El desarrollo de las técnicas quirúrgicas poco invasivas, como la artroscopia, y la mejora en el control de la analgesia postoperatoria mediante técnicas anestésicas locales o locorregionales1,2 han hecho posible que disminuya el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes, y la puesta en marcha de programas de cirugía ambulatoria y de corta estancia que evitan gastos innecesarios.
Desde que se realiza la artroscopia de rodilla bajo anestesia local3 el resto de las técnicas anestésicas han sido poco a poco relegadas, ya que controlaban peor el dolor postoperatorio y no permitían una rehabilitación tan temprana3,4. Sabemos que la anestesia general, regional o troncular proporcionan una gran comodidad en el momento de realizar la cirugía, pero provocan un bloqueo motor completo que imposibilita la rehabilitación precoz; con la anestesia general no existe analgesia postoperatoria, que es fundamental para dicha rehabilitación.
El objetivo de este artículo es demostrar la eficacia de la anestesia local para la artroscopia de rodilla dentro del programa de cirugía ambulatoria.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde enero hasta diciembre del 2003 hemos realizado 56 artroscopias de rodilla para el tratamiento de diferentes patologías (tabla 1) en pacientes de 18 a 58 años de edad.
Una vez monitorizados los pacientes y premedicados con midazolam (0,03-0,05 mg/kg por vía intravenosa) se infiltraron los portales de entrada inferomedial e inferolateral con 10 ml de lidocaína sin epinefrina al 0,5% y se administró intraarticularmente 20 ml de bupivacaína al 0,5% con epinefrina y 20 ml de mepivacaína al 2% sin epinefrina. Todas las artroscopias se realizaron sin isquemia, y el sangrado ocasional se controló aumentando la presión de perfusión de los sueros de irrigación. Al finalizar la cirugía artroscópica se volvió a administrar intraarticularmente 10 ml de bupivacaína al 0,5% con epinefrina, dejando actuar al anestésico 15 minutos antes de abrir el drenaje de succión tipo Redon.
Se ha valorado la presencia o no de dolor durante la cirugía y la intensidad del dolor postoperatorio mediante la escala visual analógica (EVA), en la que 0 es la ausencia de dolor y 10 corresponde al peor dolor imaginable, a las 2, 5, 12 y 24 horas; y el tiempo transcurrido hasta el inicio de la administración del primer analgésico (metimazol 2 g intravenosos), así como la cantidad total de analgésicos consumidos durante las primeras 24 horas (metimazol oral).
También se ha valorado el grado de satisfacción de los pacientes como malo, regular, bueno o muy bueno.
RESULTADOS
De los 56 pacientes intervenidos ninguno tuvo que ser sometido a otro tipo de anestesia y sólo en 6 casos fue necesario reforzar la analgesia por dolor en los portales o durante las maniobras de varo o valgo forzado de la rodilla.
La intensidad del dolor postoperatorio, valorado según la EVA, fue de 1,3 de media a las 2 horas; 2,7 a las 5 horas; 3,5 a las 12 horas y 3,1 a las 24 horas.
El tiempo transcurrido hasta la primera administración de analgésicos desde la finalización de la cirugía artroscópica osciló entre 3 y 6 horas, correspondiendo con valores de la EVA entre 3 y 5. El consumo máximo de analgésicos no fue superior a 4 cápsulas de metimazol, con una media de 2,6 durante estas primeras 24 horas.
Todos los pacientes fueron dados de alta hospitalaria antes de las 6 horas postquirúrgicas y no surgió ninguna complicación intra o postoperatoria.
El grado de satisfacción de los pacientes fue bueno o muy bueno, y tras preguntarles: ¿si se tuviesen que volver a intervenir elegirían esta técnica anestésica? todos contestaron afirmativamente.
DISCUSIÓN
Con el objetivo de disminuir los costes de los procedimientos quirúrgicos, se han desarrollado programas de cirugía ambulatoria en los que se incluyen aquellos pacientes en los cuales, independientemente de la cirugía que se realice, se controle el dolor postoperatorio y se recupere la autonomía suficiente para el tratamiento ambulatorio de los mismos.
En este sentido, la anestesia local intraarticular para la artroscopia de rodilla es una técnica ideal para ser realizada dentro de un programa de cirugía ambulatoria, ya que es sencilla y no requiere de un equipamiento especializado como el de la anestesia general, regional o troncular5,6.
Se han publicado muchos estudios sobre la utilización de diferentes fármacos para la anestesia local en la artroscopia de rodilla, como morfina, lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, clonidina y antiinflamatorios no esteroideos7-12 y en la mayor parte de ellos se concluye que lo más eficaz a la hora de controlar el dolor postquirúrgico, consiguiendo una analgesia postoperatoria más duradera, es el uso de bupivacaína con epinefrina, debido a la duración de acción de este anestésico local.
En nuestro estudio hemos asociado a la bupivacaína con epinefrina otro anestésico local, la mepivacaína, que por su inicio de acción más rápido permite empezar la cirugía artroscópica antes que con la bupivacaína sola, que nos obligaba a esperar un mínimo de 30 minutos.
Hemos obtenido resultados superponibles a otros estudios, aunque es difícil compararlos debido a la gran diversidad de sus diseños13,14.
Así, con el control del dolor postoperatorio podemos iniciar un programa de rehabilitación precoz que es fundamental para la recuperación funcional de la rodilla y nos permite el alta hospitalaria temprana y un consumo menor de analgésicos.
Sin embargo, hay situaciones en las que es preferible el uso de la anestesia general o regional como es el caso de los niños, pacientes con trastornos psíquicos, no colaboradores, aprensivos, rodillas que precisen cirugías más agresivas o si el cirujano es inexperto3.
En conclusión, la anestesia local intraarticular de rodilla es una técnica ideal para la artroscopia de rodilla dentro del programa de cirugía ambulatoria, ya que permite la realización de esta cirugía, es sencilla y con escasa morbilidad, disminuye el consumo de analgésicos por reducir la intensidad del dolor postoperatorio, permite una rehabilitación precoz y reduce el tiempo de estancia hospitalaria y el coste derivado de la misma.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
A. Moreno Regidor.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen de la Vega.
Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca.
Correo electrónico: amregidor70@hotmail.com
Recibido: octubre de 2004. Aceptado: abril de 2005.
