Aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral: Factores asociados
Appearance of the femoral capital ossification center: Associated factors
GUTIÉRREZ CARBONELL, P.*; MÁS MARTÍNEZ, J.*; FRIEIRO SEGUÍ, I.**, y MOLLÁ NICORA, J.**
* Unidad de Ortopedia y Traumatología Infantil. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. (Dr. J. de Anta.)
Hospital General Universitario. Alicante. ** Servicio de Radiología. Hospital General Universitario. Alicante.
Correspondencia:
Dr. P. GUTIÉRREZ CARBONELL.
Paraje Ledua, E-25.
03660 Novelda (Alicante).
Recibido: Abril de 1999.
Aceptado: Septiembre de 1999.
Resumen. Se ha estudiado una cohorte infantil de 109 casos (218 caderas), 36,7% varones y 63,3% mujeres, cuyas caderas eran estables (test de Barlow y Ortolani negativos), con un seguimiento entre el nacimiento y los 7 meses de edad mediante ecografía y radiografía. Se valoró la aparición o no del núcleo proximal de osificación femoral (NOF) a los 2, 4 y 7 meses de edad, así como su diámetro, ángulo
PALABRAS CLAVE: Ontogenia. Osificación. Cadera. Fémur. Ecografía. Índice acetabular.
ABSTRACT: The appearance of the femoral capital ossification center was studied in a cohort of 109 infants (218 hips), 36.7% males and 63.3% females, with stable hips (negative Barlow and Ortolani tests). Infants were followed-up from birth to the age of 7 months using echography and radiography. The presence or absence of the proximal femoral ossification center (FOC) was evaluated at 2, 4, and 7 months of age, and FOC diameter, the echographic
KEY WORDS: Ontogeny. Ossification. Hip. Femur. Echography. Acetabular index.
Una de las claves de la displasia de cadera es la maduración de la cadera infantil, especialmente entre el nacimiento y la edad de la marcha. Dentro del proceso de desarrollo de la cadera infantil, el momento de aparición y la evolución morfológica del núcleo de osificación de la epífisis femoral proximal (NOF) adquiere revelancia para muchos autores.7-9,14,15,23 Se acepta como normal la osificación del núcleo cefálico femoral entre las 6 semanas postnatales y los 8 meses de edad.2,4,15,26,30 Clásicamene se ha usado la radiología para detectar su aparición, pero se ha demostrado en años más recientes mayor precocidad y sensibilidad en su detección mediante ultrasonografía (US).4,6,8,14,16,27,28
El propósito de este trabajo es establecer la visualización del núcleo cefálico femoral entre los 2 y 7 meses de edad, combinando exploraciones ultrasonográficas (US) (2 y 4 meses) y radiográficas (7 meses de edad) y su posible relación e influencia respecto a la morfología del cotilo óseo mediante valoración del ángulo * ecográfico5,18-20,22,30 y del índice acetabular (IA).3,10,12,22
Material y Método
Se ha estudiado una cohorte infantil de 121 casos desde el nacimiento a los 7 meses de edad de entre los nacidos en nuestro hospital entre 1996-1998. Se perdieron en el seguimiento 12 casos, resultando una población de 109 casos, de los que 40 (80 caderas) eran varones y 69 (138 caderas) mujeres. Se incluyeron en el estudio sólo los recién nacidos con parto mediante cesárea, presentación de nalgas y que presentaban en la exploración postnatal maniobra de Barlow negativa o normal. Se excluyeron recién nacidos que presentaran positividad a esta exploración u otros factores de riesgo, aparte de los mencionados, asociados a displasia de cadera.13,17 En todos ellos se practicó US a los 2 y 4 meses de edad en el plano coronal de la cadera, con transductor lineal y sonda de 7,5 MHz y radiografía anteroposterior de pelvis a los 7 meses de edad.2,21,26 Se valoró en la US la presencia o no de osificación visible del NOF, así como el ángulo ecográfico * (expresado en grados sexagesimales), el IA y el diámetro del NOF en la radiografía anteroposterior a los 7 meses de edad. El estudio estadístico consistió en descriptivo de todas las variables, comprobación de normalidad en variables cuantitativas mediante test de Kolmogorov-Smirnov, así como prueba «t» de Student y correlación caso de seguir éstas una distribución normal, con niveles de significación de p < 0,05. Por otro lado se usaron pruebas no paramétricas: a) U de Mann-Whitney para valorar relación entre exposición binaria y respuesta cuantitativa; b) test de McNemar, con cálculo de Q de Cochran, y c) Chi cuadrado para valorar, respectivamente, tendencias significativas o no en la distribución binomial y comparar proporciones. Asimismo se aplicó un estudio de regresión lineal (variables cuantitativas) y de regresión logística (binomial) a fin de averiguar la mayor o menor influencia de las variables dependientes sobre la aparición del NOF (variable independiente).
Resultados
En las tablas 1 a 3 se resumen los datos de edad, sexo y lado en cuanto a presencia del NOF. En las tablas 4-6 se expresan, respectivamente, diámetros del núcleo de osificación femoral e IA a los 7 meses de edad y ángulo
Tabla 1. Porcentaje de aparición del núcleo de osificación en el total de los casos. | ||
| NOF visible (%) | NOF no visible (%) | |
| 2 meses | 9,5* | 90,5 |
| 4 meses | 51,9* | 48,1 |
| 7 meses | 90,8* | 9,2 |
| NOF: Núcleo de osificación femoral. * Diferencias significativas. | ||
Tabla 2. Porcentaje de aparición del núcleo de osificación por sexos. | ||
| Sexo | NOF visible (%) | |
| 2 meses | Varones | 1,6* |
| Hembras | 7,9* | |
| 4 meses | Varones | 19,3* |
| Hembras | 32,6* | |
| 7 meses | Varones | 30,1* |
| Hembras | 60,7* | |
| NOF: Núcleo de osificación femoral. * Diferencias significativas entre varones y hembras. | ||
Tabla 3. Porcentaje de aparición del núcleo de osificación por lados. | |||
| Lado | NOF visible (%) | NOF no visible (%) | |
| 2 meses | Derecho | 5,3 | 44,4 |
| Izquierdo | 4,3 | 46,0 | |
| 4 meses | Derecho | 25,9 | 24,1 |
| Izquierdo | 25,9 | 24,1 | |
| 7 meses | Derecho | 45,6 | 4,4 |
| Izquierdo | 45,1 | 4,9 | |
| NOF: Núcleo de osificación femoral. | |||
Tabla 4. Diámetro radiográfico del núcleo de osificación en el total de los casos, sexos y lado. | |||
| Media ± ESM (mm) | DT | Rango (mm) | |
| Total casos | 8,15 ± 0,2 | 2,7 | 1,5-15 |
| -- Varones | 7,8 ± 0,4 | 2,8 | 2-14 |
| -- Mujeres | 8,5 ± 0,2 | 2,6 | 1,5-15 |
| -- Derecho | 8,1 ± 0,3 | 2,6 | 2,5-15 |
| -- Izquierdo | 8,1 ± 0,3 | 2,8 | 1,5-15 |
| ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica. | |||
Tabla 5. Índice acetabular radiográfico del total de casos, sexos y lado. | |||
| Media ± ESM (°) | DT | Rango (°) | |
| Total casos | 20,2 ± 0,6 | 2,2 | 11-35 |
| -- Varones | 19,2 ± 0,4 | 3,6 | 11-29 |
| -- Hembras | 20,5 ± 0,3 | 3,7 | 11-30 |
| -- Derecho | 19,7 ± 0,3 | 3,5 | 11-29 |
| -- Izquierdo | 20,4 ± 0,4 | 3,9 | 11-30 |
| ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica. | |||
Tabla 6. Ángulo 
| |||
| Media ± ESM (°) | DT | Rango (°) | |
| 2 meses | |||
| Total casos | 57,0 ± 0,6 | 7,6 | 29-75 |
| -- Varones | 57,5 ± 0,8 | 6,5 | 40-73 |
| -- Hembras | 56,7 ± 0,9 | 8,3 | 29-75 |
| -- Derecho | 56,9 ± 0,9 | 8,0 | 33-73 |
| -- Izquierdo | 57,1 ± 0,8 | 7,2 | 29-75 |
| 4 meses | |||
| Total casos | 59,9 ± 0,5 | 6,7 | 30-75 |
| -- Varones | 60,3 ± 0,8 | 6,9 | 30-75 |
| -- Hembras | 59,7 ± 0,6 | 6,6 | 38-72 |
| -- Derecho | 59,7 ± 0,7 | 6,7 | 37-75 |
| -- Izquierdo | 60,1 ± 0,7 | 6,7 | 30-72 |
| ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica. | |||
El grupo de niños en los que era visible el núcleo cefálico a los 2 meses de edad tuvo un diámetro del NOF a los 7 meses de 9,9 ± 0,5 mm y en los que no lo fue de 7,7 ± 0,2 mm (p < 0,01; Mann-Whitney y McNemar). En los que lo era a los 4 meses presentaron a los 7 meses un diámetro de 9,3 ± 0,3 mm frente a los 6,6 ± 0,3 mm en los que no fue (p < 0,001; Mann-Whitney y McNemar). El ángulo
Hubo diferencia en el diámetro del núcleo cefálico entre ambos sexos (p < 0,5 a los 2 meses y p = 0,001 a los 4; Chi cuadrado y Mann-Whitney) a favor del sexo femenino. No se encontró entre los lados. El sexo no influyó en el ángulo ecográfico
Hubo una correlación significativa entre el ángulo
El estudio de regresión lineal mostró que el IA no estuvo significativamente influido por los ángulos
Discusión
El conocimiento de la maduración ósea de la cabeza femoral proximal infantil es importante para comprender la displasia de cadera2,6,14 puesto que se sabe que existe retraso en la aparición del núcleo de osificación en los casos con luxación uni o bilateral de caderas.2 Los US se han demostrado especialmente útiles como método de exploración de las estructuras cartilaginosas, superando claramente a la exploración radiográfica tanto en sensibilidad como en especificidad, y también en precocidad de detección del NOF.6,8,14-16,24,27,31 Por otra parte, el error de medida en US es de 1 mm, lo que hace exacta dicha exploración.7,25 También está claro en la bibliografía consultada que la correlación de medida entre US y radiografía es muy elevada y que esta última presenta mayores ventajas en la valoración morfológica de la cadera cuando el niño supera la edad de 4 ó 5 meses.11,16,26,28
Figura 1. Esquema de una ecografía de cadera infantil (plano coronal): 1: línea base o hueso ilíaco. 2: acetábulo. 3: cabeza femoral. 4: ángulo
Los estudios respecto a la osificación del NOF señalan márgenes amplios e imprecisos en cuanto a la fecha de aparición de dicho núcleo, que van desde el primero al sexto u octavo mes.2,4,15,26 Sorprende esta ambigüedad y también la práctica ausencia de referencias en cuanto a proporción o porcentaje de casos con osificación del NOF en la población infantil, máxime si además se pretenden distinguir factores como sexo o lado. Únicamente algún trabajo15 expresa que halló NOF osificado en el 46% de su población, sin precisar otras características. Nosotros hemos hallado un claro y significativo incremento en la proporción de niños con osificación del NOF entre los 2, 4 y 7 meses de edad, siendo significativamente más precoz la aparición del NOF en el sexo femenino en cualquier edad considerada. El lado no influyó. También el diámetro del NOF fue mayor en las hembras (p < 0,05). Este resultado no coincide con la bibliografía, que señala en todo caso mayores diámetros, unos 2 mm, en varones,1,11 pero que no estudia si esto se corresponde con precocidad de aparición del NOF también en varones. La hipótesis de algunos autores es que cuanto más precozmente es visible el NOF mayor llega a ser su diámetro final.2,11 Nosotros hemos comprobado este hecho al hallar que en el sexo femenino fue significativamente mayor la proporción de osificación el NOF a los 2 meses de edad, alcanzando un diámetro a los 7 meses de 10 mm cuando fue visible a esta edad y 7,7 mm cuando no lo fue (p < 0,01). A los 4 meses se repitió este hecho: 9,3 y 6,6 mm según fuera o no visible el NOF.
Figura 2. Esquema de una radiografía anteroposterior de pelvis: 1: ala ilíaca. 2: índice acetabular de cotilo (IA). 3: diámetro del núcleo de osificación cefálico proximal femoral (NOF).
Este resultado afirmaría un paralelismo, lógico por otra parte, entre osificación del NOF, dimensiones del mismo y maduración ósea. La diferencia hallada entre ambos sexos nos hace pensar en la influencia que pudo haber tenido algún factor no considerado en el protocolo como el peso al nacimiento. Quizá las niñas tuvieron un peso al nacer significativamente mayor que los niños o lo adquirieron a lo largo de los meses de estudio. Este aspecto concreto podría ser objeto de posteriores estudios. El ángulo
Conclusiones
1.a El NOF se osificó en mayor proporción y más precozmente en el sexo femenino.
2.a El diámetro del NOF fue mayor a los 7 meses de edad en las niñas.
3.a No hubo relación significativa entre la morfología del acetábulo (ángulos
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