REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 107-112
Epidemiología de las fracturas de la extremidad proximal del fémur en Gran Canaria (1989-1993)
Epidemiology of fractures of the upper end of the femur in Gran Canarias (1989-1993)
ARBELO RODRÍGUEZ, A.*; LAÍNEZ SEVILLANO, M. P.**; NAVARRO RODRÍGUEZ, M. C.**, y SOSA HENRÍQUEZ, M.**
* Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Nuestra Señora del Pino. ** Unidad Metabólica Ósea. Hospital Universitario Insular. Centro de Ciencias de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Correspondencia:
Dr. A. ARBELO RODRÍGUEZ.
Avda. Mesa y López, 58, 7.° B.
35010 Las Palmas de Gran Canaria.
Recibido: Abril de 1998.
Aceptado: Septiembre de 1998.
RESUMEN: El objetivo de este trabajo fue estudiar la incidencia de las fracturas de la extremidad proximal del fémur osteoporótica en la isla de Gran Canaria desde el 1 de Enero de 1989 al 31 de Diciembre de 1993 en personas mayores de 49 años, recogiendo información de los hospitales públicos y privados. Se estudiaron las variables: sexo, edad, estación del año, lugar de la caída, tipo de fracturas, lado fracturado, tratamiento realizado, complicaciones, destino al alta, mortalidad intrahospitalaria y duración de la estancia hospitalaria. El número total de fracturas fue de 1.175 casos, 848 mujeres y 327 hombres. La incidencia ajustada aumentó de 127,8 fracturas/100.000 habitantes mayores de 49 años en 1989 a 170,1 en 1993. La edad media de los pacientes fue de 78,2 ± 9,9 años. Se registró una mayor incidencia en las estaciones de otoño e invierno. La mayoría de los pacientes procedían de su domicilio. Se produjeron más fracturas extra que intracapsulares. La edad de los pacientes con fracturas extracapsulares fue superior a la de los pacientes con fracturas intracapsulares. El 88% de los pacientes se trataron quirúrgicamente. La estancia hospitalaria media fue de 15,8 ± 14 días. Sólo la mitad de los pacientes regresaron a su domicilio. La mortalidad durante la estancia hospitalaria fue del 5,8%.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Fractura. Osteoporosis.
ABSTRACT: The purpose of this paper was to study the incidence of fractures of the proximal osteoporotic femur in Gran Canarias Island, Spain, in persons over 49 from 1 January 1989 to 31 December 1993. Information was collected from public and private hospitals. The following variables were studied: sex, age, season, fracture location, fracture type, fracture side, treatment, complications, destination after release, intrahospital mortality and duration of the hospital stay. The total number of fractures was 1,175 cases, 848 women and 327 men. The adjusted incidence increased from 127.8 in 1989 to 170.1 fractures/100,000 inhabitants over 49 in 1993. The mean age of patients was 78.2 ± 9,9 years. The incidence was higher in fall and winter. Most of the patients has been living at home. Fractures were more often extracapsular than intracapsular. Patients with extracapsular fractures were older than the patients with intracapsular fractures. Eighty-eight percent of the patients were treated surgically. The mean hospital stay was 15.8 ± 14 days. Only hall of the patients returned to their homes. The hospital mortality was 5.8%.
KEY WORDS: Hip. Fracture. Osteoporosis.
La fractura de la extremidad proximal del fémur (FC) es la complicación más severa de los pacientes con osteoporosis (OP). La OP se ha definido como una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una baja masa ósea asociada a alteraciones de la microestructura del hueso que conlleva a una mayor fragilidad del esqueleto y, por tanto, a un riesgo aumentado de sufrir fracturas.5 Su prevalencia es tan elevada que ha alcanzado proporciones epidémicas,18calculándose que después de la menopausia una de cada tres mujeres sufrirá una fractura osteoporótica,41 siendo frecuentes las fracturas vertebrales, las de Colles y las de cadera. Estas últimas son las mejor conocidas desde el punto de vista epidemiológico, pues la necesidad de ingreso hospitalario hace relativamente sencilla la recogida de sus datos. Se ha descrito un aumento exponencial en la incidencia de FC prácticamente en todo el mundo, incluyendo nuestro país,12,15,16,37-39 calculándose que el número de personas afectas de una FC a nivel mundial pasará de 1,6 millones en 1990 a 3,9 millones en el año 2025.6 Este incremento es debido en parte al envejecimiento progresivo de las sociedades occidentales,10 aunque es probable que existan otros factores implicados.
La FC es responsable de un elevado gasto sanitario, ocupando una gran cantidad de camas en los servicios de Traumatología. Se ha estimado que los costes hospitalarios directos de la misma superan los 20.000 millones de pesetas,13 pero si añadimos otros gastos indirectos como rehabilitación, traslado a centros geriátricos, medicación, etc., es posible que el gasto anual supere los 100.000 millones en nuestro país. Existe una gran variabilidad en la epidemiología de la FC entre distintos países y áreas geográficas, diferencias que también se han observado en nuestro país.8 El objetivo de este trabajo, en el que se recogen todas las FC osteoporóticas ocurridas en Gran Canaria, es conocer la incidencia y evolución de la misma durante 5 años y así ver el impacto que la OP produce en nuestro medio.
Material y Método
Gran Canaria es la isla más poblada del archipiélago. La población de derecho, basada en datos del Censo de Población y Viviendas de 1991 proporcionados por el Instituto Canario de Estadística, fue de 666.150 personas (331.537 hombres y 334.613 mujeres). La población mayor de 49 años era de 149.894 personas (69.247 hombres y 80.647 mujeres).
Para la recogida de pacientes con FC se acudió a todos los centros hospitalarios de la isla de Gran Canaria pertenecientes tanto a la red pública (Hospitales Nuestra Señora del Pino e Insular) como privada, aceptando todos ellos colaborar en la realización del estudio. Se incluyeron en este estudio solamente a los pacientes nacidos o residentes durante al menos 5 años en la isla de Gran Canaria mayores de 49 años. Se excluyeron aquellos pacientes que sufrieron accidentes de tráfico o laborales y los pacientes con neoplasias y metástasis óseas.
Se utilizó un protocolo para la recogida de datos en donde se constataba la edad, sexo, lugar de residencia, lugar donde ocurrió la caída, mes del año en que se produjo la fractura, tipo de fractura, lado fracturado, tratamiento efectuado, días de hospitalización, complicaciones, etc. Los datos recogidos fueron introducidos en una base de datos diseñada con el programa DBase IV® y posteriormente se analizaron con el programa estadístico Rsigma Babel®. Para la comparación de variables continuas en que se demostró la normalidad de la distribución se utilizó la prueba de la «t» de Student y para aquellas que no la seguían la prueba de Mann-Whitney. Para estudiar si existía o no asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de la *2. Se consideró como nivel de significación el 5% (* = 0,05).
Resultados
La insularidad ha sido un factor beneficioso en la realización de este estudio, ya que ha permitido recoger la práctica totalidad de pacientes que sufrieron FC durante el período de estudio. El número total de FC producidas en Gran Canaria entre 1989 y 1993 fue de 1.175, con 848 mujeres y 327 hombres (Tabla 1). Se observa un incremento progresivo en el número de casos en cada año con excepción de 1992. El 97% de los pacientes fueron atendidos en los hospitales públicos.
Tabla 1. FC ocurridas durante el período 1989-1993. | |||
Año | Total | Mujeres (%) | Hombres (%) |
| 1989 | 200 | 144 (72,0) | 56 (28,0) |
| 1990 | 209 | 156 (74,6) | 53 (25,4) |
| 1991 | 264 | 188 (71,2) | 76 (28,8) |
| 1992 | 235 | 173 (73,6) | 62 (26,4) |
| 1993 | 267 | 187 (70,0) | 80 (30,0) |
| 1989-1993 | 1.175 | 848 (72,2) | 327 (27,8) |
La incidencia anual corregida, expresada en casos/100.000 habitantes de más de 49 años, aumentó de 127,8 en 1989 a 170,1 en 1993, incremento que si bien se observa en ambos sexos es mayor en los varones (Tabla 2). En la Tabla 3 se muestra la incidencia anual corregida por sexo y grupos de edad, observándose un incremento exponencial de la incidencia según aumenta la edad, sobre todo a partir de la sexta década y siempre superior en las mujeres. La edad media de los pacientes fue de 78,2 ± 9,9 años, observándose diferencias significativas (p < 0,001) entre la edad media de las mujeres (79,3 ± 9,1 años) y la de los hombres (75,4 ± 11,3 años).
Tabla 2. Incidencia ajustada de FC*. | ||||
Año | Total | Mujeres | Hombres | Relación mujer/hombre |
| 1989 | 127,8 | 172,2 | 76,8 | 2,2 |
| 1990 | 131,9 | 184,2 | 71,8 | 2,6 |
| 1991 | 176,1 | 233,1 | 109,8 | 2,1 |
| 1992 | 154,6 | 211,7 | 88,2 | 2,4 |
| 1993 | 170,1 | 221,9 | 110,1 | 2,0 |
| * Número de casos mayores de 49 años/100.000 habitantes mayores de 49 años. | ||||
Tabla 3. Incidencia ajustada de FC según grupos de edad y sexo*. | ||||||||||
| Mujeres | Hombres | |||||||||
| Edad (años) | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 |
| 50-54 | 18,5 | 18,3 | 12,8 | 18,9 | 0,0 | 31,1 | 12,3 | 26,2 | 19,4 | 18,8 |
| 55-59 | 11,2 | 27,7 | 5,8 | 17,2 | 5,6 | 0,0 | 23,0 | 42,9 | 6,6 | 52,5 |
| 60-64 | 34,7 | 41,1 | 86,4 | 42,6 | 68,9 | 57,9 | 44,2 | 39,3 | 30,9 | 52,4 |
| 65-69 | 78,8 | 112,4 | 136,2 | 143,4 | 147,7 | 40,2 | 19,8 | 63,5 | 52,1 | 50,0 |
| 70-74 | 174,6 | 183,9 | 229,3 | 214,4 | 242,6 | 76,8 | 75,8 | 161,6 | 191,0 | 154,1 |
| 75-79 | 348,9 | 330,8 | 608,0 | 514,2 | 484,8 | 250,1 | 171,0 | 283,7 | 239,6 | 193,2 |
| 80-84 | 800,2 | 891,2 | 1042,6 | 839,8 | 753,6 | 294,9 | 258,7 | 482,9 | 441,7 | 526,0 |
| 85-89 | 1.426,0 | 1.231,9 | 1.479,4 | 1.561,1 | 1.681,4 | 585,3 | 907,6 | 969,2 | 607,6 | 1.174,5 |
| > 90 | 1.541,9 | 1.845,8 | 1.828,6 | 1.916,6 | 3.060,1 | 1.396,6 | 1.652,9 | 1.474,9 | 1.453,5 | 1.680,7 |
| * Número de casos mayores de 49 años/100.000 habitantes mayores de 49 años. | ||||||||||
La distribución estacional de las FC fue mayor en los meses de invierno y otoño (Tabla 5). El 93% de los pacientes procedían de su domicilio. El lugar más frecuente de la caída (65%) fue en el interior del hogar. Las fracturas extracapsulares se encontraron con mayor frecuencia (62%) que las intracapsulares (37%), no habiendo diferencias en cuanto al sexo. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre la media de edad de las fracturas extracapsulares (79,0 ± 9,8 años) e intracapsulares (76,8 ± 9,9 años). Se fracturaron la cadera derecha el 51% de los pacientes y la izquierda el 49%.
Tabla 5. Índice estacional. | |
| % medio | |
| Primavera | 99,1 |
| Verano | 87,2 |
| Otoño | 103,2 |
| Invierno | 110,6 |
El 88% de los pacientes fueron intervenidos. La edad media de los pacientes intervenidos fue de 77,6 ± 9,8 años, cifra significativamente menor que los pacientes no intervenidos, cuya edad media fue de 82,8 ± 9,7 años (p < 0,001). En la Tabla 6 se muestra el tipo de tratamiento quirúrgico empleado, siendo la técnica más utilizada la osteosíntesis con clavos elásticos de Ender en un 55%, seguida de la prótesis parcial en un 28%. Se encontraron complicaciones generales en el período de hospitalización en el 16% de los casos, siendo la edad de los pacientes que tuvieron complicaciones de 79,9 ± 10,0 años, superior a la de los pacientes que no las presentaron, que fue de 77,9 ± 9,1 años (p < 0,001). Las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron las infecciones del tracto urinario (23%) seguidas de las trombosis venosas profundas (13%).
Tabla 6. Tipo de intervención. | |
| n (%) | |
| Prótesis total | 5,8 |
| Prótesis parcial | 28,3 |
| Tornillos | 1,6 |
| Clavo-tornillo cefálico | 1,5 |
| Tornillo/clavo placa | 7,5 |
| Ender | 55,3 |
La estancia media hospitalaria durante el período estudiado fue de 15,8 ± 14,0 días. El 24% de los pacientes se trasladaron a un hospital para enfermos crónicos, el 24,4% a clínicas de rehabilitación y el 52% regresaron a su domicilio. La mortalidad durante la fase intrahospitalaria fue del 5,8%, no habiendo diferencias en la misma según el sexo, pero los pacientes que fallecieron en esta fase eran mayores que los que no (83,4 ± 8,7 años frente a 77,9 ± 9,9 años, p < 0,001).
Discusión
Las FC están ligadas a la OP de manera específica32 y como se trata de un proceso que requiere ingreso hospitalario la información es accesible. Debido a la alta morbilidad y mortalidad que conllevan constituyen un buen baremo de la epidemiología e impacto social de la OP.31En los últimos 10 años se ha producido un notable aumento de estudios epidemiológicos de las FC en nuestro país, si bien existen dificultades para comparar los resultados en las diferente zonas geográficas por la variabilidad de la metodología utilizada. En un estudio realizado en Salamanca15,16 desde 1977 a 1988 se observó un aumento en la incidencia de FC del 141,3%. En Alicante28 también se observó un aumento en el número de fracturas al recoger los casos producidos entre 1974 y 1982, aunque en este estudio se incluyeron todas las fracturas ocurridas en personas mayores de 20 años. En Barcelona8se repitió el estudio de incidencia en 1989 y se comparó con los datos obtenidos en 1984,12 apreciándose también un aumento de la misma. En Gran Canaria también hemos confirmado este dato observándose que la incidencia desde 1989 a 1993 aumentó en un 33,1% (Tabla 2), si bien es un período corto. Al igual que se ha descrito en otros países,3,15,24 este incremento en la incidencia es superior al esperado exclusivamente por el envejecimiento de la población, lo cual probablemente se deba a otros agentes etiológicos, entre los que se especula con los cambios en la masa ósea como consecuencia del desarrollo industrial, factores nutricionales, estilos de vida, etc. Nuestra incidencia ajustada podríamos catalogarla como «media» si tenemos en cuenta las altas cifras de los países nórdicos14,24. En Europa existe una variabilidad geográfica, encontrándose las cifras más altas de FC en los países del norte de Europa y disminuyendo la incidencia conforme se desciende en latitud geográfica. Las cifras más bajas se recogen en los países mediterráneos, entre los que se encuentra España. Nuestra tasa de incidencia es similar a la registrada en Córdoba19, pero inferior a la de otros puntos de la geografía española (Tabla 4). Resulta peculiar encontrar esta incidencia en nuestro medio, ya que debido a la situación geográfica de la isla (30° latitud norte) era de esperar que fuera menor.
Tabla 4. Epidemiología de la fractura de cadera en España. | ||||
| Localidad | Año | Incidencia ajustada* | Relación mujer/ hombre | Edad media (años) |
| Barcelona12 | 1984 | 225,4 | 2,1 | -- |
| Salamanca15,16** | 1977-1988 | 197,3 | 2,7 | 80,5 |
| Villajoyosa29*** | 1987-1991 | 382 | 3,3 | 80,1 |
| Cantabria34**** | 1988 | 198 | 2,8 | 79,6 |
| Zaragoza30 | 1990 | 180 | 4 | -- |
| Valladolid4 | 1991 | 264,7 | 3,2 | 74,7 |
| Córdoba19 | 1991 | 169,4 | 2,6 | 75,8 |
| Asturias1 | 1992 | 219,6 | 3,1 | 80,2 |
| Madrid35 | 1992 | 200 | 2,9 | 81,6 |
| Palencia2 | 1994 | 240,9 | 2,8 | 80,8 |
| * Incidencia de FC en mayores de 49 años/100.000 habitantes mayores de 49 años. ** Datos correspondientes al año 1988. *** Población de estudio: mayores de 65 años. **** Población de estudio: mayores de 45 años. | ||||
En prácticamente todas las series estudiadas existe un predominio del sexo femenino sobre el masculino, pero la proporción es muy variable, oscilando el cociente mujer/hombre entre el 2,1 de Barcelona12 y el 4,0 de Zaragoza30. Nuestro estudio con una relación mujer/hombre máxima de 2,6 es de las más bajas, lo cual sugiere que la prevalencia de la OP en el varón canario sea superior a la de otros puntos del país, dato que se había demostrado indirectamente en el estudio EVOS.7
La mayoría de las fracturas ocurrieron en los meses de invierno y otoño como se observa en la Tabla 5, lo cual es un dato que coincide con otros estudios realizados.9,21,22 Si bien en los países nórdicos el clima extremado en invierno podría tener un papel importante, no deja de ser curioso que en nuestro medio ocurra lo mismo donde el clima y las horas de luz diurna permanecen prácticamente constantes durante todo el año. Jacobsen22 en EE. UU. encuentra también mayor número de fracturas en todas las latitudes en los meses de invierno y otoño. Chiu9 en Hong Kong, con un clima tropical, también encuentra mayor número de FC en los meses de otoño e invierno. Por otra parte, también es un hallazgo singular obtener estas diferencias estacionales cuando la mayor parte de las fracturas se producen como consecuencia de caídas que acontecen en el interior de la casa, tal como ocurre en nuestro estudio.
La edad media de nuestros pacientes es similar a la de otras series, siendo siempre superior en la mujer que en el hombre.1,34 Coincidimos con la mayoría de los autores19,20,34 de nuestro país en encontrar un mayor porcentaje de fracturas extracapsulares, si bien en los países nórdicos encuentran mayor número de fracturas intracapsulares.14 La edad de los pacientes con fracturas extracapsulares fue superior a la de las intracapsulares, tal como se observa en otros estudios.14,15,20 Como Rey,35 no hemos encontrado diferencias entre el lado de la cadera fracturado, aunque otros autores sí lo han constatado.1,34
La proporción de pacientes que se operan por FC ha aumentado en los últimos años, llegando en algunas series2,13,29 a superar el 90%, ya que con el tratamiento quirúrgico se consigue disminuir la alta morbimortalidad que originan estas fracturas. En nuestro estudio el 87,9% de los pacientes fueron intervenidos y el 12,1% restante, en los que se realizó un tratamiento conservador, eran los pacientes de mayor edad, con peor estado general o con una capacidad funcional previa muy limitada. Nuestros valores son similares a los mostrados por Rodríguez36 y superiores a los de Rey35 y Altadill.1 Hasta el año 1993 la osteosíntesis más utilizada en nuestro estudio fueron los clavos de Ender.
Las complicaciones generales más frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario en un 23%, cifra algo inferior a la referida por Johnstone,23 que encontró un 25% de esta complicación en un estudio prospectivo sobre 85 pacientes con FC. Nuestra estancia media coincide con las de las series de Alicante27 y Valladolid.4 Al alta hospitalaria sólo el 52% de nuestros pacientes regresaron directamente a su domicilio y el resto lo hacía a distintos centros, de lo que se deduce las consecuencias que ello acarrea para el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad.11 Las FC conllevan una elevada mortalidad39. El 5,8% de mortalidad durante la fase de hospitalización de nuestro estudio es similar a las encontradas en distintas series de nuestro país y del mundo, falleciendo más pacientes entre los de mayor edad.1,17,25,26,29,33,34
Bibliografía
11. Altadill, A; Gómez, C; Virgós, MJ; Díaz, B, y Cannata, J: Epidemiología de la fractura de cadera en Asturias. Med Clín (Barc), 105: 281-286, 1995.
12. Arboleya, LR; Castro, MA; Bartolomé, E; Gervás, L, y Vega, R: Epidemiología de la fractura osteoporótica de cadera en la provincia de Palencia. Rev Clín Esp, 197: 611-617, 1997.
13. Boerebomm, FTJ; De Groot, RRM; Raymarkers, JA, y Duursma, SA: The incidence of hip fractures in Netherlands. Netherlands J Med, 38: 51-58, 1991.
14. Candau, E; De la Fuente, B; Pozo, A; Álvarez, JI, y Nieto, C: Epidemiología de las fracturas de cadera en la provincia de Valladolid en 1991. Rev Esp Enf Metab Óseas, 2: 73-74, 1993.
15. Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med, 94: 646-650, 1993.
16. Cooper, C; Campion, G, y Melton, LJ, III: Hip fracture in the elderly: A world-wide projection. Osteoporosis Int, 2: 285-289, 1992.
17. Cooper, C; O''Neill, T, y Silman, A: A on behalf of the European Vertebral Osteoporosis study group (EVOS). The epidemiology of vertebral fractures. Bone, 14: S89-S97, 1993.
18. Cucurull, J; Puig, J; Nogués, X; Martínez, MT; Galafré, N; Tuyet, J; Mellibovsky, L, y Díez, A: Fractura femoral osteoporótica en Barcelona. Cambios de incidencia. Rev Esp Enf Metab Óseas, 1 (suppl A): 36-37, 1992.
19. Chiu, KY; Ng TP, y Chow, SP: Seasonal variation of fractures of the hip in elderly persons. Injury, 27: 333-336, 1996.
10. Dempster, DW, y Lindsay, R: Pathogenesis of osteoporosis. Lancet, 341: 797-801, 1993.
11. Díez, A: Epidemiología de la osteoporosis y de sus complicaciones. Medicine, 6: 15-21, 1992.
12. Díez, A; Puig, J; Martínez, MT; Díez, JL; Aubia, J, y Vivancos, J: Epidemiology of fractures of the proximal femur associated with osteoporosis in Barcelona, Spain. Calcif Tissue Int, 44: 382-386, 1989.
13. Díez, A; Puig, J; Martínez, MT; Guelar, AM; Cucurrull, J; Mellibovsky, L, y Vivancos, J: Aproximación a los costes de la fractura osteoporótica de fémur en España. Med Clín (Barc), 92: 721-723, 1989.
14. Falch, JA; Kaastad, TS; Böhler, G; Espeland, J, y Sundsvold, O: Secular increase and geographical differences in hip fracture incidence in Norway. Bone, 14: 643-645, 1993.
15. Ferrández, L; Hernández, J; González-Orus, A; De No Estella, L, y Martín, F: Epidemiología de las fracturas de la extremidad del fémur en la provincia de Salamanca. Rev Ortop Traumatol, 36: 329-333, 1992.
16. Ferrández, L; Hernández, J; González-Orus, A; Devesa, F, y Ceinos, M: Hip fracture in the elderly in Spain. Incidence 1977-1988 in the province of Salamanca. Acta Orthop Scand, 63: 386-388, 1992.
17. Fisher, ES; Baron, JA, y Malenka, DJ: Hip fracture incidence and mortality in New England. Epidemiol, 2: 116-122, 1991.
18. Fogelman, I: Osteoporosis, a growing epidemic. Br J Coll Physi, 45: 189-196, 1991.
19. González, J; Martínez, D; Caracuel, MA; González, I; Ginés, F, y Gala, M: Estudio epidemiológico de las fracturas de cadera de la provincia de Córdoba. Rev Esp Reumatol, 22: 10-14, 1995.
20. Gutiérrez, P; Martínez, JF, y Giménez, A: Análisis estadístico de los criterios terapéuticos de las fracturas de la extremidad proximal del fémur a lo largo de nueve años. Rev Ortop Traumatol, 6: 713-718, 1986.
21. Gutiérrez, GP; Martínez, A; Lizaur, A; Paya, A, y Giménez, A: Epidemiología de las fracturas de la extremidad proximal del fémur. A propósito de 2.223 casos. Rev Ortop Traumatol, 5: 547-553, 1985.
22. Jacobsen, SJ; Goldberg, J; Miles, TP; Brody, J; Stiers ,W, y Rimm, A: Regional variation in the incidence of hip fracture: US withe women aged 65 years and older. JAMA, 264: 500-502, 1990.
23. Johnstone, DJ; Morgan, NH; Wilkinson, MC, y Chissell, HR: Urinary tract infection and hip fracture. Injury, 26: 89-91, 1995.
24. Kannus, P; Parkkari, J, y Niemi, S: Age-adjusted incidence of hip fractures. Lancet, 346: 50-51, 1995.
25. Keene, GS; Parker, MJ, y Pryor, GA: Mortality and morbidity after hip fractures. Br Med J, 307: 1248-1250, 1993.
26. Knobel, H; Díez, A; Arnau, D; Alier, A; Ibáñez, J; Campodarve, I; Supervía, A, y Nogués, X: Secuelas de la fractura osteoporótica de fémur en Barcelona. Med Clín (Barc), 12: 441-444, 1992.
27. Lizaur, A; Montoza, JM, y Gutiérrez, P: Incidencia específica por edad y sexo de las fracturas proximales del fémur. Rev Ortop Traumatol, 3: 300-304, 1989.
28. Lizaur, A; Puchades, A; Sánchez, F; Anta, J, y Gutiérrez, P: Epidemiology of trochanteric fractures of the femur in Alicante, Spain, 1974-1982. Clin Orthop, 218: 24-31, 1987.
29. Martínez, JF; Navarro, M, y Giménez, A: Fracturas de la extremidad proximal del fémur en el anciano. Incidencia y mortalidad postoperatoria. Rev Ortop Traumatol, 39: 248-255, 1995.
30. Martínez, F; Peguero, A; Calvo, A, y Tabuenca, A: Incidencia de las fracturas del tercio proximal del fémur en Aragón. Rev Esp Enf Metab Óseas, 1 (suppl B): 33, 1992.
31. Melton, LJ, III: Epidemiología de las fracturas. En: Riggs, BL, Melton, LJ, III (Eds): Osteoporosis: Etiología, diagnóstico y tratamiento. New York. Raven Press, 1988, 147-170.
32. Melton, LJ, III; Wahner, HW, y Richelson, LS: Osteoporosis and the risk of hip fracture. Am J Epidemiol, 124: 254-261, 1986.
33. Mullen, JO, y Mullen, NL: Hip fracture mortality. Clin Orthop, 280: 214-222, 1992.
34. Olmos, JM; Martínez, J; García, J; Matorras P; Moreno, JJ, y González, J: Incidencia de fractura de cadera en Cantabria. Med Clín (Barc), 19: 729-731, 1992.
35. Rey, L; Torrijos, A; Armenteros, J; Espinosa, A; Munuera, L, y Gijón, J: Fracturas de cadera en 1992 en el Área V (Madrid). Rev Esp Reumatol, 22: 39-42, 1995.
36. Rodríguez, MJ; Maestro, A; Fournier, J; Fernández, I, y Murcia A: Estudio epidemiológico de las fracturas de la extremidad proximal del fémur (1980-1989). Rev Ortop Traumatol, 38: 349-352, 1994.
37. Rodríguez, J; Riquelme, G; Miño, F; San Martín, M, y Zambrano, A: Estudio epidemiológico y socioeconómico de las fracturas de cadera en el Área I de Madrid. Rev Ortop Traumatol, 39: 256-259, 1995.
38. Sosa, M: La fractura osteoporótica de cadera en España. Rev Esp Enf Metab Óseas, 2: 189-191, 1993.
39. Sosa, M; Segarra, MC; Hernández, D; González, A; Limiñana, JM, y Betancor, P: Epidemiology of proximal femoral fracture in Gran Canaria (Canary Islands). Age and Ageing, 22: 285-288, 1993.
40. Sosa, M; Segarra, MC; Limiñana, JM; Hernández, D; González, A, y Betancor, P: Morbilidad y mortalidad de la fractura osteoporótica de la extremidad del fémur tras un año de seguimiento. Med Clín (Barc), 101: 481-483, 1993.
41. WHO Study Group: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. World Health Organization. Geneva, 1994.
