Análisis de las caídas productoras de fractura de cadera en el anciano

REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Volumen 43, pp 99-106

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Análisis de las caídas productoras de fractura de cadera en el anciano

Analysis of falls producing hip fracture in the elderly

SÁEZ ALDANA, F.; MARTÍNEZ GALARRETA, M.^a V., y MARTÍNEZ-ÍÑIGUEZ BLASCO, J.

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. (Dr. J. Ruiz González.) Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro (Insalud). Logroño. La Rioja.

Correspondencia:

Dr. F. SÁEZ ALDANA.

General Espartero, 5, 11.° B.

26003 Logroño (La Rioja).

Recibido: Julio de 1998.

Aceptado: Septiembre de 1998.

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RESUMEN: Se estudian los factores de riesgo presentes en 217 caídas productoras de fractura de cadera en ancianos durante 1994 en La Rioja, analizando datos sociodemográficos, de las circunstancias de la caída, clínicos, radiológicos y del examen in situ del escenario de las caídas. La mayoría se produjeron en la vivienda, fundamentalmente en el dormitorio, por la mañana y debido a tropiezos. En la inspección de las viviendas se detectó una media de 15 factores de riesgo ambientales. La edad media de los pacientes fue de 82,5 años, la proporción de mujeres del 80% y la de fracturas extraarticulares del 63%. El 66% presentaba deterioro mental, aunque la mayoría gozaba de autonomía. La osteoporosis y la disminución de la dorsiflexión del tobillo fueron hallazgos generalizados. La incidencia de hallux valgus fue superior a la de un grupo control. El 82% de los ancianos presentaba patologías crónicas, el 81% consumía fármacos y el 25% padecía incontinencia urinaria. En el 41% de las caídas ocurridas en la vivienda intervino directamente un peligro ambiental evitable. El interés del trabajo reside en que la identificación y reducción de factores de riesgo de caída podría disminuir la incidencia de fracturas de cadera en ancianos.

PALABRAS CLAVE: Fractura. Cadera. Caída. Anciano.

ABSTRACT: A study was made of risk factors present in 217 falls that produced hip fracture in an elderly patient in 1994 in La Rioja. We analyzed the social and demographic data, circumstances of the fall, clinical, radiological and exploratory features and the scene of the fall. Most falls occurred at home, especially in the bedroom and in the morning, and the mechanism of production was result of tripping. In the inspection of the homes, an average of 15 environmental risk factors were detected. The mean age of the patients was 82.5 years, 80% were women and 63% of the fractures were extraarticular. Sixty-six percent of the patients had mental deterioration, although most were independent. Osteoporosis and the loss of ankle dorsiflexion were general findings. The incidence of hallux valgus was higher than in the control group. Eighty-two percent of the elderly patients had chronic diseases, 81% were taking medications and 25% had urinary incontinence. In 41% of the falls that occurred at home, an avoidable environmental hazard was present. The interest of the study lies in the identification and reduction of hazards for falling could reduce the incidence of hip fractures in the elderly.

KEY WORDS: Fracture. Hip. Fall. Elderly.

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La incidencia de fracturas del extremo proximal del fémur (FEPF) en ancianos aumenta continuamente en los países industrializados de modo exponencial.¹⁸ Los recientes estudios epidemiológicos realizados en nuestro país confirman esa tendencia.^{1,5,11,24,27,30,34} En la provincia de La Rioja, durante el decenio 1982-1992, el número de fracturas osteoporóticas de cadera aumentó en un 100%, mientras que el aumento de la población fue de sólo un 5,8%. Se estima que el 90% de estas fracturas se deben a caídas, aunque afortunadamente sólo un 1% de éstas dan como resultado aquella grave lesión.²⁰Dichas caídas son la consecuencia del deterioro general de la salud y de los mecanismos de protección inherentes a la ancianidad, por un lado, y de la acción de agentes externos que actúan desde un entorno físico generalmente hostil, por otro.²⁵ Las caídas son muy frecuentes en el anciano,²⁶y esto añadido a la fragilidad ósea derivada de la osteoporosis involutiva y al progresivo incremento de la esperanza de vida explica el imparable aumento de la incidencia de la FEPF en las personas mayores.

La fractura de cadera del anciano es, por tanto, el resultado de la conjunción de dos factores: la fragilidad ósea osteoporótica y la caída. Dado que en la actualidad no es posible aumentar la masa ósea del anciano y, por tanto, su resistencia, cualquier estrategia diseñada para frenar el incremento de la tasa de FEPF deberá basarse sobre todo en prevenir las caídas o minimizar sus efectos. Ello exigirá ante todo identificar a los individuos que presenten un mayor riesgo de caída mediante el conocimiento y detección de los factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos. El presente estudio ha consistido en una observación de las caídas productoras de FEPF en ancianos a lo largo de un año natural con dos objetivos: describir los factores generales de riesgo de caída y estudiar in situ la ubicación de los riesgos domésticos.

Material y Método

Se estudiaron todas las FEPF ocurridas durante 1994 en la Comunidad Autónoma de La Rioja que cumpliesen las siguientes condiciones: afectar a personas mayores de 65 años y deberse a una caída accidental. Asimismo fueron excluidas las fracturas patológicas. De los 248 pacientes que sufrieron fractura de cadera en la Comunidad de La Rioja durante 1994, 217 cumplieron los requisitos para ser incluidos en el estudio.

Los datos recogidos se agruparon en cuatro apartados: datos sociodemográficos (sexo, edad, estado civil, ámbito geográfico y modelo de convivencia), datos referentes a la caída y la lesión (fecha, hora, escenario, tiempo de permanencia en el suelo, tipo de caída, clase de fractura, lado lesionado y calzado), antecedentes (estados patológicos previos, consumo de fármacos, depresión, demencia, incontinencia, caídas anteriores y apoyo a la deambulación), datos del examen clinicorradiológico (autonomía, independencia, estado cognitivo, reflejo palmomentoniano, anomalías en los pies, fuerza muscular, evaluación visual y valoración radiográfica de la osteoporosis) y datos referentes a la vivienda (tipo de vivienda, calidad del suelo, peligros detectados e influencia de factores ambientales). Estos últimos se obtuvieron mediante inspección in situ del domicilio del anciano en los casos en los que fue el escenario de la caída. Los demás datos se obtuvieron en el hospital donde fueron tratados mediante interrogatorio y examen clínico y radiográfico. Se consideró ámbito rural el de las poblaciones con menos de 20.000 habitantes.

Se establecieron tres grupos de edades: 1 (entre 65 y 74 años), 2 (entre 75 y 84 años) y 3 (85 o más años). Para determinar el momento de la caída se dividió el día en mañana (entre las 8 y las 14 horas), tarde (entre las 14 y las 22 horas) y noche (entre las 22 y las 8 horas). Se consideraron cinco tipos de caída: A (por tropiezos, resbalones o traspiés), B (durante cambios posturales), C (a pie llano, sin causa externa evidente), D (debidas a maniobras arriesgadas) y E (de causa desconocida o no suficientemente explicada). El grado de autonomía se definió por la frecuencia semanal de abandonos voluntarios del hogar: ninguno (Grado I), uno a tres (Grado II) y prácticamente diario (Grado III). El grado de independencia se determinó evaluando tanto las actividades cotidianas mediante: a) el índice de Katz,¹⁹que puntúa de 0 a 6 según la capacidad del individuo para realizar sin ayuda las siguientes actividades: bañarse, alimentarse, ir al retrete, vestirse, trasladarse y controlar la micción voluntariamente, o b) como el índice de Lawton²² modificado, que otorga la misma puntuación según la capacidad para efectuar las siguientes actividades: efectuar compras, manejar dinero, tomar medicinas, usar el teléfono, cuidar la casa y efectuar labores domésticas o participar en juegos de mesa. El estado cognitivo se valoró utilizando el cuestionario de estado mental de Kahn¹⁷ modificado, consistente en formular al paciente las siguientes preguntas: ¿en qué lugar se encuentra?, ¿en qué ciudad está?, ¿en qué año estamos?, ¿qué día (del mes y la semana) es hoy?, ¿de qué mes?, ¿en qué año nació?, ¿cuándo cumple años?, ¿cuántos años tiene?, ¿cómo se llama el rey de España? y ¿cómo se llama el presidente del Gobierno español? De acuerdo con el número de respuestas correctas el estado mental se calificó de intacto (10), medianamente deteriorado (8 ó 9) o gravemente deteriorado (7 o menos).

La fuerza muscular se consideró normal si era posible la flexión contra resistencia de la rodilla contralateral del paciente y disminuida en caso contrario. La agudeza visual se evaluó valorando la mejor visión de lejos corregida: buena (80% o más), regular (entre el 25 y el 75%) y mala (el 20% o menos). El grado de osteoporosis se valoró mediante dos mediciones radiográficas: el índice de Singh para la atrofia ósea esponjosa (del extremo proximal del fémur) y el índice de Barnett-Nordin periférico o radiogrametría metacarpiana para la atrofia ósea cortical (del segundo metacarpiano). La incidencia de halllux valgus en los pacientes con fractura de cadera se comparó con la de un grupo control de 152 ancianos, con una edad media de 76,6 años y un 71% de mujeres. La evaluación de la vivienda incluyó la utilización de una batería de 33 posibles peligros domésticos, recogidos en el Tabla 1. Se consideraron viviendas urbanas las de construcción moderna, generalmente en una sola planta, integradas en comunidades plurifamiliares, y rurales las de construcción antigua, con varias plantas y a menudo con dependencias anexas como patios, corrales, terrazas, etc. Se estimaron los costes directos de la asistencia a los pacientes sumando los precios calculados por la administración del hospital para los siguientes capítulos: ingreso por Urgencias, estudio preoperatorio, bloque quirúrgico, implante, controles radiográficos, tratamiento farmacológico y estancia hospitalaria.

Tabla 1. Batería de peligros domésticos.

Iluminación

-- Artificial incorrecta (débil o deslumbrante).

-- Natural insuficiente.

-- Ausencia de interruptores en la entrada a las habitaciones.

Suelos

-- Alfombras deslizantes, sobre moquetas o con esquinas o bordes levantados.

-- Losetas o tablas levantadas o sueltas u otros desniveles.

-- Encerados, deslizantes o con contraste de colores.

-- Obstáculos al paso (cuerdas o cables, objetos, trapos, animales, etc.).

Mobiliario

-- Sillón geriátrico inadecuado (demasiado estrecho, profundo, retroinclinado o alto).

-- Mesas inestables.

-- Sillas inestables o sin apoyabrazos.

-- Puertas estrechas o con cerraduras inadecuadas.

Escaleras

-- Escalones demasiado altos.

-- Demasiado largas o empinadas.

-- Barandados inadecuados.

-- Ausencia de interruptores de luz en los extremos.

-- Ausencia de señalización de escalones extremos.

-- Suelo deslizante o con obstáculos.

Baño

-- Puertas inaccesibles desde el exterior o abiertas hacia el exterior.

-- Mobiliario y sanitarios inestables.

-- Suelo y/o bañera o ducha resbalosos.

-- Ausencia de pasamanos y/o banqueta en bañera o ducha.

-- Inodoro, lavabo o banqueta demasiado bajos.

Cocina

-- Elementos almacenados demasiado alto o bajo.

-- Mobiliario inestable.

-- Suelo resbaloso o con obstáculos.

-- Cajones semiabiertos o apertura de puertas en libro.

Dormitorio

-- Ausencia de interruptor en la cabecera de la cama.

-- Cama demasiado estrecha, alta o baja.

-- Muebles inestables.

-- Alfombras, obstáculos, etc.

Calzado

-- Suela deslizante o con demasiada fricción.

-- Descalzo o enchancletado.

Suelo

-- En el lugar de la caída duro (mármol, gres, terrazo).

Las pruebas estadísticas aplicadas fueron la media aritmética, la frecuencia, la prueba de Chi cuadrado para la comparación de variables cuantitativas y la «t» de Student para la comparación de variables cualitativas. Se consideraron resultados significativos los valores de p < 0,05 y muy significativos los valores de p < 0,001.

Resultados

Los datos sociodemográficos de dichos pacientes se recogen en la Tabla 2. La proporción entre mujeres y hombres fue de 4:1 a favor de aquéllas. La edad media de los pacientes fue 82,5 años, sin diferencias entre ambos sexos. El 51% de los pacientes se encontraban en la octava década de su vida. Los datos referentes a la caída y la lesión se recogen en la Tabla 3. Las caídas tuvieron lugar con mayor frecuencia en la vivienda habitual, durante la mañana y a causa de traspiés o tropiezos. El calzado generalmente utilizado por los ancianos consistió en zapatillas de paño con suela de goma. No hubo diferencias significativas en la incidencia según los distintos meses del año o días de la semana. El 76,5% de los pacientes pudieron ser auxiliados en los 5 minutos siguientes a la caída. Un 2,8% presentaban otras lesiones asociadas a la fractura de cadera. La estancia hospitalaria media fue de 14 días y el coste medio estimado del tratamiento fue de 548.387 pesetas.

Tabla 2. Datos sociodemográficos (n = 217).
Variables	n	%
Sexo
-- Mujer	173	79,7
-- Hombre	44	20,3
Edad
-- Grupo 1	36	16,6
-- Grupo 2	84	38,7
-- Grupo 3	97	44,7
Estado civil
-- Soltero	40	18,2
-- Casado	51	23,9
-- Viudo	126	57,9
Ámbito geográfico
-- Urbano	95	43,7
-- Rural	122	56,3
Modelo de convivencia
-- Solo	23	10,6
-- Con el cónyuge	37	16,9
-- Con familiares	119	55,1
-- Institucionalizado	36	16,4
-- Otros	2	1,0

Tabla 3. Datos de la caída y la lesión (n = 217).
Variable	n	%
Momento del día
-- Mañana	92	42,4
-- Tarde	66	30,4
-- Noche	45	20,7
-- Desconocido	14	6,5
Escenario de la caída
-- Vivienda habitual	127	58,5
-- Institución	37	17,0
-- Vía pública	19	8,7
-- Otros	34	15,6
Tipo de caída
-- A	84	38,7
-- B	45	20,6
-- C	49	22,5
-- D	7	3,4
-- E	32	14,7
Clase de fractura
-- Extraarticular	137	63
-- Intraarticular	80	37
Lado lesionado
-- Derecho	107	49,3
-- Izquierdo	110	50,7
Calzado
-- Zapatillas	166	76,5
-- Zapatos	26	12,0
-- Descalzos	25	11,5

Los datos referentes a antecedentes se recogen en la Tabla 4. El 82% de los pacientes presentaban estados patológicos previos de tipo crónico, de mayor a menor frecuencia: cardiovasculares, neurológicos, diabetes, digestivos, respiratorios, musculoesqueléticos y neoplásicos. El 81% consumían habitualmente al menos un fármaco. Las caídas anteriores se refirieron a las sufridas en los 12 meses anteriores. De los 96 pacientes que necesitaban apoyos para caminar 83 utilizaban un solo bastón y el resto usaban dos o un andador. Más de la cuarta parte de los pacientes presentaban incontinencia urinaria.

Tabla 4. Datos de los antecedentes (n = 217).
Variable	n	%
-- Enfermedades crónicas	178	82
-- Medicaciones:
* Psicotrópicos	57	26,2
* Antihipertensivos	65	30
* Diuréticos	30	13,8
* Cardiovasculares	93	42,8
* Polifármacos	113	52,0
-- Incontinencia urinaria	57	26,1
-- Depresión	15	6,9
-- Demencia	72	33,0
-- Caídas (año anterior)	120	55,1
-- Uso de apoyos	96	44,2

Los datos referentes al examen clinicorradiológico se recogen en la Tabla 5. Casi el 50% de los pacientes gozaba de un grado máximo de autonomía y de capacidad para las actividades cotidianas, mientras que un 30% presentó un índice máximo de actividades instrumentales. Dos de cada tres pacientes presentaban deterioro mental, mayoritariamente grave. La agudeza visual, que pudo examimarse en 136 pacientes, fue calificada como buena en el 15% de los mismos. Tanto la osteoporosis del extremo proximal del fémur como la pérdida de dorsiflexión de tobillo fueron hallazgos generalizados en el grupo de pacientes estudiado. La dorsiflexión fue nula en el 36% de los pacientes, de 1 a 5° en el 24%, de 6 a 10° en el 23% y de 11 a 15° en el 11%. La incidencia de hallux valgus (37,5%) fue superior a la del grupo control (29%).

Tabla 5. Datos del examen clinicorradiológico (n = 217).
Variable	n	%
Autonomía
-- Grado I	83	38,2
-- Grado II	29	13,3
-- Grado III	105	48,3
Actividades cotidianas (índice de Katz)
-- 0	14	6,5
-- 1	18	8,3
-- 2	12	5,7
-- 3	18	8,3
-- 4	13	6,2
-- 5	43	19,6
-- 6	99	45,2
Actividades instrumentales (índice de Lawton modificado)
-- 0	74	34,1
-- 1	18	8,3
-- 2	14	6,5
-- 3	15	7,0
-- 4	11	5,1
-- 5	19	8,8
-- 6	66	30,2
Estado cognitivo (cuestionario de Kahn modificado)
-- Intacto	74	34,1
-- Deterioro mediano	45	20,8
-- Deterioro grave	98	45,1
Reflejo mentoniano presente	91	42,0
Anomalías en los pies
-- Dorsiflexión inferior a 15°	206	95
-- Hallux valgus	81	37,5
Fuerza muscular disminuida	96	44,2
Agudeza visual (n = 136)
-- Buena	21	15,5
-- Regular	66	48,5
-- Mala	49	36,0
Atrofia ósea esponjosa	205	94,5
Atrofia ósea cortical	157	72,3

De las 127 viviendas habituales que fueron escenario de caídas, 105 pudieron ser visitadas por los investigadores, previa concertación de cita. En 10 casos no se obtuvo la autorización necesaria y en los 12 restantes no fue posible la inspección por otras razones ajenas a la investigación. Los datos referentes al examen de la vivienda se recogen en la Tabla 6. La zona de la vivienda donde tuvo lugar la mayor parte de las caídas fue el dormitorio. La superficie receptora del impacto fue dura en más de la mitad de los casos. Los tropiezos con obstáculos al paso (22 casos) se debieron sobre todo a alfombras (10 casos) y también a objetos sobre el suelo (cuatro casos), desniveles (tres casos) y baldosas sueltas, cable eléctrico, edredón, hebilla de zapato y falda de mesa camilla (un caso). Los resbalones (11 casos) se debieron a suelo mojado (seis casos), muy encerados (tres casos) o cubiertos de arenilla o bayeta (un caso). La mayoría de los 15 casos de traspiés en escaleras sucedieron bajando y en los últimos peldaños. Las caídas por cambio de postura sucedieron sobre todo al levantarse de una silla (13 casos) o al desplazarse desde la cama al baño durante la noche (11 casos), agacharse (cuatro casos), leventarse de la cama (dos casos) y acostarse (un caso). Algunos pacientes que sufrieron caídas del tipo C refirieron como posibles causas de las mismas «mareos», «nublados de vista» o «fallo en las piernas», aunque otros afirmaron haber caído «sin más» o «en lo más llano». En el 41% la caída pudo atribuirse claramente a la intervención de un factor ambiental o extrínseco.

Tabla 6. Datos de la vivienda (n = 105).
Variable	%
Tipo de vivienda
-- Urbano	59,8
-- Rural	40,2
Zona de la caída
-- Baño	8,0
-- Cocina	18,8
-- Dormitorio	29,5
-- Escaleras	10,7
-- Cuarto de estar	15,2
-- Zonas de paso	7,1
-- Otras	10,7
Momento del día
-- Mañana	40,9
-- Tarde	27,6
-- Noche	27,6
-- Desconocido	3,9
Superficie de impacto dura	55,9
Tipo de caída
-- A	37,8
* Tropiezos con obstáculos	17,3
* Resbalones	8,6
* Traspiés en escaleras	11,9
-- B	24,4
-- C	22,8
-- D	3,1
-- E	11,8
Intervención ambiental clara	40,9

El valor medio del número de peligros domésticos detectados fue de 15,5, con un máximo de 25 y un mínimo de tres. Los 10 peligros detectados con mayor frecuencia fueron los siguientes, en orden decreciente: ausencia de señalización en escalones, suelo duro, barandados inadecuados, sillón geriátrico inadecuado, sillas inestables o sin apoyabrazos, obstáculos en el suelo, ausencia de asideros en bañera y ducha, mobiliario de cocina inadecuado, cama inadecuada y suelo deslizante. En el 25% de los puntos de impacto existía algún tipo de revestimiento en el suelo y en el 19% no fue posible determinar con exactitud el lugar exacto de la caída. En el 59% de los casos de caída en el domicilio no se produjo una intervención directa de un peligro ambiental o ésta no se pudo asegurar con los datos obtenidos.

Los factores asociados a caídas del tipo A (p < 0,001) fueron un alto grado de autonomía y de actividad cotidiana e instrumental, así como un mejor estado mental. Los factores asociados con caídas de los tipos B y C fueron el deterioro mental grave y la debilidad muscular (p < 0,001), así como la mala visión y el antecedente de caídas anteriores (p < 0,05). Los factores más implicados en las correlaciones muy significativas fueron la debilidad muscular, la demencia, el deterioro mental, la institucionalización, la incapacidad para las actividades cotidianas, la edad avanzada, la incontinencia y el bajo grado de autonomía.

Discusión

Las caídas constituyen un indicador del deterioro de la salud del anciano.¹⁵ Se estima que en torno a una cuarta parte de las personas con una edad comprendida entre los 65 y 75 años y un tercio de los mayores de 75 caen al menos una vez al año,¹ porcentaje más elevado aún en instituciones. Se calcula que en España unos dos millones de personas mayores de 65 años caen cada año.⁴⁰ Los factores de riesgo de caída del anciano se refieren a cambios intrínsecos asociados a la edad, bien sean fisiológicos, patológicos o yatrogénicos, por un lado, y a peligros ambientales o domésticos, por otro.²³ Los factores de riesgo intrínsecos mencionados con más frecuencia en la literatura son las enfermedades crónicas,⁴ los trastornos de la marcha y el equilibrio,²⁰ el consumo de fármacos,²⁹ la demencia,³ la debilidad de las extremidades inferiores,⁷las afecciones de los pies,¹³ el déficit visual⁸ y el deterioro de las actividades cotidianas.³⁵Algunos como la edad avanzada, el déficit cognitivo y el consumo de tranquilizantes se consideran de alto riesgo. Los factores de riesgo extrínsecos o ambientales son consecuencia de deficiencias en las características de la vivienda, el mobiliario o el calzado del anciano.

El perfil del anciano que sufre una fractura de cadera tras caída es el de una mujer delgada y de baja estatura, mayor de 75 años, que vive sola o institucionalizada, consume varios fármacos, presenta un deterioro cognitivo y ha sufrido otras caídas con anterioridad.^28,32 En nuestra serie la distribución de los pacientes por sexos fue similar a la encontrada por otros autores.^1,9,18,27 El progresivo incremento de la incidencia de FEPF paralelamente a los grupos de edad establecidos en nuestra serie confirma que el riesgo de caer y sufrir una fractura de cadera aumentan linealmente por encima de los 75 años como señalan otros estudios.^13,33 La distribución geográfica fue superponible a la de la población general, ya que el 54% de los habitantes de La Rioja vive en el medio rural.

Los ancianos institucionalizados presentaron tasas más elevadas de demencia, caídas anteriores e incontinencia y menor grado de actividades cotidianas y fuerza muscular que las residentes en domicilios familiares. El consecuente mayor deterioro físico y psíquico de estas personas convierte a las residencias de ancianos en un lugar especialmente propenso a las caídas, hecho señalado por otros autores.^16,38 La vivienda del anciano fue en nuestro estudio el lugar donde tienen lugar la mayoría de las caídas y en esto coincide casi toda la literatura.^12,21,37

La demencia es uno de los estados crónicos de mayor prevalencia en pacientes con fractura de cadera.⁴ En nuestro estudio los pacientes con demencia fueron más propensos a sufrir caídas de los tipos B y C. El consumo de fármacos psicotrópicos, habitualmente consumidos por una cuarta parte de los pacientes, es un factor reconocido en la literatura como de alto riesgo de fractura de cadera.³⁵ La incontinencia urinaria, presente igualmente en uno de cada cuatro pacientes, fue un factor significativamente asociado a otros como demencia, disminución de la actividad, edad avanzada y deterioro mental. Se ha señalado que los pacientes incontinentes tienen una mayor predisposición a sufrir caídas.³⁹ En nuestro estudio el antecedente de caídas anteriores resultó muy significativamente relacionado con el internamiento en residencia y la debilidad muscular, y significativamente con menor grado de autonomía, empleo de apoyos para caminar y caídas de los tipos B y C.

El aceptable grado de autonomía e independencia que presentaban los pacientes concuerda con la experiencia de otros autores de que las caídas son más frecuentes en personas con aparente buena salud que realizan vida normal en su hogar.³⁸ La pérdida de autonomía es un factor asociado muy significativamente con el internamiento, el deterioro mental, la incontinencia, la demencia, la debilidad muscular, el empleo de bastones y las caídas del tipo A. El déficit cognitivo es un factor de alto riesgo de caída.³⁵ El deterioro mental, mayoritariamente presente en nuestro estudio, está correlacionado de un modo muy significativo con la institucionalización, la debilidad muscular, la incontinencia, la presencia de reflejo palmomentoniano y las caídas de los tipos B y C. El refle-jo palmomentoniano es una prueba muy simple que puede ayudar a identificar ancianos con tendencia a caer, pues refleja la disfunción existente en el sistema nervioso central.³⁶ La pérdida de agudeza visual es uno de los factores de riesgo de caída más citados en la literatura.⁸ En nuestro estudio existió una correlación significativa entre agudeza visual mala y edad avanzada, disminución de la actividad instrumental y caídas del tipo B.

La valoración cuantitativa de la osteoporosis esponjosa en el extremo proximal del fémur (índice de Singh) y de la cortical en el metacarpo (radiogrametría) es un método sencillo, rápido, barato y no invasivo.^6,10 El promedio de peligros hallados en las viviendas puede considerarse alto y los riesgos más comúnmente encontrados son corregibles con sencillas intervenciones sobre la vivienda y el mobiliario. Diversos estudios señalan que la ausencia o disminución de la capacidad para la absorción de la energía generada por el impacto en la caída constituye un factor de riesgo indiscutible.^7,14,33 En nuestro estudio se encontró un suelo de extrema dureza en más de la mitad de las caídas, porcentaje quizá superior ya que en una quinta parte de los casos no fue posible conocer este dato. La participación directa de un factor ambiental en las caídas de los ancianos se ha estimado por diversos autores entre una tercera parte y la mitad de los casos.^12,26 En nuestro estudio se pudo asegurar la intervención clara de un factor ambiental en al menos un 41% de los casos (caídas tipos A y D), porcentaje concordante con los señalados por otros autores.^26,31,33,35 Los peligros más comunes fueron objetos depositados en el suelo (sobre todo alfombras), resbalones en suelos deslizantes y caídas por escaleras.

La mayoría de los ancianos utilizan habitualmente zapatillas de paño con suela de goma. Este tipo de calzado no resulta idóneo para estas personas debido a las características de la suela, plana y cuya superficie ofrece excesiva fricción en suelos duros, a la vez que excesivo riego de deslizamiento sobre superficies húmedas o resbaladizas.³¹ Por todo ello, cabe otorgar a esta clase de zapatillas un papel como factor de riesgo de caída a definir.

Un hallazgo del estudio que quizá tenga mucho que ver con este tipo de caídas es la notable disminución de la flexión dorsal de los tobillos encontrada en los ancianos. Mientras que el valor medio normal de la amplitud de este movimiento en un adulto es de 25°, en nuestra serie fue casi cinco veces inferior e incluso nulo en la tercera parte de los pacientes. Este déficit modifica negativamente la marcha y el equilibrio.³⁶ Fue mayor en las personas con mayor edad, deterioro mental y debilidad muscular (p < 0,001) y en mujeres (p < 0,05), lo que puede sugerir una influencia negativa del calzado femenino, generalmente dotado de un tacón elevado. La incidencia de hallux valgus encontrado en los pacientes estudiados en relación con un grupo control podría indicar cierta influencia de las deformidades de los pies en el origen de las caídas.

Casi la mitad de las caídas domésticas ocurrieron sin aparente causa extrínseca. Las debidas a tropiezos o resbalones (tipo A) fueron más frecuentes de modo muy significativo en personas que gozan de mayor autonomía, índice de actividades diarias y estado mental. Las caídas de los tipos B y C fueron significativamente más frecuentes en pacientes que habían sufrido caídas anteriores y en los que presentaban agudeza visual mala, y muy significativamente en ancianos con mal estado mental o debilidad en las extremidades inferiores. Las caídas que tuvieron como maniobra desencadenante un cambio brusco de posición (tipo B) sugieren la intervención de una hipotensión, ortostática o yatrogénica, u otras causas sincopales. Síncope, trastornos de la marcha y el equilibrio y otros factores intrínsecos pudieron intervenir en la mayor parte de las caídas del tipo C.

Conclusiones

1.^a Los factores de riesgo de caída más frecuentes son la edad avanzada, el consumo de fármacos, el deterioro mental, la visión deficiente, los estados patológicos crónicos, las deformidades de los pies, la pérdida de dorsiflexión del tobillo, el empleo de calzado inadecuado, la dureza del suelo, la debilidad muscular y la osteoporosis. Los ancianos institucionalizados, que por lo general padecen un mayor deterioro de la salud, peor estado mental y menor grado de autonomía, presentan un mayor número de factores de riesgo de sufrir caídas productoras de fracturas de cadera que los ancianos que residen en comunidad.

2.^a La mayoría de las caídas se producen en la vivienda habitual, durante el día y afectan sobre todo a personas integradas en una familia y con un grado de actividad elemental e independencia aceptables. El lugar más peligroso de la casa en cuanto al riesgo de caer es el dormitorio, seguido de la cocina y el cuarto de estar. Los peligros domésticos más frecuentes son las escaleras mal dotadas, los suelos duros o resbaladizos, el mobiliario inadecuado y los obstáculos en zonas de paso.

3.^a Cuatro de cada 10 caídas ocurridas en la propia vivienda son consecuencia directa de un peligro ambiental susceptible de corrección.

4.^a Los tropiezos, resbalones o traspiés en el transcurso de un desplazamiento son la causa más frecuente de caída en el domicilio, seguida por los cambios de postura y las caídas a pie llano.

Agradecimientos

Los autores expresan su agradecimiento a la Consejería de Salud, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de La Rioja por haber confiado en el interés del presente estudio, concediéndole la ayuda requerida para su realización.

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