Estudio dinamométrico de la mano y el pulgar

Estudio dinamométrico de la mano y el pulgar

Dynamometric study of the hand and thumb

TORRES COSCOYUELA, M.*, GONZÁLEZ DEL PINO, J.*, **; YÁÑEZ CALVO, J.*, y BARTOLOMÉ DEL VALLE, E.**, ***

* Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía. Hospital Virgen de la Torre. ** Instituto de la Mano. Sanatorio del Rosario. *** Unidad de Cirugía de la Mano. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

Correspondencia:

Dr. J. GONZÁLEZ DEL PINO.

Servicio de Cirugía de la Mano.

Hospital Virgen de la Torre.

Puerto Lumbreras, 5.

28031 Madrid.

Recibido: Septiembre de 1998.

Aceptado: Abril de 1999.

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RESUMEN: Se ha realizado un estudio de investigación clínica para registrar la fuerza de agarre de puño de la mano y pinza lateral del pulgar en personas sanas, no afectas de patología del miembro superior. El estudio incluye 360 personas (180 varones y 180 mujeres) elegidos de forma aleatoria, con edades comprendidas entre 20 y 80 años. Se utilizó para el registro un dinamómetro Jamar^TM, homologado, mediante una técnica de impulsos alternativos, registrando dos mediciones para cada mano, tanto de puño como de pinza lateral. Se aportan unas tablas por décadas de edad desde los 20 hasta los 80 años en personas de ambos sexos, en ambas manos, dominante y no dominante, de la fuerza de agarre de puño y pinza lateral. Hasta la actualidad no se ha publicado en España ningún estudio de esta índole, siendo de especial interés para evaluar el estado lesional del miembro superior, la repercusión funcional de un traumatismo, enfermedad degenerativa, etc., pudiendo compararse con un parámetro de normalidad.

PALABRAS CLAVE: Mano. Muñeca. Dinamometría.

ABSTRACT: A clinical research study was made to record the strenght of the grip effort and lateral thumb pinch in healthy people without upper limb disorders. The study included 360 people, 180 men and 180 women (age range 20 to 80 years), who were selected randomly. Strenght was recorded with a homologated Jamar^TM dynamometer using a technique of alternating impulses and recording two measurements per hand of the strength of the grip effort and lateral thumb pinch. To date, no study of this type has been published in Spain. These studies are interesting for the assessment of the status of injured upper limbs, functional effects of trauma, degenerative disease, etc., because they provide a parameter of normal values for purposes of comparison.

KEY WORDS: Hand. Wrist. Dynamometry.

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La medida de la fuerza de agarre de la mano y la pinza lateral del pulgar (pinza de llave) se ha convertido en una exploración rutinaria en el examen físico de personas con patología de la extremidad superior. Ante una exploración de la mano y muñeca la fuer-za debe acompañar al estudio de la sensibilidad, movilidad articular, etc. Por otro lado se trata de una prueba sencilla de realizar, barata, fiable y reproducible por cualquier observador. La cuantificación de la fuerza también permite tener un parámetro comparativo de la normalidad para la evaluación de una determinada patología o tratamiento, así como para compararla con los datos referidos en la bibliografía. También es importante para poder decidir cuándo el paciente se encuentra capacitado para volver a su actividad habitual.

A través de los años se han empleado varios instrumentos y métodos para registrar la medida de la fuerza del puño, siendo una gran variedad los dinamómetros utilizados para ello; la mayoría de estos aparatos han resultado poco satisfactorios a la hora de poder estandarizar las mediciones. En 1954, Bechtol³ diseñó un dinamómetro de puño con distintas posiciones ajustables a la mano, conocido como dinamómetro Jamar, que utilizaba un sistema hidráulico cerrado con el registro de la fuerza en libras y kilogramos. Este instrumento ha sido aceptado en la actualidad por la gran mayoría de los grupos y organismos que se dedican en el mundo al estudio de la patología de la mano y muñeca como el más preciso cuando se trata de determinar la fuerza de agarre de la mano de forma cuantitativa. Otro aparato empleado es el vigorímetro de Martin, pero se ha demostrado que, además de ser menos preciso que el Jamar, sólo estaría justificado su uso en sujetos con procesos artrósicos de las manos o para evaluar la fuerza en pacientes con cirugía reciente en la palma de la mano y la muñeca.

En la actualidad, existen estudios realizados en diversos países^2,5,8-11,15 encaminados a determinar los valores normales de la fuerza de la mano. Dado que no se ha encontrado ningún trabajo similar publicado en España, se ha realizado un estudio de la fuerza del puño y la pinza lateral del pulgar en la población española. El propósito de este estudio, pues, ha sido desarrollar un método objetivo y clínicamente aplicable de medir la fuerza de la mano y pulgar y definir los valores normales para hombres y mujeres sanos con una edad comprendida entre 20 y 80 años, basados en procedimientos e instrucciones estandarizados. Estos valores serán de utilidad para poder comparar aquellos otros obtenidos en pacientes con patología en la mano antes y después del tratamiento, así como con datos procedentes de la literatura al respecto.

Material y Método

Criterios de inclusión

El estudio incluye 360 personas (180 varones y 180 mujeres) elegidos de forma aleatoria, con una edad entre 20 y 80 años. El 97% de los sujetos (350) eran diestros y el resto zurdos. No se tuvo en cuenta el trabajo habitual a la hora de la selección, pero sí el que no tuvieran ninguna patología que afectara a la fuerza de los miembros superiores, salvo los debidos a procesos involutivos secundarios a la edad en las personas mayores.

Los criterios de selección fueron: a) ausencia de dolor reciente en las manos y brazos; b) haber transcurrido al menos 6 meses posthospitalización por cualquier otro proceso, y c) que la persona pudiera llevar a cabo su actividad habitual sin restricción alguna por causa de un problema de salud.¹⁰ Cada persona fue informada de la naturaleza del estudio y dio su consentimiento para participar en él de forma voluntaria. Se establecieron seis grupos de cada sexo en función de la edad (estratificación por décadas), en cada uno de los cuales se incluyeron 30 individuos.

Instrumentación

Para medir la fuerza del puño se empleó un dinamómetro homologado Jamar (Jamar^™ Hidraulic Hand Dynamometer, Preston, Jackson, Missouri, EE. UU.) colocado en posición 3 (Fig. 1). Para la fuerza de la pinza lateral se utilizó un dinamómetro Jamar de pinza (Jamar^TM Hydraulic Pinch Gauge, Therapeutic Equipment Corporation, Clifton, New Jersey, EE. UU.)(Fig. 2). El registro de la fuerza se hizo en kilogramos, realizándose un total de 2.880 mediciones.

A

B

Figura 1. Dinamómetro de puño. A: Visión frontal. B: Visión lateral.

Figura 2. Dinamómetro de pinza lateral del pulgar.

Método de estudio

Se determinó en primer lugar la fuerza de agarre del puño y posteriormente la fuerza de pinza lateral pulgar-índice. Para cada una de las pruebas de fuerza se indicó a la persona la posición que debía adoptar: sentado en una silla con el hombro en adducción y rotación neutra, codo en flexión de 90°, antebrazo en prono-supinación media y muñeca con flexión dorsal de 0-30° y desviación cubital de 0-15° (Fig. 3).^12,13 Para la medición de la fuerza de pinza el dinamómetro se dejó reposar sobre la palma de la mano del explorador mientras que el sujeto realizaba la prueba (Fig. 4). Se instó al sujeto a realizar la empuñadura o pinza con la máxima fuerza mediante un impulso rápido pero continuado, hasta alcanzar la máxima potencia, registrándose la medición de máxima fuerza alcanzada por la aguja del dinamómetro. Se realizaron dos mediciones con cada mano, tanto para el puño como para la pinza, alternando la mano dominante con la no dominante, teniendo en cuenta si se trataba de persona diestra o zurda, siguiendo el siguiente esquema: primero se registró la fuerza de puño de la mano dominante y después de la no dominante; lo mismo se hizo para la fuerza de pinza lateral del pulgar. El dato recogido fue la media aritmética de ambos impulsos, tras comprobar en un estudio preliminar de comparación de muestras pareadas que no existía diferencia estadísticamente significativa entre ambos impulsos entre sí ni con la media.

Figura 3. Método de registro de la fuerza de agarre del puño.

Figura 4. Método de registro de la fuerza de pinza lateral del pulgar.

Análisis estadístico

Se calculó en cada grupo de edad y sexo la media aritmética, la desviación estándar y los valores mínimo y máximo de la fuerza de agarre y de pinza, tanto de la mano dominante como de la no dominante. Se realizó un estudio mediante comparación de muestras pareadas para determinar si existía diferencia estadísticamente significativa entre la fuerza de la mano dominante y la no dominante. Asimismo se realizó un análisis de la varianza (ANOVA) para comprobar si la fuerza se modificaba con la edad y un test de Newman-Kewles para determinar entre qué grupos de edad se producía, siempre para valores de p < 0,05.

Resultados

Tanto la fuerza de agarre del puño como la de la pinza de lateral del pulgar fueron máximas en las décadas tercera a quinta, para ir disminuyendo gradualmente a partir de esa edad. El comportamiento de la curva fue similar en hombres y en mujeres. Se constató que existía diferencia estadísticamente significativa en los resultados obtenidos en función de la edad y que esa diferencia no era estadísticamente significativa para la fuerza de agarre en los tres primeros grupos estudiados, tanto para hombres como para mujeres. Sin embargo, para la fuerza de pinza sólo hubo diferencia significativa entre los dos últimos grupos y el resto en los varones y entre el segundo grupo y los tres últimos para las mujeres. Estos datos indican que la fuerza de puño es igual entre los 20 y 50 años de edad.

Los hombres tuvieron unos valores medios más altos que las mujeres en todas las pruebas de fuerza y para todos los grupos de edad. Tanto en los diestros como los zurdos la fuerza en la mano dominante fue mayor que la de la no dominante, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

En las Tablas 1 y 2 se recogen los valores medios, desviación estándar, valor máximo y valor mínimo para la fuerza de agarre del puño en función de la edad y de la dominancia, y en las Tablas 3 y 4 los mismos datos para la fuerza de pinza lateral del pulgar. Las Tablas 1 y 3 corresponden a hombres y las Tablas 2 y 4 a mujeres.

 

Tabla 1. Fuerzas de puño en hombres (kg).
Edad	20-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80
Media
-- Dominante	52	52	52	47	39	33
-- No dominante	47	49	49	44,5	36,5	31
DE
-- Dominante	6,2	7,4	6	7,5	7,8	4,4
-- No dominante	7,1	7,8	5,9	6,3	7,1	4,8
Máximo
-- Dominante	68	66	69	62	58	42
-- No dominante	62	62	62	56	53	40
Mínimo
-- Dominante	37	35	40	35	26	25
-- No dominante	30	31	36	35	24	20
DE: Desviación estándar.

 

Tabla 2. Fuerzas del puño en mujeres (kg).
	Edad	20-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80
Media
-- Dominante		31,5	33	30	28	25,5	22,5
-- No dominante		29	31	28	26	24	21
DE
-- Dominante		4,7	4,7	4,6	3,1	3,7	3,2
-- No dominante		5,5	5	4,3	4,1	3,6	3,8
Máximo
-- Dominante		39	42	40	35	33	30
-- No dominante		40	42	35	35	32	28
Mínimo
-- Dominante		21	21	21	21	19	17
-- No dominante		15	22	20	19	18	13
DE: Desviación estándar.

 

Tabla 3. Fuerza de pinza en hombres (kg).
	Edad	20-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80
Media
-- Dominante		10,4	10,8	11	10,2	8,9	8
-- No dominante		9,7	10,1	10	9,7	8,5	7,2
DE
-- Dominante		1,5	1,9	1,9	1,5	1,6	1,4
-- No dominante		1,3	1,8	1,5	1,2	1,6	1,3
Máximo
-- Dominante		14	16	16	13	12	11
-- No dominante		12	14	13	13	11	10
Mínimo
-- Dominante		8	8	8	7	6	6
-- No dominante		7	6	8	7	6	5
DE: Desviación estándar.

 

Tabla 4. Fuerza de pinza en mujeres (kg).
	Edad	20-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80
Media
-- Dominante		7,4	7,9	7,4	6,5	6,2	5,7
-- No dominante		7	6,7	6,5	5,8	5,5	5,1
DE
-- Dominante		1,4	1,2	1,1	0,7	1,2	0,9
-- No dominante		1,4	1,1	1	1,1	1	0,9
Máximo
-- Dominante		12	11	9	8	8	8
-- No dominante		11	8	9	8	8	7
Mínimo
-- Dominante		5	5	5	5	3	4
-- No dominante		5	4	5	3	4	3
DE: Desviación estándar.

Discusión

La medición objetiva de la fuerza es un método imprescindible para evaluar la función de la mano y muñeca, siendo necesario un procedimiento de medición fiable, reproducible por distintos observadores, fácil de realizar y, si es posible, barato. Beaton y cols.² compararon la fuerza de agarre del puño medida con el dinamómetro de Jamar y con un simulador de trabajo, y aunque llegaron a la conclusión de que los resultados obtenidos con ambos eran equiparables. Sin embargo, se trata de un aparato de difícil disponibilidad en la clínica y de manejo complicado. Boatright y cols.⁴ encontraron que la fuerza de abducción del pulgar era un parámetro válido para determinar la fuerza de la mano, pero este estudio sólo tiene validez en casos de neuropatía del nervio mediano y su aplicación clínica es discutible porque precisa de un aparato específico que no está estandarizado en la actualidad; por otra parte, debido a la elevada correlación entre el síndrome del túnel del carpo y la rizartrosis, los resultados obtenidos con este método no son muy fiables. Otros autores como Desrosiers y cols.⁶ llegaron a la conclusión de que, dado que los resultados al medir la fuerza de la mano con el dinamómetro de Jamar y el vigorímetro de Martin presentaban un índice de correlación elevado, se podría emplear uno u otro indistintamente en la clínica. El problema es que con el vigorímetro se mide la fuerza isotónica, mientras que con el dinamómetro es la isométrica y, por otro lado, aquél mide presiones, por lo que, a igualdad de fuerza, una mano más pequeña dará mediciones más altas en el esfingomanómetro. Por todos estos motivos, y coincidiendo con otros estudios realizados con el dinamómetro de Jamar, se ha considerado que este aparato es el más eficaz y exacto para medir la fuerza de la mano. Se prefirió la posición 3, pues en diversos estudios^8,16 se ha demostrado que la mayor fuerza se ejercía en dicha posición, hecho que se pudo constatar tras realizar varias pruebas previas a la recogida definitiva de los datos. Sin embargo, Firrel y Crain⁷ obtienen mayor fuerza en la posición 2.

Para medir la fuerza de pinza hay pocos aparatos disponibles comercialmente. Kellor y cols.¹⁰ publicaron en 1971 los resultados obtenidos con el medidor de pinza Osco, pero, aparte de ser un aparato escasamente distribuido en la práctica clínica, en su estudio no se siguieron unas instrucciones ni una posición estandarizadas, sólo una oportunidad por individuo para realizar la máxima fuerza y con el antebrazo en pronación. Mathiowetz y cols.^12,13 establecieron unas instrucciones y la posición del miembro superior más adecuada para obtener una medición fiable y reproducible empleando el medidor de pinza B & L, que han sido aceptadas internacionalmente.

Según los datos obtenidos en este estudio la fuerza de los hombres es mayor que la de las mujeres para cualquier grupo de edad y existe una relación entre las variables edad. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la fuerza de puño de hombres y mujeres de entre 20 y 50 años, diferencia que sí aparecía al compararlos con los otros grupos de edad.^5,8,11,15,17 Kellor y cols.¹⁰ establecieron que la relación edad/fuerza era lineal e inversa, con un máximo a los 20 años; estos autores no siguieron un método estandarizado para realizar las mediciones, por lo que sus resultados deben ser tenidos en cuenta con cierta cautela. Para la fuerza de la pinza en hombres el máximo se encontraba entre 30 y 50 años, siendo la diferencia de fuerza estadísticamente significativa sólo entre estas dos décadas y la séptima y octava. En las mujeres, el pico de inflexión de la curva se producía en la cuarta década, encontrando una diferencia estadísticamente significativa sólo entre este grupo de edad y las tres últimas décadas.^4,11 Debido a que este estudio se hizo en una población general, no se tuvieron en cuenta las diferencias de fuerza existentes entre los trabajadores manuales y el resto.⁹ Para un análisis de una población más específica deberían llevarse a cabo mediaciones más dirigidas a determinados grupos de personas, como en fábricas, oficinas, etc.

Mediante el estudio de muestras pareadas se comprobó que no era necesario realizar un doble impulso para dar mayor fiabilidad a las mediciones, debido a que no existía diferencia estadísticamente significativa entre el primer y el segundo impulso, ni entre cualquiera de ellos y la media de ambos. Ashford y cols.¹ y Mathiowetz y cols.¹³ al respecto indican como registro más fiable la media de tres mediciones consecutivas, siempre que exista una diferencia menor del 20% entre ellas; por su parte, otros autores^5,10 toman el registro más elevado de las tres mediciones debido a que para ellos se correspondía con la máxima fuerza real del sujeto. En nuestra opinión el registro de tres impulsos provoca una fatiga que puede distorsionar los resultados de la prueba. En cuanto al método de cambio rápido tampoco parece fiable porque no se permite al sujeto la realización de la máxima potencia, aunque sí podría ser un método útil en pacientes simuladores.

En último lugar, los autores no tuvieron la distinción entre diestros y zurdos por dos motivos fundamentalmente: el escaso porcentaje de personas zurdas en la población española (2,8% en el presente estudio) y que la fuerza de la mano derecha en las personas diestras era similar a la de la mano izquierda en las zurdas.^{5,10,11,14,15} También se constató que la fuerza de la mano dominante y la de la mano no dominante no era diferente estadísticamente. En más del 95% de los sujetos sanos la diferencia de fuerza entre ambas manos es igual o menor del 10%^3,9,11,15 Hasta en una cuarta parte de personas la fuerza de la mano no dominante es mayor que la de la dominante;¹⁵ esta diferencia de fuerza es mayor cuanta menos actividad física desarrolla la persona.⁹ Sin hacer consideración de la actividad física, algunos autores encuantran mayor fuerza (20%, con diferencia significativa) en la empuñadura de la mano dominante.¹⁸ Por todas estas razones, el estudio de la pérdida de fuerza de la mano tras una lesión o su recuperación tras la instauración de un tratamiento médico o quirúrgico no puede estar basado en la comparación de esa mano con la sana del mismo sujeto, ya que las conclusiones podrían ser erróneas, siendo de más utilidad su comparación con unos valores normales como los presentados en este estudio.

La fuerza de agarre del puño y de pinza lateral del pulgar son mediciones clínicas que se usan frecuentemente para estimar los déficit sensitivo-motores de la extremidad superior y para valorar cómo evolucionan a lo largo del tiempo. Los especialistas del tratamiento y evaluación de la función de la mano (cirujanos de la mano, cirujanos ortopédicos, rehabilitadores, médicos de empresa, especialistas en daño corporal, forenses, etc.) deben determinar correctamente la fuerza de la mano y usar una metodología válida y fiable para poder comparar la patología de los pacientes o el efecto terapéutico y resultados de un determinado tratamiento. Destacar, por último, la importancia de las tablas recogidas en este trabajo en la práctica clínica diaria, tanto por la información contenida en ellas como por la facilidad de su utilización.

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Bibliografía

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