Beneficios objetivos de la artroplastia de rodilla

Beneficios objetivos de la artroplastia de rodilla

Objective benefits of knee arthroplasty

ANCHUELA OCAÑA, J.*; GÓMEZ PELLICO, L.**; FERRER BLANCO, M.***, y DANKLOFF MORA, C.**

*.Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital El Escorial. Madrid. **.Departamento de Ciencias Morfológicas y Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. ***.Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Correspondencia:

Dr. J. ANCHUELA OCAÑA.

Conde Duque, 21, 6.° B.

28015 Madrid.

Recibido: Enero de 1999.

Aceptado: Abril de 1999.

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RESUMEN: Se realizó un estudio evolutivo clínico, densitométrico, isocinético y de la marcha en 28 mujeres afectadas de gonartrosis primaria severa, con una edad media de 70 años, analizando el estado preoperatorio a los 6 meses y al año de ser intervenidas de artroplastia de rodilla no cementada con conservación del ligamento cruzado posterior. El estudio densitométrico se realizó mediante absorciometría de doble energía de rayos X, el isocinético con un dinamómetro Biodex^® y el análisis de la marcha mediante plataformas de fuerza incluidas en una pista de marcha con el fin de objetivar los resultados clínicos. Se observó un descenso de la densidad mineral ósea hasta los 6 meses en la mayoría de regiones estudiadas, con recuperación al año, sin diferencias significativas, excepto la pérdida en la región tibial anterior. Al año de la artroplastia no mejora la fuerza extensora, aunque se hace más eficiente como muestra la disminución de la fatiga muscular, se conserva la fuerza flexora y se mantiene el balance muscular preoperatorio que alcanza su máxima eficiencia en un rango articular comprendido entre los 50 y 60° de flexión. Se pudo comprobar que tras la artroplastia la marcha se hace más rápida y regular al aumentar la longitud y disminuir el tiempo del paso e igualarse y disminuir los tiempos de apoyo de ambos miembros inferiores. Existía una tendencia a la normalización de las gráficas fuerza-tiempo, sin llegar a equiparar sus valores a los del miembro opuesto, con menor afectación degenerativa. La artroplastia de rodilla actual alcanza un beneficio sintomático importante, pero con menores ganancias funcionales objetivas.

PALABRAS CLAVE: Gonartrosis. Artroplastia. Densitometría. Isocinética. Marcha.

ABSTRACT: A study was made of the clinical evolution, densitometric and isokinetic results, and walking in 28 women (mean age 70 years) with severe primary gonarthrosis. Patients'' state was analyzed before surgery and 6 months and 1 year after uncemented knee arthroplasty with conservation of the posterior cruciate ligament. Densitometry was carried out using dual-energy X-ray absorptiometry, the isokinetic study with a Biodex^® dynamometer, and walking was analyzed with force platforms on a walkway to obtain objective clinical results. A decrease in bone mineral density was observed up to 6 months at most of the sites studied, although bone mineral density recovered by one year without and significant difference other than loss in the anterior tibial region. One year after arthroplasty, extensor strength had not improved but it was more efficient, as shown by the decrease in muscle fatigue, conservation of flexor strength, and maintenance of the preoperative muscle balance, which was most efficient for an articular range of 50 to 60° flexion. After arthroplasty, walking became more rapid and regular as a result of increased stride length, decreased stride time, and the regularization and reduction of load times on both lowerlimbs. Force-time graphs tended to normalize, although the values recorded for the leg with the arthroplasty did not equal those of the opposite limb, which had less degenerative involvement. Currently knee arthroplasty produces major symptomatic benefits, although the objective functional gains are more modest.

KEY WORDS: Gonartrosis. Arthroplasty. Densitometry. Isokinetics. Walking.

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Para la valoración del resultado de la artroplastia de rodilla se utilizan una serie de baremos clínicos^15,24 que tienen en cuenta los parámetros básicos (dolor, movilidad y marcha) que se complementan con otros tales como la capacidad de subir escaleras, el balance muscular, la deformidad axial y la inestabilidad. Por otra parte se valoran estimaciones radiográficas. Desgraciadamente la complejidad de estos protocolos no va pareja a su fiabilidad, ya que están condicionados por la subjetividad del explorador y del paciente,⁴⁰ por lo que es conveniente contrastar esta impresión clínica con una estimación objetiva de la función articular. Si tenemos en cuenta que la remodelación ósea en torno a los implantes porosos puede detectarse a partir de las 20 semanas de la intervención² y que durante el primer año las transformaciones adaptativas del sistema musculoesquelético son las más importantes,^6,29,39,43 la medición a los 6 meses mostrará la tendencia inicial de los fenómenos adaptativos y la exploración realizada al año de evolución nos dará una valoración fiable del impacto biológico de la sustitución articular. Este estudio trata de ofrecer una estimación objetiva de los resultados funcionales de la artroplastia de rodilla actual y responder a cuestiones para las que estudio clínico, por exhaustivo que sea, se muestra insuficiente.

Se sabe que la masa ósea de la rodilla desciende en los primeros meses tras la artroplastia, pero al año de la intervención se ha descrito tanto un mayor descenso,^29,34,39 como un aumento hasta los valores preoperatorios^29,43 o incluso aún mayor.⁷ La remodelación ósea en torno al implante produce variaciones significativas en regiones concretas, dependiendo de las nuevas condiciones biomecánicas,^{9,21,30,35,36,48} sin haberse definido claramente qué zonas son ni el valor de sus modificaciones. La gonartrosis presenta un déficit muscular flexoextensor que no se recupera tras la artroplastia respecto a la rodilla menos afectada, pero no está claro si se mejora^4,50 o no⁴⁷ tras 1 añode la intervención, como tampoco cuando surgen los cambios.^37,47 Tras la artroplastia se produce una evolución positiva de los parámetros de la marcha, sin estar claros ni sus límites ni el tiempo en que se producen,^9,28,30 de tal modo que no existe acuerdo acerca del comportamiento de las fuerzas más representativas, que incluso podrían comprometer el futuro del implante (las de reacción vertical).³²

Material y Método

Se escogieron al azar 35 pacientes pendientes de ser intevenidos de artroplastia total de rodilla, desechándose, con el objeto de homogeneizar la serie, cinco pacientes masculinos y descartándose otros dos pacientes debido a que su afectación degenerativa bilateral era tan severa que impidió llevar a cabo la exploración muscular y de la marcha. De este modo los 28 pacientes estudiados fueron mujeres (Tabla 1), con una edad de 70 ± 4 años (mínimo: 61 y máximo: 77), un peso de 72 ± 9 kg (mínimo: 55 y máximo: 89), una talla de 154 ± 5 cm (mínimo: 145 y máximo: 165) y una lateralidad izquierda en 15 casos. En ningún caso presentaban cirugía previa en la rodilla objeto de estudio y la patología articular que requirió artroplastia fue gonartrosis primaria con genu varo, grados IV y V de Ahlbäck,¹ con un ángulo de varo de 12° ± 6°, y sin patología médica ni ortopédica que pudiera alterar los resultados obtenidos. La rodilla no intervenida presentaba en todos los casos una afectación degenerativa moderada, grados I o II de Ahlbäck,¹ con sintomatología leve a moderada. En todos los casos se utilizó un implante modelo Tricon II^® Smith & Nephew Richards Inc., poroso, de fija-ción biológica, que conserva el ligamento cruzado posterior. Se realizó sustitución patelar en la mitad de los casos. La valoración clínica se realizó mediante la escala del Hospital for Special Surgery (HSS) de Insall,²⁴ realizando también un estudio radiológico.

 

Tabla 1. Parámetros clínicos
Caso	Edad (años)	Grado de artrosis Alhbäck	Puntuación HSS^24 previa a la cirugía	Ángulo de varo previo (°)	Ángulo de varo post- quirúrgico (°)	Puntuación HSS^24 post- quirúrgica
11	63	IV	60	11	0	82
12	68	V	44	10	2	87
13	73	IV	44	12	0	84
14	71	IV	36	11	8	79
15	72	V	46	20	2	88
16	71	IV	49	13	7	80
17	70	IV	54	12	0	85
18	68	IV	44	15	5	80
19	61	V	65	16	8	80
10	77	IV	41	12	2	91
11	73	V	46	15	5	82
12	72	IV	51	19	4	81
13	77	V	63	12	8	87
14	67	IV	55	16	9	83
15	73	IV	44	14	6	91
16	64	V	29	28	0	80
17	72	IV	35	14	0	93
18	66	IV	52	17	0	65
19	65	IV	60	10	4	91
20	71	V	49	14	9	65
21	70	IV	36	18	0	85
22	71	IV	62	12	3	91
23	69	IV	35	15	4	80
24	69	V	50	14	4	87
25	81	IV	48	14	5	80
26	70	IV	47	11	0	81
27	70	V	48	13	0	82
28	72	IV	34	20	3	80
HSS: escala de Insal.^24 Se considera ángulo de varo el comprendido entre ejes mecánicos femoral y tibial.

El estudio densitométrico se realizó con un densitómetro Norland XR-26^®, mediante absorciometría de doble energía de rayos X (DEXA), midiendo la densidad mineral ósea (DMO) en g/cm². El posicionamiento del enfermo para realizar la exploración se protocolizó para estudiar las mismas áreas en todos los pacientes, realizando dos proyecciones ortogonales anteroposterior y lateral. El análisis de las imágenes obtenidas se realizó definiendo áreas en torno al implante, una vez excluidas las áreas de alta densidad del mismo, de la misma localización y tamaño en todos los casos, tomando como referencia las dimensiones del implante en ambas proyecciones y relacionando estas medidas con la radiología preoperatoria de ambas rodillas para medir las mismas regiones. En la proyección AP (Fig. 1) se definieron tres cajas en la tibia: una a cada lado del vástago, de 1 cm²,separadas del platillo tibial o de la superficie articular en los casos de la prueba preoperatoria y de la rodilla sana 1 cm (zonas 2 y 3), y otra por debajo del mismo (zona 4) con una altura de un tercio de la longitud del vástago y una anchura delimitada por los márgenes óseos. En el fémur se escogió una caja por encima del escudo con una altura equivalente a un tercio de la altura del componente femoral y con la anchura comprendida entre los márgenes óseos (zona 1). En la proyección lateral (Fig. 2) se definieron tres cajas en la tibia: una por delante y otra por detrás del vástago de 1 cm² separadas del platillo tibial o de la superficie articular 1 cm (zonas 8 y 9), y la restante por debajo del vástago, con una altura correspondiente a un tercio de la longitud del vástago y una anchura limitada por los márgenes óseos (zona 10). En el fémur se diseñaron dos cajas de 2,5 cm de altura por 1 cm de anchura, cuyo límite proximal estaba definido por el borde del escudo femoral y separadas entre sí menos de 0,5 cm, de tal modo que la caja anterior se situaba por detrás del escudo femoral y la posterior a nivel intercondilar (zonas 6 y 7). Se definió una tercera caja por encima del escudo femoral, correspondiente a un tercio de su altura y con una anchura limitada por los márgenes óseos (zona 5).

Figura 1. Regiones definidas en la proyección AP para el estudio de la densidad mineral ósea en g/cm² en torno al implante y su evolución durante el primer año tras la artroplastia.

Figura 2. Regiones definidas en la proyección lateral para el estudio de la densidad mineral ósea en g/cm² en torno al implante y su evolución durante el primer año tras la artroplastia.

El estudio isocinético se realizó con un dinamómetro Biodex 2000, siguiendo un protocolo habitual^14,41 en la modalidad isocinética concéntrica, realizando la exploración a velocidades de 60°/s y 120°/s en ambos miembros inferiores, mediante series de cinco y 15 repeticiones a máximo esfuerzo, respectivamente. El paciente estaba sentado, alineando el eje de rotación articular con el del dinamómetro tomando como referencia el cóndilo lateral del fémur con la rodilla en flexión de 90°, estabilizando el cuerpo mediante cinchas a nivel pectoral, pélvico y tercio distal de muslo y situando la resistencia en el tercio distal de la pierna inmediatamente por encima de los maléolos. Los parámetros estudiados en extensión y flexión fueron: a) el momento máximo de fuerza en Newtons por metro (Nm); b) la posición angular del momento máximo de fuerza en grados; c) el índice de fatiga o porcentaje del trabajo realizado en el primer tercio del ejercicio en relación con el realizado en el último tercio (%), y d) la potencia media en watios (W).

Para el estudio de la marcha se utilizaron plataformas de fuerza tipo AHB-IBV, empotradas en la pista de marcha e instrumentadas mediante galgas extensiométricas, que registran las fuerzas de reacción del suelo al contacto con el pie durante la fase de apoyo cada 15 ms,³³ las cuales constituyen un vector tridimensional representado por los componentes de aceleración vertical, horizontal y lateral, registrando su punto de aplicación y normalizándose respecto al peso corporal para independizarlos de las características físicas del sujeto,³⁵ obteniendo así gráficas fuerza-tiempo. Las variables estudiadas en ambos miembros inferiores fueron: a) la longitud de paso en mm;⁴⁸ b) el tiempo de paso o tiempo en ms entre los apoyos de talón de ambos pies (50% del ciclo de marcha); c) el tiempo de doble apoyo o tiempo en ms desde que se comienza a apoyar el pie izquierdo en la segunda plataforma hasta que se despega el pie derecho de la primera plataforma; d) el tiempo de apoyo monopodal en ms; e) la fuerza vertical del apoyo del talón; f) la fuerza vertical mínima valle (apoyo plano de la planta del pie), y g) la fuerza vertical del apoyo distal (despegue).

Las exploraciones se realizaron en el preoperatorio a los 6 meses y al año de la intervención, estableciendo un análisis evolutivo y comparativo mediante un análisis de la varianza (ANOVA) mediante el software estadístico SPSS 6.1.3, adoptando un nivel de significación para p < 0,05.

Resultados

Resultados clínicos

La puntuación media preoperatoria según el baremo HSS²⁴ fue de 47 puntos (mínimo: 29 y máximo: 65), y tras la intervención se registró una puntuación media de 83 puntos (mínimo: 65 y máximo: 93), con un resultado en el 48% de los casos excelente, en el 45% bueno y en el 6% regular o malo. Se consiguió una corrección angular media de 9° ± 7°, pasando de 12° de varo medio preoperatorio a 3° ± 5° de varo que se mantienen al final del seguimiento en telerradiografías realizadas a los 12 meses (Tabla 1).

Resultados del estudio densitométrico

La evolución de la DMO en las regiones estudiadas se muestra en las figuras 1 y 2. Preoperatoriamente las zonas que reciben mayor carga en ambas rodillas fueron la femoral lateral intercondílea (zo-

na 7), la tibial metafisodiafisaria (zona 4) y la tibial posterior (zona 9). En la caja tibial anterior (zona 8) y la tibial medial (zona 2) la DMO fue significati-vamente superior en la rodilla que iba a ser intervenida, lo que sugiere que en la gonartrosis avanzada estas zonas reciben mayor carga que en una rodilla menos afectada. A los 6 meses de la intervención la DMO disminuyó ligeramente en la rodilla intervenida en el 80% de las zonas, siendo significativo en la caja tibial anterior bajo el platillo por delante del vástago (zona 8), evidenciando una desfuncionalización ósea postoperatoria precoz. El estado de la DMO final al año de evolución con respecto a la situación preoperatoria mostró en la rodilla intervenida una pérdida no significativa en el 90% de las regiones estudiadas, siendo significativo en la zona tibial anterior por delante del vástago (zona 8). En la rodilla no operada se encontró una ganancia no significativa en el 90% de las regiones estudiadas, y a diferencia de la intervenida, la región tibial anterior (zona 8) no varió su DMO.

Resultados del estudio isocinético

El momento máximo de fuerza en extensión disminuyó hasta los 6 meses en ambas rodillas a 60°/s y 120º/s, para aumentar posteriormente en ambas y quedar al año en valores cercanos a los previos, sin diferencias significativas. El momento máximo de fuerza en flexión a los 6 meses a 60º/s disminuyó en ambas rodillas y a 120º/s aumentó, para quedar al año con valores similares a los iniciales, sin diferencias significativas. Comparativamente entre ambas rodillas en flexión no hubo diferencias significativas durante todo el estudio, mientras que en la extensión la rodilla sana mostró valores superiores (p < 0,05) a la intervenida a 60°/s y 120°/s en todas las explo-raciones efectuadas, especialmente a los 6 meses (p < 0,01). El ángulo en el que se ejerce el momento máximo de fuerza en flexión disminuyó (p < 0,05) hasta los 6 meses en la rodilla intervenida a 60°/s y 120°/s, quedando al año con valores significativamente inferiores (p < 0,01). El ángulo en que se ejerce el momento máximo de fuerza en extensión disminuyó hasta los 6 meses en la rodilla intervenida a ambas velocidades (p < 0,01), quedando finalmente con valores inferiores a los preoperatorios (p < 0,01). En la rodilla sana no se encontraron diferencias significativas durante todo el estudio. Comparativamente se encontró que el ángulo en que la rodilla intervenida alcanzaba los momentos máximos de fuerza flexora y extensora fue inferior al de la no operada, con menor afectación degenerativa (p < 0,05). Hasta los 6 meses se observó aumento del índice de fatiga en flexión de ambas rodillas, para luego variar ligeramente, quedando al año un valor superior próximo a la significación estadística en ambas rodillas. En extensión, el índice de fatiga aumentó en la rodilla sana (p < 0,05), mientras que en la operada a 60°/s fue netamente inferior, alcanzando diferencias cercanas a la significación estadística. Comparativamente en flexión no hubo diferencias, mientras en extensión destacaron los mayores valores de la rodilla que iba a ser intervenida, invirtiéndose esta diferencia a los 6 meses, situación que persistió al año a 60°/s (p < 0,05). La potencia media en flexión y extensión disminuyó hasta los 6 meses en ambas rodillas, para aumentar posteriormente, quedando al año con valores superiores a los previos, sin diferencias significativas. Comparativamente, la potencia desarrollada por la rodilla sana fue significativamente superior a la operada en todas las exploraciones (p < 0,05).

Resultados del estudio de la marcha

El tiempo de paso disminuyó hasta los 6 meses (770 ± 121 ms a 795 ± 102 ms), y aún más al año (695 ± 92 ms, p < 0,05), y la longitud de paso aumentó desde los 6 meses (p = 0,05), lo que supuso un incremento de la velocidad de marcha (p < 0,05). El tiempo de doble apoyo disminuyó desde el postoperatorio, situación que se mantuvo al año de evolución (p < 0,05). El tiempo de apoyo de ambos miembros disminuyó paulatinamente desde la intervención para quedar al año una disminución global no significativa respecto al preoperatorio. Al comparar los tiempos de apoyo de ambos se observó que en el preoperatorio el tiempo de apoyo del miembro operado fue inferior al sano sin diferencias significativas, a los 6 meses se mantuvo la misma situación, y al año se invirtió y el tiempo de apoyo del miembro operado fue superior al del sano, aunque sin diferencias significativas. La fuerza vertical de apoyo del talón de ambos miembros disminuyó desde la intervención, quedando al año una disminución con respecto al preoperatorio (p > 0,05), mayor en el miembro no intervenido durante todo el estudio, aunque sin diferencias significativas entre ambos miembros inferiores La fuerza vertical del valle disminuyó en ambos miembros inferiores desde la intervención, fundamentalmente a partir del sexto mes, encontrándose al año una disminución global con respecto al preoperatorio (p < 0,05). En la exploración preoperatoria la fuerza vertical valle fue igual en ambos miembros, a los 6 meses se mantuvo la misma situación y al año se hizo inferior en el operado, aunque no significativamente. La fuerza vertical de despegue o apoyo distal de ambos miembros inferiores aumentó ligeramente hasta los 6 meses, para quedar al año con valores similares a los previos, mostrándose siempre inferior en el miembro operado. Las gráficas fuerza-tiempo tendieron a normalizarse al año de la intervención. La curva de fuerzas verticales pasó de ser aplanada en la gonartrosis a tomar su clásica morfología en «M» de la marcha normal.

Discusión

Las imagen radiológica de la artroplastia de rodilla sirve para valorar la ubicación de los componentes, pero sólo puede objetivar cambios evolutivos muy aparentes, por lo que su utilidad para hacer una valoración del crecimiento óseo regional en torno al implante es escasa, habiéndose encontrado con este procedimiento pérdida de masa ósea durante el primer año tras la intervención.³⁸ La utilización de sistemas de medida más objetivos y precisos como la TAC y los métodos absorciométricos sólo confirman esta pérdida, que oscila entre un 7 a 20% en los meses iniciales y no en todas las áreas bajo el implante,^22,34,43 pudiendo recuperar los valores iniciales al año,²⁹ para posteriormente presentar una pérdida progresiva anual de un 5%, sin relación con la edad ni la alineación del miembro,²⁹ y siempre superior a la pérdida media anual fisiológica del 1-2%.^7,12 Esta pérdida precoz, observada también en este estudio, dado que se produce independientemente del equilibrio axial alcanzado, estaría en relación con factores tales como trastornos vasculares postquirúrgicos, disminución de la actividad muscular (la fuerza flexoextensora también disminuye en este período) y la carga asistida en este período inicial. Al año de evolución la rodilla intervenida no llega a recuperar los valores previos, circunstancia que sí sucede en la no operada, que incluso los supera ligeramente, sin haber tampoco diferencias regionales entre ambas rodillas, lo que significa que la artroplastia no modificó significativamente la densidad mineral ósea global de la rodilla, excepto en la región tibial por delante del vástago (área 8) (Fig. 2), en contra de lo descrito por otros autores,⁹ explicable por el déficit de la musculatura cuadricipital⁴⁹ que se produce precozmente. Si bien la valoración del cercimiento óseo en las zonas porosas requiere un estudio histológico de las interfaces, según las variaciones regionales de la masa ósea observadas de este estudio, el implante tibial se fijó proximalmente bajo la bandeja metálica y en torno a los tetones. Ello concuerda con estudios previos,^20,48 pero no se detectó la pérdida de masa ósea en la región metafisaria que refieren algunos autores.¹⁰

La valoración clínica del comportamiento muscular es poco precisa y de su función depende en gran medida el éxito y el futuro de la artroplastia, por lo que su análisis objetivo resulta insustituible para establecer una evaluación realmente fiable de la articulación, siendo el estudio isocinético el más representativo de la función muscular. Son escasos los trabajos publicados,^5,47 que en general y salvo excepciones⁵⁰ no encuentran recuperación del déficit cuadricipital presente en la gonartrosis, pero sí una mejoría de la relación flexoextensora. Encontramos un descenso precoz de un 20% en la fuerza cuadricipital debido probablemente a inhibición neurógena tras la cirugía, a la que el aparato extensor de la rodilla es especialmente sensible. Ello sucede pese a la rehabilitación tanto activa como pasiva, con recuperación a partir del sexto mes, coincidiendo con la observación de otros autores.⁴⁷ De tal modo que el momento máximo de fuerza cuadricipital de la rodilla intervenida fue un 77% de la no intervenida en el preoperatorio, un 69% a los 3-6 meses y un 80% al año, mientras que el momento máximo de la fuerza flexora se alteró en menor medida tras la artroplastia mostrando diferencias menores de un 15%, lo que evidencia la menor sensibilidad de la musculatura flexora ante insultos articulares crónicos como la gonartrosis y agudos como la artroplastia.

El ángulo en que se ejerce el momento máximo de fuerza cuando se somete la articulación a una carga máxima (en nuestro estudio se produjo a la velocidad de 60°/s), se estima en personas normales entre 66 y 71° para el cuádriceps y entre 56 y 66° para el grupo isquiotibial. La rodilla intervenida efectua su fuerza máxima extensora en ángulos de flexión menores tras la intervención (pasa de 71 a 63°), al igual que la fuerza máxima flexora (pasa de 65 a 53°), por lo que trabaja en un rango menor de flexión, en posiciones dentro del rango articular menos eficaces mecánicamente, ya que la musculatura flexoextensora tras la artroplastia pierde gran parte de su eficiencia por encima de los 60° de flexión. La potencia media desarrollada por la gonartrosis es aproximadamente la mitad de la de una rodilla sana,⁴⁶ no mejorando

esta situación tras la artroplastia. La fatiga muscular aumenta tras la artroplastia debido a un mayor rendimiento en condiciones indoloras, pero es llamativa la disminución de la fatiga a la mitad cuando se somete a la musculatura cuadricipital a un trabajo más exigente (60°/s), explicable por la mejoría de la sintomatología dolorosa patelar que en la nueva situación es capaz de soportar elevadas presiones, fenómeno menos limitante cuando se efectúa un trabajo menos exigente con un número mayor de repeticiones.

El análisis de la marcha parece ser la prueba más sensible para la valoración funcional de la artroplastia de rodilla, superando al examen clínico.^16,25,45 En la artroplastia unilateral la mejoría en los parámetros de marcha está influenciada en gran medida por la afectación artrósica de la otra rodilla, que en sólo un 2,5% estaría indemne,⁴⁴ y de otras patologías de los sistemas neuromusculoesquelético que pueden explicar la variabilidad de los resultados encontrados en la literatura. Tras la artroplastia se produjo un incremento de la velocidad de marcha en consonancia con algunos autores,^5,47 con una velocidad media al año de la intervención por debajo del valor estimado en otros estudios^26,44 y sin alcanzar los valores normales.⁸ El tiempo de paso y la velocidad son parámetros directamente relacionados con la mejoría sintomática del dolor, habiendo encontrado en este estudio una disminución precoz del tiempo de paso, pero que al año de la intervención siguió siendo superior al de sujetos sanos como refieren otros autores,¹⁸ mientras que la logitud de paso aumentó de modo significativo al año de la intervención, coincidiendo con el resultado de otros autores.^5,47 El tiempo de doble apoyo disminuyó significativamente tras la intervención, y el miembro operado pasa a apoyar durante más tiempo que el no intervenido debido a la práctica desaparición de la sintomatología dolorosa tras la artroplastia, siendo una observación compartida por la mayoría de los autores.

Las fuerzas verticales disminuyeron en el miembro intervenido a partir del sexto mes postoperatorio, significativamente la de apoyo del talón y la de apoyo de la planta del pie, mientras la fuerza de despegue de los dedos sólo lo hizo ligeramente. El decremento de las dos primeras puede considerarse favorable debido a su potencial artrogénico,^17,31 y al de la segunda se debe en gran medida la normalización de la gráfica fuerza-tiempo, que se transforma en una curva de bajas presiones y normaliza su morfología. El patrón de marcha antiálgico, de alto gasto energético y generador de hipotrofia muscular de la gonartrosis de larga evolución, no llega nunca a normalizarse,³¹ pudiendo incluso favorecer el aflojamiento de la artroplastia.^19,42 Aquellos pacientes intervenidos de artroplastia en una rodilla y con gonatrosis sintomática en la otra mejoran menos su autonomía y patrones de marcha⁵ que los pacientes portadores de una prótesis de rodilla a los que se realiza artroplastia de la otra, aunque esta opinión no es compartida por todos los autores.¹¹ En este estudio las variaciones más significativas de los parámetros de marcha se produjeron a partir del sexto mes, en concordancia con algunos trabajos,¹³ aunque otros la estiman más precoz,^3,26,47 por lo que se debe esperar mejoría más allá del sexto mes, siendo en este período cuando se van a producir las variaciones más llamativas.

Los pacientes con marcha más cercana a la normalidad y cuya artroplastia mostró un mejor comportamiento muscular, fueron los que presentaron mayores puntuaciones en la escala HSS,²⁴ lo que habla a favor de la fiabilidad de este protocolo clínico si se hace con rigor. Dado que en los primeros 6 meses disminuye la función muscular, la masa ósea y la capacidad de marcha, se debe esperar al menos hasta el año para la valoración del resultado de la artroplastia, ya que para entonces se produce la mayor parte de la recuperación funcional, lo que también se refleja en un aumento de la puntuación clínica. Al año de evolución de la artroplastia la masa ósea no varía y la función muscular no mejora, reduciéndose el arco articular efectivo. Por otra parte, la corrección axial junto a la mayor seguridad, equilibrio y disminución de la base de sustentación en la fase de apoyo hacen que la marcha sea más rápida, regular y eficiente. Por tanto, el éxito de la artroplastia actual se debe fundamentalmente al alivio sintomático y no a su comportamiento funcional, lejano aún del que presenta una gonartrosis moderada.

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