Estudio ecorradiográfico de la displasia de cadera en grupo de riesgo

Estudio ecorradiográfico de la displasia de cadera en grupo de riesgo

Echoradiographic study of hip dysplasia in a group at risk

GUTIÉRREZ CARBONELL, P.*; MÁS MARTÍNEZ, J.*; MOLLÁ NICORA, J.**, y FRIEIRO SEGUÍ, I.**

* Sección de Traumatología y Ortopedia Infantil. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

** Servicio de Radiología. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.

Correspondencia:

Dr. P. GUTIÉRREZ CARBONELL.

Paraje Ledua, E-25.

03660 Novelda (Alicante).

Recibido: Marzo de 1999.

Aceptado: Septiembre de 1999.

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Resumen. Se estudiaron prospectivamente 204 caderas de una población infantil con más de dos factores de riesgo de presentar displasia de cadera mediante ecografías (2 y 4 meses) y radiografía de pelvis (7 meses). El ángulo

fue de 57 y 60° en el total de los casos, 59 y 63° en varones y 56 y 60° en hembras a los 2 y 4 meses, respectivamente. El índice acetabular fue de 20° en el total de los casos, 19° en varones y 21° en mujeres a los 7 meses de edad. El ángulo

aumentó entre los 2 y los 4 meses en el total de los casos y en ambos sexos (p < 0,01). El ángulo

y el índice acetabular (IA) fueron significativamente mayores en varones (p < 0,01). Los casos patológicos ecográficos fueron el 45% del total a los 2 meses, el 30% entre los varones y el 45% de las hembras, y el 10% a los 4 meses, el 4% en los varones y el 12% en las hembras, siendo anormal el índice acetabular en el 2% del total de casos, el 4% en varones y el 10% en las hembras. En el grupo de riesgo de displasia de cadera se produce una evolución morfológica espontánea hacia la normalidad, especialmente entre los varones.

PALABRAS CLAVE: Cadera. Ecografía. Radiografía. Displasia.

ABSTRACT: A prospective study was made of 204 hips in a population of infants who had more than two risk factors for hip dysplasia. Echographic studies were made at 2 and 4 months and a radiographic study of the pelvis was made at 7 months. The angle was 57 and 61° in all infants, 59 and 63° in male infants and 56 and 60° in female infants at 2 and 4 months, respectively. The acetabular index was 20° in all infants, 19° in male infants, and 21° in female infants at 7 months. The

angle increased from the age of 2 months to 4 months in all infants and for each sex p < 0.01). The alpha angle and acetabular index were significantly greater in male infants (p < 0.01). Abnormal echographic results were found at 2 months in 45% of all infants, 30% of male infants and 45% of female infants, and at 4 months in 10% of all infants, 4% of male infants and 45% of female infants. The acetabular index was abnormal in 2% of all infants, 4% of male infants and 10% of female infants. In the group at risk for hip dysplasia, there was a spontaneous morphological evolution toward normality, particularly in males.

KEY WORDS: Hip. Echography. Radiography. Dysplasia.

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La ecografía es un método diagnóstico importante en la displasia de cadera infantil.^{4-6,12-14,19,22,23,25,27-29,31,32,34,36-38,42,43,45,47,49,50,53,56-60} Se han resaltado claras ventajas frente a otros métodos diagnósticos no invasivos como la radiografía convencional o la TAC: la nula radiación, clara visión de los componentes capsulares, del labrum, cabeza femoral cartilaginosa, etc.^{4,6,22,31,43,56,57} y la posibilidad suplementaria de realizar in vivo maniobras exploratorias (test de Barlow). Todo ello la hace sólo comparable a métodos invasivos como la artrografía o especialmente costosos como la RMN.^{15,13,15,18,21,23,27,32,34,38,45,47,52,55,56} En cuanto a sus inconvenientes, se podrían resumir en: a) limitación en cuanto a la edad del niño, entre el nacimiento y el cuarto-quinto mes de vida, en que aparece el núcleo de osificación de la epífisis femoral proximal,^{4,14,17,29,43,46,56} y b) su coste, que aun siendo inferior a la TAC y RMN es aproximadamente un 20% superior a la radiografía de pelvis.^26,28,32,42 Este último hecho condiciona una controversia entre diferentes autores respecto a la conveniencia y relación coste-beneficio de la aplicación de la ecografía como método de despistaje a toda la población infantil^42,52,55 o sólo a la que presenta factores de riesgo como son sexo femenino, parto de nalgas y cesárea, historia familiar, talipes o tortícolis^{2,5,8,10,12,17,20,26,32,37,50} En la ultrasonografía se han descrito medidas angulares como el ángulo *, que define la inclinación del cotilo óseo.^{25,29,31,34,36,44,56} El propósito de este trabajo es realizar un estudio prospectivo evolutivo longitudinal en población infantil con más de dos factores de riesgo de displasia de cadera mediante ultrasonografía hasta los 4 meses de edad (ángulo

) y del índice acetabular mediante radiografía a los 7 meses de edad en la etapa previa a la marcha.

Material y Método

La población de referencia es de 204.564 habitantes, con un total de 5.377 nacimientos entre Julio de 1995 y Diciembre de 1997, de los que 2.871 fueron varones (53,4%) y 2.506 hembras (46,6%). De entre ellos, 166 casos (3,1%) tuvieron presentación de nalgas y precisaron nacimiento por cesárea y 102 casos (1,9%) tenían asociados además uno o más factores de riesgo de displasia de cadera: 39 varones (38,2%) y 63 hembras (61,8%). En cada caso se siguió el siguiente protocolo: 1) ultrasonografía según técnica estándar a los 2 y 4 meses de edad: estudio en plano coronal, transductor lineal y sonda de 7,5 MHz,^{3,5,11,13,16,18-23,25,27,36,37,42,44-46,52,53,56,57,59} y 2) estudio radiográfico anteroposterior de caderas a los 7 meses de edad, en decúbito supino, con soporte radiotransparente bajo los muslos a fin de neutralizar con ello el flexo y la rotación fisiológicos de la cadera en los niños.^{2,3,7,15,18,24,35,39,48,51,53,54,58} En cada ultrasonografía se midió el ángulo

, que define la inclinación del cotilo óseo (Figs. 1A y B). En la radiografía se midió el índice acetabular y se calculó a partir de él su complementario (que se denominó ángulo

), que es geométricamente equivalente y complementario del ángulo

ecográfico (Figs. 2A y B). El estudio estadístico consistió en: a) comprobación de la normalidad de la distribución de las medidas de las variables mediante test de Kolmogorov-Smirnov, tomando como nivel de significación el de p < 0,05; b) comparación de variables cuantitativas independientes, relación sexo y lado y pareadas mediante la prueba «t» de Student con niveles de significación de p < 0,01 y 0,05, y c) regresión lineal para analizar la diferente influencia de las variables independientes (ANCOVA) sobre una variable dependiente mediante el procedimiento de bloques.⁴¹

Figura 1. A: Ecografía de cadera infantil. B: Ángulo ecográfico

: 1: hueso ilíaco. 2: acetábulo. 3: labrum.

Figura 2. A: Radiografía anteroposterior de cadera infantil. B: Esquema de medición del índice acetabular (IA) y del ángulo complementario del acetábulo

: 1: hueso ilíaco. 2: cartílago en Y del acetábulo.

Resultados

En las tablas 1 a 5 se resumen los resultados de las variables en el total de casos por sexo y según lado. Las variables cuantitativas se ajustaron a una distribución normal. Nuestro error de medida fue de 5° en el ángulo

y en el índice acetabular. El ángulo

aumentó un 6% en el total de los casos (6% en varones y 6,5% en hembras) entre los 2 y 4 meses y un 13% en el total de los casos (10,5% en varones y 13,5% en las hembras) entre los 4 y 7 meses de edad al considerar el valor complementario del índice acetabular (ángulo

) como evolución del ángulo

.

 

Tabla 1. Valores del ángulo a los 2 y 4 meses en el total de casos.
	Media ± ESM	DT	Rango (mín-máx)
2 meses	57,0 ± 0,6°	7,6°	29-75°
4 meses	60,8 ± 0,4°	5,5°	45-75°
ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación estándar.

 

Tabla 2. Ángulo ecográfico a los 2 y 4 meses por sexos.
	Sexo	Media ± ESM	DT	Rango (mín-máx)
2 meses	Varón	58,9 ± 1,0°	7,7°	40-75°
	Hembra	55,9 ± 0,8°	7,3°	29-71°
4 meses	Varón	62,7 ± 0,7°	5,0°	52-75°
	Hembra	59,7 ± 0,6°	5,9°	45-72°
ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica.

 

Tabla 3. Ángulo ecográfico a los 2 y 4 meses por lados.
	Lado	Media ± ESM	DT	Rango (mín-máx)
2 meses	Derecho	56,9 ± 0,9°	7,9°	33-73°
	Izquierdo	57,1 ± 0,8°	7,2°	29-75°
4 meses	Derecho	60,7 ± 0,6°	5,5°	47-75°
	Izquierdo	60,9 ± 0,6°	5,6°	45-72°
ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica.

 

Tabla 4. Índice acetabular por sexos.
	Índice acetabular (%)
	Total	Varones	Hembras
< 20°	47	72	52
20-25°	45	24	38
> 25°	8	4	10

 

Tabla 5. Ángulo por sexos.
	Ángulo (%)
	Total	Varones	Hembras
< 60°	22	5	7
60-70°	45	25	41
> 70°	53	70	52

El ángulo

en el total de casos aumentó significativamente entre los 2 y 4 meses de edad (p = 0,0001; «t» de Student) y de los 4 a los 7 meses (ángulo

) (p = 0,004, «t» de Student). El ángulo

fue mayor en los varones a los 2 (p = 0,02) y 4 meses (p = 0,006; «t» de Student), así como el índice acetabular y el ángulo

(p = 0,001 y 0,04; «t» de Student). Se observó un incremento estadísticamente significativo en el ángulo

entre los 2 y 4 meses en los varones y en las hembras y del ángulo

entre los 4 y 7 meses de edad en las hembras. El lado sólo tuvo influencia en el ángulo

, siendo mayor en el lado izquierdo de las hembras entre los 2 y 4 meses de edad.

Las variables se ajustaron a la ecuación índice acetabular = ­0,06

₂ meses ­ 0,12

₄ meses + 43,03. El índice acetabular en varones dependió a los 2 meses del ángulo

(p = 0,02) y a los 4 ya no. En el sexo femenino no dependió a los 2 meses de edad y sí a los 4 (p = 0,03).

Discusión

La patología displásica de la cadera presenta una incidencia de 0,8-6,4/1.000 habitantes en la población general,^1,8,30,40 con un 0,7-7% de casos tardíos.^{2,8,9,27,33,55,56} Parece probado que su incidencia es mucho mayor en la población infantil con factores de riesgo como historia familiar (6-24%),^{11,30,33,50,60} presentación de nalgas en el parto (4,5-27%),^{2,11,24,30,40,49} sexo femenino (4/1-10/1),^24,30,39 lado izquierdo (2/1-7/1),^24,30,39 primiparidad, tortícolis congénita (6%)¹¹ o talipes (6-8%),^2,11,30 constituyendo el grupo de riesgo y hasta un 60% de los casos tardíos.^20,37 Dentro de la población infantil el porcentaje de niños con estos factores representa del 4 al 13%,^{17,26,27,32,37,50,56} centrando la mayoría de autores sus trabajos clínicos y ecográficos de luxación congénita de cadera en este grupo de riesgo. Nosotros hemos estudiado un 1,9% de la población de recién nacidos y creemos que la diferencia respecto al porcentaje de población de estudio reflejado en la bibliografía se debe al hecho de seleccionar sólo a niños que presentaran asociados más de dos factores de riesgo, lo cual restringiría la población de estudio al menos a la mitad. Respecto al sexo, nuestra población es cercana al 2/1 para el femenino. El lado, por diseño del estudio, presentó igual porcentaje para el derecho que para el izquierdo. Nuestros errores de medida en los ángulos son similares a los expresados en la bibliografía.^{7,19,32,48,57,58}

El ángulo

promedio fue significativamente mayor en varones (p < 0,05). El lado no influyó en los valores del ángulo

a los 2 meses. A los 4 meses de nuevo el ángulo

fue significativamente mayor en varones (p < 0,01) y el lado tampoco tuvo influencia. El ángulo

es considerado como normal entre 50-60°,^{6,10,14,19,22,43,46,50} presentando este rango entre el 67-90% de los casos de las series publicadas^10,19,22,60 y siendo mayor en varones que en las hembras,^19,51 con valores mayores en el lado izquierdo.¹⁴ En nuestra serie el porcentaje de caderas con ángulo de 55° mayor fue el 65% a los 2 meses y el 90% a los 4. En varones, los casos normales, Tipo I de Graf, aumentaron del 70 al 96% entre el segundo y el cuarto mes. En las hembras el porcentaje de caderas con ángulo

normal aumentó del 65 al 88% entre el segundo y el cuarto mes. Estos resultados podrían apoyar las siguientes afirmaciones: a) casi la totalidad de la población infantil de riesgo tiene morfología ecográfica normal a los 4 meses de edad, y b) los casos patológicos se reducen más de tres veces en el total de los casos y en el sexo femenino y más de siete veces entre los varones.

Respecto al índice acetabular, se consideran normales los ángulos de 25° o menores.^3,15,18,53 El 92% del total de los casos tuvo un índice acetabular dentro de la normalidad y sólo el 8% presentaban a los 7 meses de edad valores mayores de 25°, considerados como patológicos. Únicamente el 2,1% de los casos tuvo ángulos

inferiores a 60°, es decir, patológicos, si consideramos su equivalencia por complementariedad al ángulo

ecográfico. Respecto al sexo, entre los varones hallamos sólo un 4% de niños con índice acetabular por encima de 25° y entre las hembras un 10%. El ángulo

fue inferior a 60° en un 5% de los casos en varones y en un 7% de las hembras. Si se considera el lado, en el 5% de los casos del derecho y un 11% del izquierdo tenían índices acetabulares superiores a 25°. Todo esto parece indicar que sólo el 2-8% de los casos en esta población analizada presentaban valores patológicos en la morfología del acetábulo a los 7 meses de edad. En cuanto al sexo y el lado, eran patológicos el 4 y 5% de varones y hembras, respectivamente, así como el 5 y el 11% del lado derecho e izquierdo, respectivamente. Estos resultados indicarían que en el conjunto de casos y en el grupo de riesgo estudiado normalizarían la morfología del acetábulo entre los 4 y los 7 meses de edad más de la mitad de los casos que presentaban displasia neonatal del acetábulo óseo. Por otra parte, la mayor incidencia, casi el doble, de valores angulares superiores a lo normal en las mujeres y en el lado izquierdo de la cadera infantil está de acuerdo con lo expresado en la bibliografía.^14,51,59 Creemos también que el ángulo

descrito aquí podría representar la posibilidad de monitorización de la evolución de la morfología del acetábulo óseo desde el ángulo ecográfico

al índice acetabular dada la complementariedad que representa respecto a este último.

Conclusiones

1.^a El acetábulo óseo normalizó su morfología desde los 2 a los 7 meses de edad.

2.^a El sexo femenino y la cadera izquierda presentaron los mayores índices acetabulares a los 7 meses de edad, representando el mayor porcentaje de valores patológicos residuales a esta edad.

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