Instrumentación sublaminar en cirugía de las metástasis vertebrales
Sublaminar instrumentation in vertebral metastasis surgery
ARRIAGADA MORA, C.; NOAIN SANZ, E.; VILLAS TOMÉ, C., y BEGUIRISTÁIN GURPIDE, J. L.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Correspondencia:
Dr. E. NOAÍN SANZ.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Clínica Universitaria.
Universidad de Navarra.
Avda. Pío XII, 36.
31008 Pamplona (Navarra).
Recibido: Enero de 1999.
Aceptado: Septiembre de 1999.
RESUMEN: Para determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico mediante la descompresión y estabilización con barras y alambres sublaminares se ha realizado un estudio retrospectivo de un grupo de 50 pacientes operados entre 1984 y 1995. El origen más frecuente de las metástasis fue de pulmón, mama y riñón. En la valoración postoperatoria de los 45 pacientes que presentaban dolor, 32 (71%) pasaron a una situación estable, no necesitando o siendo suficiente el tratamiento con dosis bajas de analgésicos; solamente un paciente permaneció con dolor intratable. En cuanto al déficit neurológico, de 32 pacientes con incapacidad para la deambulación, 22 (69%) se recuperaron como para ser autónomos. La supervivencia fue en 40 pacientes de menos de 1 año, con un promedio de 7 meses; de 1 a 2 años en ocho casos, y de más de 2 años en dos, destacando que un paciente sobrevivió hasta 4 años con metástasis de cáncer de mama. Cinco pacientes desarrollan en su evolución una nueva compresión medular en un plazo medio de 6,6 meses. Dos de ellos son reintervenidos y en otros tres se renuncia por mal estado general del paciente. La estabilización quirúrgica mediante cerclajes sublaminares, junto a la descompresión en metástasis vertebrales, proporciona excelentes resultados en cuanto al alivio del dolor y recuperación del déficit neurológico, mejorando la calidad de vida y apoyando el tratamiento de la enfermedad tumoral.
PALABRAS CLAVE: Cáncer. Columna vertebral. Metástasis. Tratamiento. Instrumentación. Alambres sublaminares.
ABSTRACT: The effectiveness of surgical decompression and stabilization with bars and sublaminar wires was evaluated in a retrospective study of 50 patients who underwent surgery between 1984 and 1995. The most frequent primary tumor sites were lung, breast, and kidney. In the postoperative evaluation of 45 patients with pain, 32 (71%) became stable and required low-dose analgesics or no treatment. Only one patient had intractable pain. With respect to neurological deficits, of 32 patients unable to walk, 22 (69%) recovered enough to walk unassisted. Forty patients survived less than 1 year (average 7 months); eigth patients survived 1-3 years, two patients survived over 2 years and one patient survived 4 years with breast cancer metastasis. Five patients developed a new spinal compression within a mean period of 6.6 months. Two were reoperated but three refused treatment because of the patient''s poor condition. Surgical stabilization by sublaminar cerclage and decompression of vertebral metastases produced excellent results in terms of alleviating pain and eliminating neurological deficits, thus improving the quality of life and favoring cancer treatment.
KEY WORDS: Cancer. Spine. Metastasis. Treatment. Instrumentation. Sublaminar wires.
El esqueleto es el tercer lugar más común en localización de metástasis de otros tumores,15 y dentro del esqueleto la columna vertebral es el sitio más frecuente. Según las técnicas diagnósticas más empleadas, la incidencia se ha cifrado en un 70%.23 Los síntomas clínicos más importantes de las metástasis cerebrales son el dolor y el déficit neurológico. El dolor puede ser secundario al crecimiento tumoral dentro de la estructura ósea y aumenta cuando se producen fracturas patológicas.6,9,12 El déficit neurológico puede ser causado por la fractura, pero también puede ser secundario a fuerzas de compresión sobre la médula espinal o las raíces nerviosas, por la desestructuración de la arquitectura vertebral6,16,22 o por el propio crecimiento tumoral, que forma un verdadero anillo que comprime la médula espinal. La deformidad en cifosis o el desplazamiento óseo posterior pueden reducir el volumen del canal espinal y el tejido tumoral o fragmentos de la fractura pueden comprimir directamente el tejido nervioso. El déficit neurológico también puede ser causado por la infiltración de células del tejido tumoral en el tejido nervioso.
Los avances en el tratamiento del cáncer han prolongado la expectativa de vida de muchos pacientes que con una supervivencia más prolongada se ven con frecuencia afectos por metástasis en el raquis. En estos casos la descompresión, junto a la estabilización de las áreas afectadas, es necesaria frecuentemente. Para determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico de estas lesiones y la valoración de la fijación con cerclajes sublaminares18 se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en nuestro departamento.
Material y Método
Se estudiaron 50 pacientes con metástasis en la columna vertebral tratados quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Clínica Universitaria de Navarra entre los años 1984 y 1995. Los pacientes del presente estudio retrospectivo fueron 30 hombres y 20 mujeres, con una edad media de 52 años (mínimo: 8 y máximo: 75 años). Los tumores primarios más frecuentes fueron de origen pulmonar, mamario y renal (Tabla 1). El nivel vertebral afectado con mayor frecuencia fue el torácico (Tabla 2). Veintitrés pacientes no recibieron tratamiento previo a la intervención por la metástasis y siete fueron tratados previamente con radioterapia. En dos pacientes se indicó una embolización preoperatoria de la zona metastásica, que estaba hipervascularizada (metástasis de adenocarcinoma de riñón).
Tabla 1. Distribución de los tumores primarios en este estudio. |
| -- Carcinoma pulmonar: 10. |
| -- Carcinoma de mama: 9. |
| -- Carcinoma renal: 7. |
| -- Carcinoma de próstata: 5. |
| -- Otros: 19. |
Tabla 2. Niveles vertebrales afectados en este estudio. |
| -- Torácica: 30. |
| -- Lumbar: 7. |
| -- Cervical: 3. |
| -- Torácico y lumbar: 2. |
| -- Charnela cervicotorácica: 3. |
| -- Charnela toracolumbar: 2. |
| -- Charnela lumbosacra: 8. |
Para la valoración de la utilidad de la cirugía se estudió especialmente el dolor y la afectación neurológica. Para la objetivación del dolor de los pacientes se utilizó un método propio de valoración ya utilizado anteriormente en nuestro departamento. Este método es similar a otros que pueden encontrarse en la literatura, pero se ha preferido un sistema sencillo para poder comparar un estado prepostoperatorio en pacientes con pocas expectativas de vida, siendo: D0, asintomático; D1, dolor tratable con dosis bajas de analgésicos; D2, dolor tratable con dosis altas de analgésicos, y D3, dolor intratable. Para valorar el déficit neurológico se utilizó la siguiente clasificación: M0, sin déficit; M1, sensibilidad conservada y déficit motor leve que no impedía la deambulación; M2, sensibilidad alterada y déficit motor que impedía la deambulación, aunque sí tenía conservada cierta movilidad de extremidades inferiores (debiendo movilizarse en silla de ruedas), y M3, paraplejia.
Técnica quirúrgica
La intervención se realizó con un abordaje posterior en todos los casos. En dos pacientes este abordaje se efectuó a dos niveles diferentes durante la misma intervención por presentar enfermedad en dos regiones vertebrales distantes. Se asoció una corporectomía por vía anterior en nueve casos, de los cuales en cuatro se colocó un aloinjerto, un autoinjerto de peroné en otros cuatro y en uno un autoinjerto tricortical de cresta ilíaca. En 11 pacientes se realizó descompresión mediante abordaje por vía posterolateral tipo Capener,5 colocándose en dos casos por esta vía un taco de aloinjerto y en otro un autoinjerto tricortical autólogo de cresta ilíaca. Una vez decididos los niveles a instrumentar (inicialmente tres niveles por arriba y tres por debajo de las vértebras afectadas por tumor) se realizó la disección, dejando para el final el área tumoral con objeto de disminuir el sangrado. Luego se realizó la descompresión, resecando la mayor cantidad posible de tumor, y se preparó la instrumentación en las vértebras sanas con alambres sublaminares según técnica de Luque. Se utilizaron en 26 casos barras H-CUN formando un marco (Fig. 1), en nueve se utilizaron barras y ganchos según técnica de Harrington,14 que se completaron con cerclajes en los extremos, y en dos se utilizaron marcos de Hartshill.7 En 12 pacientes la instrumentación terminó en el sacro según técnica tipo Galveston2 modificada, utilizándose en nueve pacientes barras lisas de Luque y en otros tres barras anilladas CUN (Fig. 2). Se empleó aloinjerto triturado en 30 pacientes, autoinjerto en 15 y cemento en cinco. En 27 casos la fijación se practicó en una charnela aparte de la lumbosacra: en nueve se instrumentó el área cervicotorácica, en 13 la toracolumbar y en cinco la toracolumbarsacra.
Figura 1. Radiografía lateral postoperatoria con barras H-CUN dobladas formando un marco y cerclajes sublaminares.
Figura 2. Radiografía anteroposterior postoperatoria de una mujer de 48 años afecta de metástasis de carcinoma de mama en región lumbosacra en la que se utilizó una fijación tipo Galveston.
Resultados
En lo referente al dolor, en la evaluación preoperatoria un paciente se encontraba en D0, cuatro en D1, 25 en D2 y 20 en D3. En la valoración postoperatoria siete pacientes tuvieron una valoración en D0, 30 en D1, 12 en D2 (aunque habían mejorado respecto a su situación previa) y uno no tuvo mejoría (D3), siguiendo con dolor intratable. Esto es, pasaron a D0-D1 32 de los 45 D2-D3 preoperatorios (71%). Al final sólo un paciente tenía una situación de dolor intratable.
En lo referente al déficit neurológico, 12 pacientes estaban en M0, seis en M1, 14 en M2 y 18 en M3. Tras la intervención se encontraban sin déficit (M0) 21 pacientes, podían caminar con un ligero déficit (M1) 19, debieron seguir utilizando silla para trasladarse (M2) siete y tres continuaron parapléjicos (M3). En total, 22 de los 32 pacientes (69%) que antes de la intervención no podían caminar recuperaron la autonomía de movimiento; sólo tres pacientes no recuperaron nada. Cinco pacientes desarrollaron en su evolución postoperatoria una nueva compresión medular en un plazo medio de 6,6 meses. Dos de ellos son reintervenidos y en otros tres se renuncia por el mal estado general del paciente.
Entre las complicaciones hubo tres infecciones que se resolvieron con curas y tratamiento antibiótico y dos dehiscencias de la herida quirúrgica que cicatrizaron sin necesidad de una nueva intervención. Se destaca que cuatro de ellos habían recibido quimioterapia preoperatoria. No hubo ningún caso de fracaso de la instrumentación en el tiempo de evolución.
La supervivencia fue en 40 pacientes de menos de 1 año (promedio de 7 meses), entre 1 y 2 años en ocho y de más de 2 años en dos, destacando que una paciente sobrevivió hasta 4 años con metástasis de cáncer de mama.
Discusión
La indicación para el tratamiento quirúrgico de las metástasis vertebrales ha sido debatida ampliamente en la literatura, existiendo hoy consenso sobre sus ventajas en casos indicados y no mejorables por medidas conservadoras.13,26 La cirugía estaría indicada en las siguientes situaciones: a) diagnóstico en duda puesto que la fuente del tumor primario no puede ser identificado en un 9% de los casos;3 b) metástasis radiorresistentes; c) exposición radioterápica previa debido a que ésta no puede ser utilizada in-
cluso en tumores radiosensibles cuando hay recidiva tras dosis máxima previa por riesgo de sobrepasar tolerancia medular a la radiación, siendo entonces la intervención quirúrgica la primera modalidad de tratamiento; d) deterioro neurológico durante la radioterapia, y e) inestabilidad raquídea durante la radioterapia. Estas indicaciones se han ampliado con la aceptación de métodos quirúrgicos más agresivos14,17,20,27 a las siguientes situaciones: 1) única recidiva; 2) compresión progresiva de la médula por un tumor radiorresistente; 3) deformidad cifótica progresiva con arco posterior íntegro (descompresión anterior), y 4) cifosis progresiva con disrupción de arco posterior (abordaje anterior y posterior).
El tratamiento quirúrgico se aplica a pacientes en los cuales la metástasis produce dolor progresiva intratable con métodos conservadores, inestabilidad mecánica por destrucción vertebral o compromiso nervioso, por colapso con fragmentos óseos que comprimen la médula directamente o por un manguito tumoral peridural.
Se puede plantear como justificable un tratamiento agresivo teniendo en cuenta que se dispone de: 1) un tratamiento médico que favorece el control de la enfermedad con una mejor calidad de vida; 2) unas técnicas de embolización que permiten reducir el sangrado, y 3) unas instrumentaciones más rígidas que permiten una movilización postoperatoria temprana, lo que disminuye la morbilidad añadida por el encamamiento prolongado.25 No hay que olvidar que la evolución natural en algunos casos de tumores no radiosensibles ni con respuesta a la quimioterapia es la paraplejia, que junto con el dolor obliga a estos pacientes a permanecer en cama. Es importante destacar que es difícil seleccionar a los pacientes que tienen peor pronóstico de supervivencia en situaciones de emergencia cuando existe una compresión medular y déficit funcional. En nuestra casuística tenemos un 20% de casos con supervivencia de más de 1 año, y estos pacientes han estado libres de dolor o con muy pocas molestias y sin déficit neurológico, lo que les ha proporcionado una aceptable calidad de vida. La supervivencia globalmente considerada es corta, pero en algunos casos, como en el carcinoma de próstata o de mama, pueden esperarse supervivencias largas.
El pronóstico y la supervivencia han mejorado extraordinariamente en los pacientes afectos de metástasis vertebrales en las dos últimas décadas debido a la continua evolución de los tratamientos oncológicos y a las técnicas de tratamiento quirúrgico. Hay que destacar que aunque otras técnicas han demostrado ser válidas, la utilización de la técnica con cerclajes sublaminares ha permitido conseguir una estabilización segmentaria aceptable gracias a la multiplicidad de puntos de anclaje, lo que evita la necesidad de soportes externos postoperatorios, incluso en vértebras muy osteoporóticas.24 Dado que el índice de supervivencia general de estos pacientes no supera un período superior a 6 meses en el 50% de los casos, así como la restauración neurológica y la reducción del dolor conseguidas, pensamos que la cirugía paliativa con esta técnica puede resultar una terapéutica eficaz en los pacientes deteriorados, además del bajo coste económico del material utilizado.
Pensamos que el empleo de escalas complicadas de dolor o estado neurológico no es importante a la hora de valorar qué se puede esperar de la cirugía en el tratamiento de algunos casos de metástasis; las clasificaciones utilizadas para la valoración de mielopatías degenerativas o lesiones traumáticas no son adecuadas al caso de las metástasis por ser distinta la problemática. En nuestro caso se ha utilizado una forma simple de definir beneficios de la intervención en pacientes que tienen una evolución limitada por la enfermedad de base. Creemos que el método es suficientemente sólido para definir las posibilidades de recuperación funcional (camina/no camina), de mejoría del dolor (satisfactoria/no satisfactoria) y la necesidad de tomar analgésicos.
La utilización de esta técnica debe ser considerada en este tipo de pacientes por la versatilidad en la instrumentación de las charnelas cervicotorácica y dorsolumbar, que ocasionalmente provocan dificultades por el cambio de anatomía de estas áreas. Puede ser empleada en cualquier tipo de pacientes, sean niños o adultos, dado que no precisa la adaptación de una instrumentación especial y se pueden aprovechar como puntos de apoyo y fijación los arcos posteriores de las vértebras, que se ven en principio menos afectados por las metástasis. Del mismo modo, y valorando la eficacia demostrada por esta instrumentación, en función del coste parece ventajoso utilizar otros sistemas, aunque los hay muy válidos. Existe el riesgo de lesión neurológica debido a la invasión del canal raquídeo por los cerclajes sublaminares. La frecuencia de este tipo de lesiones es muy variable según los distintos autores, que van de un 0 a un 5% de los casos1,10,19 y el detrimento requerido para su aplicación con seguridad es mayor que con otras técnicas. Por ello la indicación principal se ha restringido a las escoliosis de etiología neuromuscular, aunque se ha empleado en fracturas cervicales4 o toracolumbares.1,8,11,21,27 En nuestra experiencia no hubo complicaciones neurológicas y muchos de los pacientes mejoraron su estado neurológico.
Conclusión
La utilización de la instrumentación con alambres sublaminares provee una adecuada y suficiente estabilidad en el tratamiento quirúrgico de las metástasis vertebrales, logrando una mejor calidad de vida de muchos de estos pacientes al aliviar el dolor y el déficit neurológico.
Bibliografía
1. Akbarnia, BA; Fogarty, JP, y Tayob, AA: Contoured Harrington instrumentation in the treatment of unstable spinal fracture. The effect of suplementary sublaminar wires. Clin Orthop, 189: 186-194, 1984.
2. Allen, BL, y Ferguson, RL: The Galveston technique for L rod instrumentation of the scoliotic spine. Spine, 7: 276-284, 1982.
3. Bárcena, A; Lobato, RD; Rivas, JJ; Cordobés, F; De Castro, S; Cabrera, A, y Lamas, E: Spinal metastatic disease: Analysis of factors determining functional prognosis and the choice of treatment. Neurosurgery, 15: 820-827, 1984.
4. Bridwell, KH: Briefly noted: Treatment of a markedly displaced Hangman''s fracture with a Luque rectangle and a posterior fusion in 71-year old man: Case report. Spine, 11: 49-52, 1986
5. Capener, N: Vertebral tuberculosis and paraplejia. J Bone Joint Surg, 49B: 605-606, 1967.
6. Denis, F: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine, 8: 817-831, 1983.
7. Dove, J: Internal fixation of the lumbar spine. The Harstshill rectangle. Clin Orthop, 203: 135-140, 1986.
8. Ferguson, RL, y Allen, BL, Jr: The evolution of segmental spinal instrumentation in the treatment of unstable thoracolumbar spine fracture. Orthop Trans, 7: 15, 1983.
9. Fidler, M: Pathological fractures of the cervical spine. Palliative surgical treatment. J Bone Joint Surg, 67B: 352-357, 1985.
10. Flatley, TL, y Derderian, NH: Closed loop instrumentation of the lumbar spine. Clin Orthop, 196: 273-278, 1985.
11. Gaines, RW, y Breedlove, RF: Stabilization of thoracic and thoracolumbar fracture-dislocation with Harrington rods sublaminar wires. Clin Orthop, 189: 195-203, 1984
12. Galasko, C: Spinal instability secondary to metastatic cancer. J Bone Joint Surg, 73B: 104-108, 1991.
13. Gilbert, RW; Kin, JH, y Posner, JB: Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: Diagnosis and teatment. Ann Neurol, 3: 40-51, 1978.
14. Harrington, KD: Current concepts review. Metastatic of the spine. J Bone Joint Surg, 68A: 1110-1115, 1986.
15. Hendrick, FR, y Sheinkop, MB: Management of osseous metastases. Semin Oncol, 2: 399-404, 1975.
16. Jonsson, B; Jonsson, H; Karlström, G, y Sjöström, L: Surgery of cervical metastases: A retrospective study. Eur Spine J, 3: 76-83, 1994.
17. Kostuik, JP; Errico, TJ, y Gleason, TF: Spinal stabilization of vertebral column tumors. Spine, 13: 250-256, 1988.
18. Luque, ER, y Cardoso, A: Treatment of scoliosis without arthrodesis or external support. Preliminary report. Orthop Trans, 1: 37, 1977.
19. Luque, ER, y Cardoso, A: Segmental correction of scoliosis with rigid internal fixation. Orthop Trans, 1: 136-137, 1977.
20. Manabe, S; Tateishi, A; Abe, M, y Ohno, T: Surgical treatment of metastatic tumors of the spine. Spine, 14: 41-47, 1989.
21. McAfee, PC; Werner, FW, y Glisson, RR: A biomechanical analysis of spinal instrumentation systems in thoracolumbar fracture. Comparison of traditional Harrington distraction instrumentation with segmental spinal instrumentation. Spine, 10: 204-217, 1985.
22. Olerud, C; Sjöström, L; Jonsson, H, Jr, y Karlström, G: Posterior reduction of a pathologic spinal fracture. A case of indirect anterior dural decompression. Acta Orthop Scand, 63: 345-346, 1992.
23. Ortiz, JA: Consideraciones actuales de las metástasis vertebrales. Rev Ortop Traumatol, 40: 297-305, 1996.
24. Pampliega, T, y Beguiristain, JL: ¿Son inevitables las complicaciones neurológicas con los cerclajes sublaminares? Rev Ortop Traumatol, 34: 433-437, 1990.
25. Sénégas, J: Pourquoi Opérer les Métastases Vertébrales. Journée organisée par l''Unite de Pathologie Rachidinenne. Bourdeaux, Octubre de 1994.
26. Siegal, TZ, y Siegal, T: Surgical considerations in the management of neoplastic spinal cord compression. Spine, 14: 223-228, 1989.
27. Sullivan, JA: Sublaminar spinal instrumentation rods for unstable thoracolumbar spine fracture. Clin Orthop, 189: 178-185, 1984.
28. Weinstein, JN, y McLain, RF: Primary tumors of the spine. Spine, 12: 843-851, 1987.
