted of 21 men and 15 women. One 32-year-old male had bilateral lesions. In accordance with the Watanabe classification, 19 discoid menisci were incomplete and 18 were complete; none was a Wrisberg type ligament. The most frequent clinical presentation was pain in the outer knee compartment. Seventeen menisci were intact, although 4 were symptomatic. Twenty menisci had some type of rupture. The most frequent meniscal lesion was complex rupture. Altogether, 13 partial meniscectomies and 11 total meniscectomies were performed. In 87% of the cases, functional results were excellent or good according to the Ikeuchi scoring system.
KEY WORDS: Knee. Discoid meniscus. Meniscectomy. Arthroscopy.
El menisco discoideo (MD) es una malformación congénita de la rodilla poco común conocida desde el siglo pasado.4,5,8,9,11-13,16,22 Aunque habitualmente interesa la vertiente externa de la rodilla, también se ha visto en la interna12,15,19,21 y puede ser bilateral.12,13,22 El MD puede ocasionar dolor en el compartimento externo de la rodilla y en algún caso provocar un síndrome característico denominado «rodilla en resorte» (Snapping Knee) descrito por Kroiss9 en 1910. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el MD es asintomático, excepto si está roto, por lo que resulta difícil conocer su prevalencia real.13
El tratamiento clásico del MD sintomático ha sido la meniscectomía total;16 sin embargo, desde el advenimiento de la técnica artroscópica la meniscectomía parcial ha ganado adeptos, con la idea de que preservar masa meniscal contribuiría a limitar la degradación futura del cartílago hialino.13 El propósito de este trabajo fue comprobar la frecuencia del MD en nuestro medio y presentar la técnica y resultados de su tratamiento artroscópico.
Material y Método
A partir de la base de datos SurgiGraf Operative Reporting Sistem (Surgical Data Management Corporation, Richmond, Virginia, EE. UU.) se efectúa una revisión de las artroscopias de rodilla realizadas entre Enero de 1988 y Diciembre de 1993. El criterio de búsqueda, y por tanto de inclusión en el trabajo, fue el diagnóstico de MD, ya fuera éste la causa principal que motivó la artroscopia o bien un hallazgo casual.
De un total de 3.058 historiales correspondientes al período revisado, 37 (1,2%) incluyeron el diagnóstico de MD. La serie se componía de 21 varones y 15 mujeres; un paciente presentó afectación bilateral, con una edad media de 32 años (mínimo: nueve y máximo: 61 años). En 22 ocasiones estaba afecta la rodilla izquierda y en 15 la derecha. El síntoma clínico que motivó más a menudo la intervención quirúrgica fue dolor en el compartimento externo de la rodilla (Tabla 1) y ningún paciente presentó el clásico síndrome de «rodilla en resorte».
Tabla 1. Clínica preoperatoria más frecuente de los MD sintomáticos (n = 24). | |
| Sintomatología | N.° casos |
| Dolor | 23 |
| Atrofia muscular | 10 |
| Crujidos | 7 |
| Derrame | 3 |
| Bloqueo | 2 |
| MD: Meniscos discoideos. | |
Todos los pacientes pudieron ser revisados en un período medio de 5 años desde la intervención (mínimo: 37 y máximo: 96 meses).
Técnica quirúrgica
El procedimiento artroscópico se realiza normalmente sin isquemia previa. Se utilizan tres vías o puertas de acceso, dos para la instrumentación, habitualmente anterointerna y anteroexterna, y otra para mantener un flujo de entrada de líquido adecuado, normalmente la superointerna, aunque todas intercambiables a demanda y con la posibilidad de abrir puertas accesorias en función de las necesidades. La puerta anterointerna se sitúa en una posición más alta y medial de lo habitual para poder salvar la dificultad anatómica que representa la espina tibial anterior y así facilitar el acceso al cuerno anterior del menisco externo. Se realiza una revisión sistemática de la articulación por compartimentos, independientemente de la patología sospechada.
La meniscectomía se indica en los MD rotos y también en los íntegros sintomáticos. La resección empieza por el borde libre del menisco, abordando primero el cuerpo y el cuerno anterior desde la puerta anterointerna y a continuación el cuerno posterior desde la anteroexterna. Aunque la meniscectomía artroscópica puede ser difícil de realizar, especialmente en el cuerno anterior,3 la secuencia de tratamiento aquí propuesta ofrece una buena visión de la pieza operatoria durante todo el procedimiento, al tiempo que permite que los instrumentos de corte ataquen la superficie meniscal con la máxima perpendicularidad. El objetivo es conseguir un ribete meniscal estable, de forma parecida al normal (Figs. 1 y 2), con una anchura de entre 5 y 8 mm (meniscectomía parcial), o bien la meniscectomía total cuando lo anterior no es posible.13,22
Figura 1. Imagen artroscópica del compartimento externo de la rodilla izquierda, en la que se observa un menisco discoideo completo, según la clasificación de Watanabe y cols.20
Figura 2. Ribete meniscal, de aproximadamente 5 mm de ancho, correspondiente a un menisco discoideo externo al que se ha practicado una meniscectomía parcial.
Los datos referentes al procedimiento operatorio fueron procesados informáticamente en la base de datos SurgiGraf Operative Reporting System con objeto de facilitar la recuperación posterior de información. Para la comparación de los resultados obtenidos en las meniscectomías parciales y totales se utilizó la prueba exacta de Fisher.
Resultados
De acuerdo con la clasificación de Watanabe y cols.,20 18 MD correspondieron al tipo completo y 19 al incompleto, no encontrándose ninguno del llamado tipo ligamento de Wrisberg. Un caso presentó una morfología en anillo, con perforación central, en ausencia de cualquier otra anomalía congénita de la rodilla, y tras un detenido estudio bibliográfico fue considerado como una nueva variante de MD.11
Veinte MD presentaron algún tipo de ruptura (los tipos de ruptura y su localización anatómica se detallan en las Tablas 2 y 3), mientras que 17 estaban íntegros, aunque cuatro de ellos eran sintomáticos. En total se practicaron 13 meniscectomías parciales (nueve por ruptura y cuatro en meniscos íntegros sintomáticos) y 11 totales. En los MD sanos no sintomáticos no se realizó ningún gesto quirúrgico.
Tabla 2. Relación de los tipos de ruptura hallados en la presente serie (MD rotos n = 20). | |
| Tipo de ruptura | N.° casos |
| Compleja | 6 |
| Radial | 4 |
| Pediculada | 3 |
| Asa de cubo | 3 |
| Longitudinal | 3 |
| Clivaje | 1 |
| MD: Meniscos discoideos. | |
Tabla 3. Localización anatómica de las rupturas meniscales, que muestra una clara preferencia por los dos tercios posteriores al fibrocartílago. | |
| Localización | N.° casos |
| Un tercio posterior | 15 |
| Un tercio medio | 16 |
| Un tercio anterior | 3 |
Siguiendo el sistema de valoración de resultados de meniscectomías artroscópicas recomendado por Ikeuchi8 (Tabla 4), 13 casos fueron calificados de excelentes, ocho buenos y tres regulares. Al analizar según el tratamiento realizado, en el grupo de meniscectomías totales se observaron siete resultados excelentes, cuatro buenos y dos regulares, mientras que en el de las parciales se contabilizaron seis excelentes, cuatro buenos y uno regular, no detectándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos (p = 0,812).
Tabla 4. Escala de Ikeuchi,8 modificada por Vandermeer y Cunningham,18 para la valoración de los resultados del tratamiento artroscópico del menisco discoideo. | |
| Puntuación | Descripción |
| Excelente | Sin síntomas mecánicos, no dolor, movilidad completa. |
| Bueno | Sin síntomas mecánicos, dolor ocasional con el ejercicio, movilidad completa. |
| Regular | Síntomas mecánicos, dolor moderado con el ejercicio, movilidad completa. |
| Malo | Síntomas mecánicos, dolor moderado o se vero con el ejercicio e incluso en reposo, imitación de la movilidad. |
Por otra parte, los 13 MD no sintomáticos que se dejaron intactos, seguían asintomáticos en la última revisión. No se observaron complicaciones per ni postoperatorias.
Discusión
El origen del MD ha despertado cierta controversia en la literatura médica. Si bien, en un principio, se pensó que se originaba por falta de reabsorción de la porción central del menisco embrionario,16 estudios sobre la organogénesis de la rodilla realizados con posterioridad5,10 demostraron que en ningún período del desarrollo humano el menisco tiene forma de disco, tratándose, pues, de una verdadera anomalía o malformación congénita.
La prevalencia real del MD es desconocida y las cifras publicadas son diversas, pero en individuos de raza caucásica parece que no supera el 5%,6 mientras que en Asia se han observado tasas muy superiores, que en alguna serie alcanzan el 26%.20 En 1949, Cabot4 firmó la primera contribución al tema aparecida en nuestro país; se trataba de una serie de 10 MD recogidos en un período de tres años, que suponían el 8% de la experiencia personal del autor en cirugía meniscal. Más recientemente, Navés12 reunió 215 MDentre un total de 7.000 meniscectomías, por lo que cifró la prevalencia de la deformidad en el 3%. En el presente trabajo, sobre la base de artroscopias realizadas por diversas indicaciones, la frecuencia de la malformación ha resultado ser del 1,2%. Aunque no se puede afirmar que ésta sea la prevalencia real del MD en nuestro medio, es probable que la cifra se aproxime mucho dado que recientes estudios, basados también en hallazgos artroscópicos sobre muestras poblacionales grandes, han encontrado tasas muy semejantes, del 0,92 y el 1%,13 respectivamente.
Desde la publicación del Atlas de Watanabe y cols.20 se acepta la existencia de tres tipos de MD: a) completo; b) incompleto, y c) tipo ligamento de Wrisberg. Los dos primeros se diferencian por ocupar total o parcialmente la superficie del platillo tibial, mientras que el tercero, que tiene forma y tamaño normales, se caracteriza por ser hipermóvil debido a que su cuerno posterior carece de inserción capsular, es por esta razón que algunos autores lo han considerado como otro tipo de anomalía congénita del menisco externo.13,14 Aunque la existencia de la variante de Wrisberg es un hecho avalado por numerosas publicaciones,6,13,14,20,22 en la presente serie, al igual que en otras,1,3,7,8,18 no se ha encontrado ningún caso.
En el plano terapéutico la mayoría de autores coinciden en operar solamente los MD sintomáti-cos.1-3,6,7,13,14,18,22 La meniscectomía total ha dado buenos resultados a corto plazo, tanto en el pasado en las series que utilizaron artrotomía,4,12,16 como más recientemente en las que se realizó por vía artroscópica.3,6,8,18 Sin embargo, a medida que el seguimiento se prolonga las rodillas intervenidas tienden a mostrar cambios radiográficos de tipo degenerativo.22 La meniscectomía parcial artroscópica introducida por Ikeuchi8 en 1982 parece aportar un mejor resultado biomecánico,3,7,18 pero la técnica quirúrgica es más delicada y recientemente ha sido cuestionada por la elevada tasa de reintervenciones (6,5%) que generan las gonalgias residuales.17 Ninguna de las meniscectomías parciales de la presente serie ha comportado problemas mayores que aconsejaran reintervenir, probablemente, tal y como han sugerido Sugawara y cols.,17 el cuidado en la resección del menisco, dejando superficies correctamente perfiladas y con ancho inferior a los 8 mm, haya contribuido a este hecho. Sin embargo, dado que en la presente revisión no se han evidenciado diferencias significativas entre los resultados de las meniscectomías parciales y totales no se puede deducir cual de los dos tratamientos es mejor. Series más largas y con mayor tiempo de seguimiento podrían contribuir a esclarecer esta cuestión.
Los resultados del presente trabajo sugieren que la prevalencia del MD en nuestra población se sitúa alrededor del 1,2% y que el tratamiento artroscópico, ya sea mediante meniscectomía parcial o total, ofrece buenos resultados clínicos y funcionales a medio plazo con una baja tasa de complicaciones, siempre que se respete escrupulosamente la técnica quirúrgica.
Agradecimientos
Desearíamos expresar nuestro agradecimiento al doctor Joan Vila Domenech, bioestadístico de l''Institut Municipal d''Investigació Mèdica (IMIM), por su colaboración en el procesamiento estadístico de datos.
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