Hernia discal torácica. Experiencia de nueve casos
Thoracic disk herniation. Experience of 9 cases
ROCA BURNIOL, J.*; CÁCERES PALOU, E.**, UBIERNA GARCÉS, M. T.*, y DEL POZO MANRIQUE, P.**
*.Hospital Germans Trias i Pujol y **.Hospital Santa Cruz y San Pablo. Universidad Autónoma de Barcelona.
Correspondencia:
Dr. J. ROCA BURNIOL.
Instituto Dexeus.
Iradier, 3.
08017 Barcelona.
Recibido: Enero de 1999.
Aceptado: Abril de 1999.
RESUMEN: Se han estudiado retrospectivamente las historias clínicas de nueve pacientes con hernia discal torácica tratados durante un período de 11 años (1985-1996). En cinco de los casos la hernia se localizó por debajo de T10. Dos pacientes presentaron mielopatía grave, dos mielopatía moderada y cuatro leve. Un paciente con mielopatía grave rechazó la intervención quirúrgica; los otros ocho fueron intervenidos: en dos se practicó una costotransversectomía y en siete un abordaje anterior transtorácico. Un paciente con mielopatía grave se deterioró neurológicamente después de la costotransversectomía y no mejoró con un segundo abordaje anterior. Los otros pacientes obtuvieron resultados excelentes y buenos que se mantuvieron en la revisión efectuada a los 30 meses. No se registraron complicaciones per o postoperatorias.
PALABRAS CLAVE: Columna vertebral. Disco intervertebral. Hernia discal torácica. Cirugía.
ABSTRACT: A retrospective study was made of the clinical histories of 9 patients with thoracic disk herniation who were treated over an 11-year period (1985-1996). In 5 patients the protrusion was located below T10. Spinal cord involvement was severe in 2 patients, moderate in
2 patients, and mild in 4 patients. A patient with severe spinal cord involvement refused surgery. The other 8 patients underwent surgery: 2 via costotransversectomy and 7 with an anterior transthoracic approach. A patient with severe spinal cord involvement showed neurological deterioration after costotransversectomy and did not improve with a second operation using an anterior approach. The other patients achieved excellent and good results, which were maintained in the review at 30 months. No peroperative or postoperative complications were recorded.
KEY WORDS: Spinal column. Intervertebral disk. Thoracic disk herniation. Surgery.
Las hernias discales torácicas (HDT) son una entidad de difícil diagnóstico, en parte por su infrecuencia y en parte por la ausencia de signos clínicos característicos. La primera HDT con afectación neurológica fue descrita en 1838. Una HDT T12-L1 de localización central causó paraplejia y posterior fallecimiento en un paciente a principios del siglo XX.36 La primera cirugía descrita para el tratamiento de una HDT se realizó en 19225 y diez años después se reseñaron otros 10 casos quirúrgicos.
Debido a la dificultad en el diagnóstico clínico y las limitaciones de las técnicas de imagen, la incidencia de la HDT era desconocida. Estudios de necropsias, mielografía y TAC demuestran hasta un 10% de incidencia de HDT asintomáticas.8 La prevalencia anual de pacientes con hallazgos neurológicos objetivos secundarios a HDT es de 1 * 106.17 Las discectomías torácicas realizadas por HDT con clínica significativa suponen entre el 0,2 y el 2% de todas las discectomías.15 En los últimos años, sin embargo, el número de casos publicados ha ido en aumento debido a la facilidad de la RM en evidenciar las lesiones al inicio de su manifestación clínica. A pesar de ello el tratamiento sigue siendo controvertido y, en cualquier caso, siempre difícil. En este trabajo se presenta la experiencia obtenida por los autores en el diagnóstico y tratamiento de nueve pacientes afectos de hernia discal torácica.
Material y Método
Entre 1985 y 1996 se han tratado nueve pacientes afectos de hernia discal torácica. El estudio hace referencia a cuatro mujeres y cinco hombres, con un promedio de edad de 53 años (mínimo: 30 y máximo: 71 años) y un período de seguimiento mínimo de 30 meses. El cuadro clínico y los hallazgos neurológicos preoperatorios fueron poco específicos en los nueve pacientes. El síntoma inicial fue dorsalgia y dolor retroesternal profundo en seis casos, irradiación en cinturón en uno, déficit motor en seis y claudicación intermitente medular en siete. El cuadro clínico establecido en el momento del diagnóstico revelaba un síndrome sublesional consistente en problemas sensitivomotores en seis casos, problemas esfinterianos en cuatro y problemas en la sensibilidad profunda en otros cuatro (Tabla 1).
Tabla 1. Serie clínica de hernias discales torácicas | |||||||||||||
| Caso | Sexo | Edad | Nivel | Mielo- patía | Clínica | I. diagn. | CTT | AA | PL | T. seg. | Resultados | Complica- ciones | |
| 1 | M | 57 | T11- T12 | G | DT AE B DMI | 14 | + | + | + | 62 | Malo | Necros. medul. paraplej. | |
| 2 | M | 46 | T9- T10 | MO | DT AE B DMI | 14 | + | 46 | Bueno | ||||
| 3 | M | 52 | T11- T12 | L | DT B ME | 18 | + | 34 | Exce- lente | ||||
| 4 | M | 48 | T7- T8 | L | DT B ME | 15 | + | 53 | Bueno | ||||
| 5 | M | 51 | T7- T8 | MO | DT AE B DMI ME | 12 | + | 132 | Exce- lente | ||||
| 6 | F | 67 | T12- L1 | L | DMI | 12 | + | 42 | Bueno | ||||
| 7 | F | 30 | T11- T12 | -- | DT | 14 | + | 30 | Exce- lente | ||||
| 8 | F | 71 | T7- T8 T9- 10 | G | DMI B ME AE | 11 | Ningún trata- miento | 36 | Sin cambios | ||||
| 9 | F | 58 | T9- T10 | L | DMI B ME AE | 19 | + | 50 | Bueno | ||||
| M: Masculino. F: Femenino. Mielopatía: G: Grave. MO: Moderada. L: Leve. DT: Dolor torácico. AE: Alteración esfínteres. B: Babinsky. DMI: Dolor miembro inferior. ME: Marcha espástica. I. diagn.: Intervalo diagnóstico en meses. CTT: Costotransversectomía. AA: Abordaje anterior. PL: Abordaje posterolateral. T. seg.: Tiempo seguimiento en meses. | |||||||||||||
En todos los pacientes la TAC y la RM fueron diagnósticas tanto de la etiología como del nivel topográfico lesional y en un caso confirmaron la presunción diagnóstica de la mielografía (Fig. 1). El estado preoperatorio se valoró siguiendo el sistema sugerido por Maiman y cols.:35
Figura 1. Caso 5. A: Mielografía con «stop» total del contraste a nivel del espacio T7-T8. B: TAC que muestra barra osteofitaria discal en el platillo superior de T8.
-- Mielopatía leve. Una alteración mínima sensorial sin o con mínima afectación motora. Función intestinal y vesical intactas.
-- Mielopatía moderada. Nivel sensorial evidente en un paciente capaz de caminar con ayuda y con intacta o mínima afectación de la función intestinal o vesical.
-- Mielopatía grave. Nivel sensorial notable con capacidad para efectuar sólo ligeros movimientos en las extremidades y de moderada a intensa disfunción intestinal y vesical.
-- Mielopatía completa. Poca o nula sensibilidad infralesional, ausencia de función motora y anormalidad del funcionalismo intestinal o vesical.
Para valorar los resultados de la operación se tuvo en cuenta el alivio del dolor, la mejoría de la fuerza, sensibilidad y función esfinteriana, así como la mejoría de la marcha y la reintegración a la ocupación laboral previa. El estado del paciente en el momento del alta hospitalaria y en la última revisión se clasificó según las categorías establecidas por Russell:50
-- Asintomático o excelente. Cuando no hay impedimento para realizar el trabajo o para las actividades sociales, aunque pueden existir alteraciones neurológicas menores.
-- Mejorado o bueno. Si ha habido recuperación de la afectación neurológica preoperatoria, aunque sea incompleta.
-- Sin cambios. Cuando el estado neurológico no sufre alteración.
-- Peor o malo. Cuando existe un deterioro del nivel preoperatorio.
Una paciente rechazó la intervención quirúrgica (caso 8). En siete ocasiones se practicó una exéresis discal por vía transtorácica anterolateral y una fusión intersomática con injerto costal. El caso 1 había sido operado previamente, habiéndose realizado una cost otransversectomía con agravamiento de la mielopatía; en un segundo tiempo se efectuó el abordaje anterior. En el caso 4 también se practicó una costotransversectomía. En tres casos de hernias localizadas en la zona de la charnela toracolumbar se asoció una instrumentación con el sistema de placa en Z (casos 6, 7 y 9) (Fig. 2).
Figura 2. Caso 7. A: Imagen de RM de hernia discal T11-T12 en paciente con intensa radiculalgia, sin mielopatía. B: TAC que muestra el trayecto labrado en la cortical posterior del platillo vertebral superior de T12. C: Artrodesis intersomática instrumentada T11-T12.
Resultados
En el momento de la última exploración clínica ningún paciente operado (excepto el caso 1) había sufrido un deterioro neurológico comparado con el estado preoperatorio. Los pacientes con déficit neurológico moderado tuvieron una mejoría notable de los síntomas, aunque persistió alguna limitación de su actividad. El caso 1, afecto de mielopatía grave, empeoró tras realizar una costotransversectomía, pasando de Frankel E a C/B. No hubo mejoría después de practicar una descompresión anterior.
Un 30% de los pacientes mejoraron con respecto al dolor de extremidades y un 50% respecto a la motricidad y a las alteraciones esfinterianas. El dolor torácico, cuando estuvo presente, mejoró en todos los pacientes, aunque persistió más atenuado en dos de los seis casos (Fig. 3). La recuperación neurológica más importante se obtuvo por lo general durante los primeros 2 meses, aunque algunos pacientes continuaron mejorando durante 2 años. La recuperación de la sensibilidad fue casi siempre incompleta, incluso cuando la recuperación motriz fue total.
Figura 3. Sintomatología pre y postoperatoria. d. t.: dolor torácico. d. EEII: dolor extremidades inferiores. m. e.: marcha espástica. a. e.: alteración de esfínteres.
Discusión
El primer caso de hernia discal torácica fue descrito en 1911 por Middleton y Teacher36 en un joven que se quedó parapléjico al levantar una placa de acero muy pesada. Murió por las complicaciones de la paraplejia y la necropsia mostró una extrusión discal detrás del cuerpo de T12. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos, la mayoría de ellos relacionados con el abordaje quirúrgico.
De la revisión de la literatura se desprende que la hernia torácica es una entidad bastante rara, con una frecuencia en relación a la localización lumbar que oscila entre el 0,1 y el 0,5%.1,23,24 Así, por ejemplo, Love y Schorn34 aportan la experiencia de la Clínica Mayo entre los años 1958 a 1963 con 3.683 discectomías, de las que 14 fueron por hernias torácicas, lo que representa una frecuencia del 0,38%. Del análisis de estas cifras se desprende que en su vida profesional un cirujano ortopédico sólo podrá ver tres o cuatro pacientes afectos de hernia torácica.11 La bibliografía española en este tema es prácticamente inexistente.4,7
Por lo general la hernia torácica afecta al hombre adulto y el 80% son diagnosticadas entre los 30 y los 60 años. También se ha constatado una cierta predominancia del sexo masculino con una relación de tres hombres por dos mujeres y una clara predilección por el raquis torácico inferior, de manera que en el 75% asientan por debajo de T8 y el 30% lo hacen en el interespacio T12-L1.5,6 En algunos pacientes la afectación es a varios niveles,12,14,18,19,41 siendo más frecuente la localización central que la lateral.26
La sintomatología inicial es poco expresiva, a no ser que exista un traumatismo que desencadene la aparición súbita de signos clínicos a menudo muy graves.1,37 La demora entre la aparición de los primeros signos y el diagnóstico puede ser muy larga y puede oscilar de 3 semanas a 26 años. Las primeras manifestaciones clínicas son dorsalgias mecánicas que generalmente se acompañan de dolor irradiado en cinturón. Otras veces debutan por un déficit motor o una claudicación intermitente medular.
En la década de los años setenta la mielografía-TAC era la técnica estándar para diagnosticar y establecer la planificación quirúrgica de las hernias torácicas.3,8 En la actualidad, la RM es una prueba obligada que confirma el diagnóstico etiológico y topográfico de la lesión, aunque también permite visualizar las hernias asintomáticas.53,54
La indicación quirúrgica debe establecerse sólo cuando existe una estrecha correlación entre la clínica y la imagen de la RM, ya que estudios en individuos sanos han demostrado hasta un 37% de hernias torácicas asintomáticas.15,54 Ante cualquier duda diagnóstica la información de la RM debe complementarse con una mielografía y una TAC postmielografía. Establecido el diagnóstico es imperativo que el tratamiento quirúrgico sea precoz dado que la
demora puede ocasionar un déficit neurológico progresivo y grave.32,34,39,47 Cuanto más intenso sea el daño neurológico y mayor la edad del paciente menor será la mejoría que pueda esperarse de la intervención.2,34,38,44,47
El tratamiento de los pacientes que presentan un déficit neurológico secundario a una hernia torácica debe ser quirúrgico con el fin de prevenir las secuelas de la compresión medular. Algunos autores, sin embargo, recomiendan la intervención quirúrgica para todos los discos sintomáticos, incluso cuando los síntomas son sólo radiculares.13,30,32 La laminectomía fue el tratamiento quirúrgico recomendado en el pasado. Los resultados, sin embargo, fueron por lo general malos y en ocasiones desastrosos, por lo que actualmente tiene una mala reputación. En un artículo de revisión de Benjamín10 de 206 pacientes tratados mediante este abordaje, sólo 107 (52%) mejoraron, en tanto que 68 (33%) empeoraron o desarrollaron una la paraplejia y 29 (15%) no sufrieron cambios. Las desventajas del método son varias: la lesión compresiva es anterior y por lo general, medial, lo que la hace difícilmente accesible desde atrás; además, en el lugar de la compresión, la médula está mínimamente vascularizada, por lo que es muy vulnerable a la manipulación. En algunos pacientes la ablación de las estructuras posteriores por la laminectomía pueden generar un aumento anormal de la movilidad vertebral.
En 1958, Crafoord y cols.20 fueron los primeros en describir la escisión del disco mediante un abordaje transtorácico anterolateral. Posteriormente, Ransohoff y cols.43 y Perot y Munro42 aportaron nuevos casos operados con esta técnica, confirmando los buenos resultados. En ambos artículos se pone de manifiesto el peligro de lesionar la arteria de Adamkiewicz, la más larga de las ramas espinales de los vasos intercostales y lumbares y el principal vaso nutricio de la médula espinal. Ransohoff y cols.43 recomiendan practicar una angiografía preoperatoria para determinar el tamaño y el nivel de la arteria. Hulme29 en 1960 inició el abordaje posterolateral extrapleural (costotransversectomía), con el que se obtienen resultados satisfactorios.51 Carson y cols.17 en 1971 y después Patterson y Arbit40 y Benazet y cols.9 publicaron su experiencia en el abordaje posterolateral mediante hemilaminectomía, facetectomía y pediculotomía, mostrando buenos resultados con esta técnica.
En la actualidad la vía transtorácica se ha impuesto sobre los abordajes posteriores.2,16,25,27,38,39,52 Las últimas revisiones de la literatura de los artículos en los que se ha utilizado el abordaje anterior muestran un 83% de pacientes mejorados, pero persiste un 7% de agravamiento postoperatorio.2,13,22,39 Además la vía no está exenta de complicaciones, tales como quiloma, pseudoartrosis,33 infección de la herida,47 derrame pleural, desgarros de la dura,22 paraplejia postoperatoria17 o paraparesia.48 La artrodesis debe efectuarse cuando la descompresión causa inestabilidad o en los casos de enfermedad de Scheuermann,13,19 aunque la mayoría de los autores la aconsejan de forma rutinaria para prevenir la inestabilidad o el dolor del segmento móvil degenerado.22,31,38,39
En el momento actual se está investigando la práctica de la discectomía endoscópica asistida por vídeo.7,28,45,49 La técnica requiere futuras evaluaciones antes de ser recomendada como método de rutina, ya que incluso alcanzado un 75% de resultados satisfactorios, las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias llegan al 13%,45,46 cifra idéntica a la de las complicaciones que resultan de la cirugía abierta transtorácica.2,13,22,38,39,51 A ello hay que añadir una sustancial curva de aprendizaje, especialmente si se asocia una fusión torácica anterior.21
Conclusiones
1.a La hernia discal torácica es una entidad poco frecuente y el diagnóstico a menudo es difícil dado que los síntomas, presentación y hallazgos clínicos son inespecíficos.
2.a En nuestro medio la mayoría de las hernias son tributarias de tratamiento quirúrgico, ya que los pacientes se presentan después de un largo período de tiempo y muchos sufren cierto grado de mielopatía.
3.a El abordaje transtorácico anterolateral se considera la mejor vía de acceso para realizar la exéresis quirúrgica de las hernias discales sintomáticas. La exposición permite realizar la discectomía y practicar una fusión intersomática, que evita la inestabilidad del segmento afecto y restaura el perfil sagital de la zona transicional toracolumbar.
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