REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 113-118
Fracturas de cuello de fémur en niños y adolescentes
Fractures of the femoral neck in children and adolescents
GONZÁLEZ LÓPEZ, J. L.; CUBILLO MARTÍN, A.; RODRÍGUEZ DURANTEZ, J. A., y GARCÍA-TREVIJANO FORTE, J. L.
Sección de Ortopedia Pediátrica. Departamentos de Cirugía Ortopédica y Traumatología y de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Correspondencia:
Dr. J. L. GONZÁLEZ LÓPEZ.
Sección de Ortopedia Pediátrica.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Doctor Castelo, 49.
28009 Madrid.
Recibido: Marzo de 1998.
Aceptado: Octubre de 1998.
RESUMEN: Las fracturas de cuello de fémur son raras en los niños, pudiendo dejar graves secuelas por las lesiones producidas en la vascularización de la cabeza femoral y en el cartílago de crecimiento; asimismo, los tratamientos inadecuados también pueden provocar graves alteraciones como coxa vara o valga y pseudoartrosis. Se presentan 15 casos tratados con edades comprendidas entre 0-16 años y lesiones de todos los tipos de Delbert y Colonna, que presentaron las siguientes secuelas: cuatro desviaciones angulares por no fijación de la fractura, cinco necrosis avasculares y una dismetría femoral.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Cuello del fémur. Fracturas. Niños. Complicaciones.
ABSTRACT: Fractures of the femoral neck are rare in children and can produce severe complications if the blood vessels of the femoral neck and growth cartilage are damaged. Inadequate treatment also can produce serious disorders, such as coxa vara, coxa valga and pseudoarthrosis. The cases of 15 patients ranging in age from 0 to 16 years are reported. The patients all had Delbert and Colonna type injuries and the following complications: angular deviation for non-fixation of the fracture in 4, avascular necrosis in 5 and femoral length discrepancy in 1.
KEY WORDS: Hip. Femoral neck. Fractures. Children. Complications.
Las fracturas de cuello de fémur son raras en el niño; según Rang25 su incidencia es menor del 1% con respecto a las del adulto, y se estima que un cirujano ortopédico general solamente tratará cuatro o cinco casos en toda su vida profesional.5 La primera descripción data de 1871 (Barber), aunque Whitman en 1891 hace una descripción más precisa del proceso, así como de su mecanismo de reducción; en general suelen deberse a grandes traumatismos como atropellos y caídas de grandes alturas.4
La clasificación más aceptada es la descrita por Delbet en 1909 y popularizada por Colonna en 1929,8 que la divide en cuatro grandes tipos: Tipo I: transepifisaria: a) sin luxación, y b) con luxación; Tipo II: transcervical; Tipo III: cervicotrocantérea, y Tipo IV: intertrocantérea.
La frecuencia de cada grupo, según distintas series,1,24,27 es la siguiente: transepifisarias, 8%; transcervicales, 45-50%; cervicotrocantéreas, 30-35%, e intertrocantéreas, 11-17%. Para comprender la importancia de estas fracturas hay que conocer la vascularización de la cabeza femoral a estas edades en la que el ligamento redondo tiene un mínimo aporte vascular; entre los 0-4 años las ramas de las arterias circunflejas atraviesan la fisis y nutren el núcleo cefálico para poco a poco disminuir de tamaño y a partir de los 4 años dejar de aportar flujo a la cabeza femoral; en los mayores de 4 años los vasos epifisarios laterales se hipertrofian y puentean el cartílago de crecimiento.7,21,33 Ogden describe dos ramas que proceden de la circunfleja interna: posterosuperior y posteroinferior que permanecerán toda la vida, los cuales forman los vasos retinaculares que irrigan el cuello y la metáfisis cercana al cartílago de crecimiento.
Las fracturas de cuello de fémur pueden dañar gravemente esta precaria vascularización de la cabeza femoral y provocar secuelas irreparables: necrosis aséptica (NA), afectación del cartílago de crecimiento con la consiguiente dismetría residual, coxitis laminar, etc.;3,4,12,13,22 asimismo, el tratamiento inadecuado de estas fracturas pueden originar coxa vara o valga no remodelables y pseudoartrosis13,18 con consecuencias irreparables.
El objetivo de este trabajo retrospectivo es revisar este tipo de fracturas y analizar su evolución y secuelas, buscando la posible relación de las mismas con los tratamientos efectuados.
Material y Método
Se hace un estudio retrospectivo de 15 fracturas de cuello de fémur en niños (11 niños y cuatro niñas), con una edad media de 9,7 años (mínimo: 0 y máximo: 16 años) tratados entre 1978 y 1993. El seguimiento medio fue de 10,5 años (mínimo: 3 y máximo: 18 años). El mecanismo más frecuente fue el accidente de tráfico (nueve casos), seguido de caídas (cuatro casos), aplastamiento (un caso) y traumatismo obstétrico (un caso) (Tabla 1). Se han revisado las radiografías iniciales, el tratamiento realizado, así como las últimas telerradiografías de miembros inferiores efectuadas, en las cuales se midió el ángulo cervicodiafisario (ACD) y la posible dismetría; en los casos en que existió NA ésta se controló mediante Rx AP y axial de caderas, y la necrosis se cuantificó siguiendo la clasificación de Ratliff26 modificada por Canale y cols.,5 que contempla cuatro tipos básicos: Tipo I: afectación total de la cabeza femoral; Tipo II: afectación parcial de cabeza; Tipo III: afectación del cuello del fémur, y un tipo mixto I-III, en el cual la necrosis abarca toda la cabeza y cuello femoral.
Tabla 1. Casuística de fracturas de cuello de fémur (1978-1993). | |||||||||
| Paciente | Edad | Sexo | Mecanismo | Tipo | Tratamiento | Ret. | Les. as. | Secuelas | Seguimiento |
| 1 | 7 d. | H | Obstétrico | I | Tracc. + yeso | 5 d. | -- | -- | -- |
| 2 | 4,5 a. | H | ATF | I sin lux. | Tracc. + yeso | -- | -- | Coxa vara | 16 a. |
| 3 | 12 a. | H | Aplastamiento | I con lux. | Resección cabeza fem | -- | Fx fémur ipsililateral | Dismetr. neocabeza | 13 a. |
| 4 | 10 a. | M | Caída | II | RC + 3K | -- | -- | NAV III coxa breva | 11 a. |
| 5 | 10 a. | H | ATF | II | RC + 3K | 3 d. | -- | NAV I | 18 a. |
| 6 | 10 a. | H | Caída | II | RC + 3K | -- | -- | -- | 10 a. |
| 7 | 14 a. | H | ATF | II | RC + 3H | -- | -- | -- | -- |
| 8 | 6 a. | H | ATF | III | RA + 3K | 10 d. | Fx trocánter mayor | NAV II | 10 a. |
| 9 | 11 a. | H | ATF | III | RC + R | 3 d. | -- | NAV III coxa breva | 8 a. |
| 10 | 15 a. | M | ATF | III | RC + R | 5 d. | -- | NAV III coxa breva | 3 a. |
| 11 | 4 a. | H | Caída | III | RC + yeso | -- | -- | Coxa valga | 6 a. |
| 12 | 9 a. | M | ATF | III | RC + yeso | -- | -- | Coxa vara dismetría | 15 a. |
| 13 | 10 a. | H | Caída | III | RC + yeso | 3 d. | -- | -- | 9 a. |
| 14 | 11 a. | M | ATF | IV | RC + McL | -- | -- | -- | 8 a. |
| 15 | 12 a. | H | ATF | IV | RA + R | 1 a. | Fx múltiples | Dismetría | 9 a. |
| ATF: Accidente de tráfico. RC: Reducción cerrada. RA: Reducción abierta. K: Aguja de Kirschner. H: Tornillos de Hagie. R: Placa de compresión de Richards. McL: Placa de MacLaughin. NAV: Necrosis avascular. Fx: Fractura. | |||||||||
Hubo tres fracturas del tipo I (20%), lo que no concuerda con las diferentes series (8%), quizá debido a la fractura obstétrica (Fig. 1) de este trabajo, la cual es excepcional. Esta fractura, así como una del Tipo Ia fueron tratadas con reducción por tracción y yeso, teniendo esta última una deformidad en varo de 120° por desplazamiento dentro del yeso que precisó de osteotomía valguizante ulterior en su ciudad de origen. La fractura Tipo Ib (Fig. 2) tratada mediante resección de cabeza femoral tuvo una evolución sorprendentemente buena, con una «congruencia articular incongruente» que le permitió hacer vida deportiva normal. No se evidenció NA ulterior. Hubo cuatro casos del Tipo II (27%) que contrasta con el 45% de la mayoría de las series; todas se trataron por reducción ortopédica (RO) y osteosíntesis (una con tornillos de Hagie y tres con agujas de Kirschner). Hubo dos NA del Tipo I y III (50%) que se corresponde con el resto de las series.
Figura 1. Fractura obstétrica Tipo I. A: Diez días de evolución con inicio de callo. B: Callo exuberante a las 3 semanas.
Figura 2. A: Aplastamiento con fracturas Tipo Ib y diafisaria femoral ipsilateral tratada mediante resección de cabeza femoral y yeso pelvipédico. B: A los 12 años de seguimiento, con buena congruencia articular e interlínea irregular.
Existieron seis casos del Tipo III que representa el 40% del total (30-35% en las series). Dos se trataron con RO y yeso pelvipédico, cursando un caso con coxa vara de 110° y el otro con coxa valga de 145° que no remodelaron. Otro caso (Fig. 3) en el que hubo interposición del trocánter mayor que estaba avulsionado precisó de reducción abierta (RA) y fijación con tres agujas Kirschner, consolidando en anteversión de 110° que precisó osteotomía de derrotación 1 año después; este caso desarrolló una necrosis avascular Tipo II que remodeló. Los tres casos restantes se trataron con RO y osteosíntesis, uno con tornillos de Hagie y dos con placas de Richards, que tuvieron necrosis Tipo III (Fig. 4). Hubo tres NA, 50% de casos, en contraposición al 27% de otras series.
Figura 3. A: Niño de 6 años con fratura Tipo III y avulsión de trocánter mayor. B: Reducción abierta y fijación con tres agujas de Kirschner. C: Necrosis Tipo II que probablemente remodelará en el curso del crecimiento.
Figura 4. A: Fractura Tipo IV tratada con placa de compresión. B: Cuello corto con secuelas de necrosis Tipo III.
En el Tipo IV se trataron dos enfermos politraumatizados (14%): uno pasó inadvertido y consolidó en varo de 90°, tratándose con osteotomía de valguización y placa de Richards, y el otro se trató con RO y placa de McLaughin, quedando los fragmentos diastasados, lo cual no impidió el buen resultado final sin evidencia de NA.
Resultados
Dos de los 15 casos tratados se perdieron para el seguimiento y otro más fue entrevistado telefónicamente sin poder obtener Rx actualizadas. Globalmente hubo cuatro desviaciones angulares no remodeladas (27%), de las que tres presentaban coxa vara con un ACD medio de 110 ± 20°, secundarias a no fijación y pérdida de reducción en el yeso, y un caso por retardo diagnóstico se trató mediante osteotomía intertrocantérica de valguización. En cinco enfermos se desarrolló NA (33%) con evolución a artrosis precoz en las del Tipo I; en las del Tipo II hubo remodelación completa con cadera normal en la última revisión; los casos de NA Tipo III desarrollaron una coxa breva leve con un acortamiento global final de 3-4 mm. En un caso (resección de cabeza femoral) hubo un acortamiento del fémur afecto de 2,1 cm que se trató con epifisiodesis femoral distal contralateral a la edad de 13 años.
Discusión
Las fracturas de cuello de fémur en los niños son muy raras y se suelen deber a grandes traumatismos (accidentes de tráfico, precipitaciones y aplastamientos). Su diagnóstico suele ser evidente con radiografías simples, pero en casos dudosos como las obstétricas, la ecografía y la punción articular pueden ayudar a efectuar el diagnóstico diferencial con la displasia de desarrollo de la cadera y sobre todo con la coxartritis séptica.22
El tratamiento debe ser urgente, y en general se intentará siempre la reducción ortopédica suave y fijación interna estable,28-30,32 que dependiendo de la edad y localización variará desde simples agujas, hasta placas de compresión, evitando en lo posible atravesar el cartílago de crecimiento, aunque si esto fuera necesario para la estabilidad de la fractura se utilizarán agujas no roscadas.2,14 Si la reducción ortopédica fuera imposible se realizará una reducción abierta, preferentemente por la vía de Watson-Jones.18,32En las fracturas obstétricas es suficiente una ortesis de abducción o un arnés de Pavlik durante unas 3 semanas,13,23 aunque algunos autores recomiendan una tracción previa de 1 semana.22
Las complicaciones son frecuentes12, siendo la más severa la NA,3 que oscila alrededor del 43%;3,9,28 en las fracturas Tipo Ia ocurre en el 80% de casos, en el Ib en el 100%, en las Tipo II en el 52%, en el Tipo III sería un 27% y en el Tipo IV en el 14%. Siempre se relaciona con fracturas desplazadas (a mayor desplazamiento, mayor porcentaje de necrosis)3,4,13,19 y presenta tres patrones clásicos descritos por Ratliff,26 a los que Canale y King añaden un cuarto.5 El pronóstico de las NA será malo en el Tipo I y el I-III con evolución a artritis degenerativa precoz, regular (según localización) en el II y bueno, aunque con coxa breva, en el III.10 La edad también influirá, pues en niños menores de 10 años hay más capacidad de remodelación que en los mayores.5,28 En una de las fracturas Tipo I de este trabajo (niño de 4,5 años) no hubo NA posiblemente por la edad del paciente; en el otro caso se hizo una resección de la cabeza femoral por no considerarla viable en el momento de la fractura, con un buen resultado funcional. Globalmente hubo cinco NA (33%), siendo un caso del Tipo I, otra de Tipo II y tres de Tipo III. En dos casos esqueléticamente inmaduros del Tipo III se empleó una placa de compresión de Richards, lo que posiblemente influyó en la aparición de coxa breva, nada sintomática por otra parte.
La segunda complicación más importante es la coxa vara, secundaria a pérdida de reducción por no utilización de osteosíntesis; según Lam,18 en estos casos el porcentaje pasaría de un 21 a un 32%. También podría deberse a cierre precoz de la fisis e hipercrecimiento del trocánter mayor; si el cierre es parcial puede producir coxa breva con «caput valga» o vara. La coxa vara no es remodelable, por lo que no se puede admitir nunca. En los casos no fijados de la presente serie (una transcervical, dos cervicotrocántereas y una intertrocantérea) siempre hubo una deformidad angular no remodelable.
El cierre epifisario prematuro es de origen desconocido y puede deberse a NA,3,18,22 efecto de osteosíntesis roscadas transepifisarias3,4,14 y también por estimulación de epífisis; esto dejará como secuela un cuello corto si el cierre es completo, con coxa vara si la afectación es inferointerna y valga si es supero-externa, además de dismetría3,13 que no suele ser importante por la baja contribución del cartílago proximal al crecimiento del fémur.
La pseudoartrosis es excepcional, un 5-8% en las diferentes series, y ninguna en este trabajo, y su aparición está relacionada con un ángulo de Pawels alto y no fijación.13,18 Tampoco se ha observado condrolisis, descrita por otros autores en un porcentaje relativamente alto12 y atribuido a la protusión de agujas o tornillos. En estos casos la artrodiastasis6,31 puede ser efectiva para su resolución.
Por tanto, las complicaciones más importantes son inherentes a la esencia de la fractura, y las secundarias a la interrupción de la vascularización son irreversibles, por lo que la actuación quirúrgica debe ser precoz,15 utilizando una fijación estable, evitando siempre atravesar la fisis (excepto en las transepifisarias).29,30 Al igual que en las fracturas de adultos, es discutible el papel del hematoma intracapsular en la génesis de la NA,11,12 y aunque teóricamente puede ser importante, pues en el niño el cuello de fémur es intracapsular, el violento traumatismo que origina estas fracturas suele romper también la cápsula, por lo que probablemente su acción no es particularmente importante.
En la evolución a largo plazo existen dos problemas fundamentales a tratar: la NA y la dismetría de miembros inferiores. El tratamiento de la necrosis cefálica es complejo debido a la edad de los pacientes y no está resuelto en absoluto. Así, en las necrosis parciales el trapdoor procedure16 puede ser efectivo y retrasar situaciones irreversibles; en cuanto a las necrosis totales, la conducta a seguir es más difícil, pudiendo optar por una artrodesis19 o una prótesis total de cadera con los condicionantes que ambas tienen. También se debe considerar la artrodiastasis6,31 como alternativa para retrasar en lo posible la cirugía definitiva, pero la existencia de infecciones tardías en la inserción de los tornillos puede contraindicar el recambio protésico futuro. La dismetría originada por la necrosis y afectación del cartílago de crecimiento debe ser controlada de forma cuidadosa, y aunque no suele exceder de 2 cm,4 en los casos en que la fractura ha ocurrido en niños pequeños se podrá calcular la dismetría final mediante los gráficos de Moseley20 y se planificará la epifisiodesis femoral en el miembro contralateral; los alargamientos no están claramente indicados, pues las presiones a las que se vería sometida la cabeza femoral pueden ensombrecer al futuro de la cadera.
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