REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 37-43
Artrodesis subastragalinas como tratamiento de las secuelas de las fracturas del calcáneo: Resultados a largo plazo
Subtalar arthrodesis as a treatment for calcaneal fracture sequelae: Long-term results
ARIAS GALLO, J. M.; CALERO FERRÁNDIZ, R.; ALCÁNTARA JUAN, P., y JUAN LLABRÉS, A.
Servicio de Traumatología y Ortopedia. (Dr. F. Baixauli Castellá.) Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia:
Dr. J. M. ARIAS GALLO.
La Luna, 22, 4.° C.
12005 Castellón.
Recibido: Enero de 1998.
Aceptado: Agosto de 1998.
RESUMEN: Se realiza un estudio retrospectivo de 11 pacientes con fractura de calcáneo tratada conservadoramente y dolor en la articulación subastragalina que necesitó una artrodesis de dicha articulación. La cirugía se realizó a los 2 años de la lesión inicial; el tiempo medio de seguimiento fue de 9 años. Se llevaron a cabo 13 intentos de artrodesis subastragalina, ya que en dos ocasiones no se consiguió la consolidación en el primer acto quirúrgico. Uno de los pacientes precisó más tarde una triple artrodesis al no haber mejorado sus molestias. En ocho ocasiones no se empleó material de osteosíntesis. En ninguno de los dos casos que no habían consolidado en una primera cirugía se empleó material de osteosíntesis. Respecto a los resultados subjetivos, siete casos fueron satisfactorios o satisfactorios con reservas y cuatro no satisfactorios. En ocho pacientes los resultados objetivos fueron excelentes o buenos y en tres fueron malos. A tenor de estos resultados se recomienda el uso de material de osteosíntesis para conseguir una buena artrodesis.
PALABRAS CLAVE: Tobillo. Pie. Calcáneo. Fractura. Artrodesis.
ABSTRACT: A retrospective study was made of 11 patients with calcaneal fracture treated conservatively who had pain in the subtalar joint that required joint arthrodesis. Surgery was carried out 2 years after the initial injury and the mean follow-up was 9 years. Subtalar arthrodesis was attempted 13 times because consolidation was unsuccessful with the first surgical act in 2 cases. One patient required triple arthrodesis later because his condition did not improve. Osteosynthesis material was not used in 8 cases. Osteosynthesis material was not used in either of the 2 cases with unsuccessful consolidation after the first intervention. The subjective results were satisfactory or fairly satisfactory in
7 cases and unsatisfactory in 4 cases. Eight patients had excellent or good objective results and 3 had poor objective results. In view of these results, we recommend using osteosynthesis material for arthrodesis.
KEY WORDS: Ankle. Foot. Calcaneus. Fracture. Arthrodesis.
El dolor en el pie como secuela de una fractura de calcáneo puede ser debido a una gran variedad de problemas, entre los que destacan la tenosinovitis de los tendones peroneos, lesión del componente fibroadiposo del talón, rozamiento del maléolo externo, interferencia sobre estructuras adyacentes por callo viscioso, apoyo inadecuado por deformidad residual del calcáneo, etc. Si el dolor tiene como fuente específica la articulación subastragalina como consecuencia de una artrosis dolorosa, se ha recomendado la artrodesis con el fin de mejorar las molestias del paciente.
En este trabajo se aportan los resultados a largo plazo de las artrodesis subastragalinas empleadas en el tratamiento de las secuelas de fracturas del calcáneo, así como su repercusión clínica en la articulación mediotarsiana.
Material y Método
Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre 14 pacientes que habían sufrido una fractura de calcáneo y a los que se realizó en un segundo tiempo una artrodesis subastragalina. El tratamiento inicial de la fractura de calcáneo fue ortopédico y la artrodesis subastragalina diferida fue ocasionada por una artrosis dolorosa secuela de la lesión primitiva. Los 14 pacientes fueron citados a revisión clínica y radiográfica, de los cuales tres no acudieron. De esta forma el número de pacientes objeto del estudio fueron 11, de los cuales siete eran hombres y cuatro mujeres, con afectación derecha en siete casos e izquierda en cuatro. La causa de fractura fue en nueve casos una caída desde una altura y en dos por un accidente de tráfico. El tratamiento inicial fue ortopédico en todos los casos. La edad media en el momento del accidente fue de 38 años (mínimo: 22 y máximo: 51 años). El tiempo medio desde la fractura hasta la realización de la artrodesis fue de 2 años y el tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 9 años (mínimo: 2 y máximo: 17 años). Todas las fracturas fueron intraarticulares y conminutas con múltiples fragmentos que afectaban en todos los casos a la articulación subastragalina, y más en concreto a la faceta posterior del calcáneo, que presentaba un escalón articular mayor de 2 mm. En dos existía una afectación inicial añadida de la articulación de Chopart.
Cuatro casos presentaron lesiones asociadas en el momento del accidente: uno de ellos era un politraumatizado con un traumatismo craneoencefálico, una fractura persubtrocantérea y una fractura en la articulación calcáneo-cuboidea del mismo lado, y una fractura del antebrazo contralateral; otros dos casos presentaban una fractura bilateral de ambos calcáneos y el cuarto tenía asociada una fractura vertebral de T12.
Para la valoración de los resultados clínicos se ha empleado una modificación del protocolo descrito por Rowe y Stehenson y más tarde empleado por Paley y Hall.5 Este protocolo valora una serie de parámetros subjetivos y objetivos que se encuentran especificados en las Tablas 1 a 4. Además, todos los pacientes fueron interrogados específicamente respecto a la cuestión de que si consideraban que la intervención quirúrgica había mejorado sus molestias.
| Tabla 1. Valoración de parámetros subjetivos. |
| -- Restricción laboral o de actividades recreacionales. |
| -- Marcha dificultosa en terreno irregular. |
| -- Uso de zapatos especiales. |
| -- Uso de ayudas para caminar (muletas, bastones, etc.). |
| -- Limitación de distancia al caminar. |
| -- Sensación de hinchazón o rigidez en el retropié. |
| -- Dolor en el retropié con la deambulación. |
| -- Dolor nocturno en el retropié o en reposo. |
| -- Dolor en la zona dadora del injerto (si hubo aporte de injerto). |
| Cada parámetro es calificado por el paciente como: nunca, mínimo, ocasional, moderado o frecuente. |
| Tabla 2. Calificación del resultado total subjetivo. |
| -- Excelente. |
| -- Aceptable. Una o más respuestas «mínimo u ocasional» siempre que el paciente no tuviera dolor nocturno o en reposo y que no necesitara de ayudas para caminar ni zapatos especiales, en cuyo caso el resultado se consideraría malo. |
| -- Malo. Una o más respuestas «moderado o frecuente». |
| Tabla 3. Valoración de parámetros objetivos por parte del examinador. |
| -- Cojera. |
| -- Marcha. |
| -- Deformidad en el retropié. |
| -- Deformidad en el antepié. |
| -- Altura del retropié. |
| -- Dolor en el retropié o en la zona dadora del injerto a la palpación. |
| -- Hinchazón en el retropié. |
| -- Movilidad en el tobillo. |
| -- Movilidad en la articulación de Chopart. |
| -- Movilidad en la articulación de Lisfranc. |
| -- Dolor a la movilidad en el sitio artrodesado. |
| -- Apariencia de la cicatriz. |
| -- Cicatriz dolorosa. |
| El examen radiográfico valoró la consolidación en el sitio radiográfico, así como la presencia de signos artrósicos en las articulaciones vecinas. |
| Cada parámetro se califica según una escala que comprende los resultados: «no alteración», «discreta», «moderada» y «grave» alteración. |
| Tabla 4. Calificación del resultado total objetivo. |
| -- Excelente. |
| -- Aceptable. Uno o más hallazgos «discreto o ligero», excepto disminución de la altura del retropié, inestabilidad o movilidad en el sitio artrodesado o una cicatriz dolorosa: cualquiera de ellas es indicativo de resultado malo, con radiografía que muestre la consolidación. |
| -- Malo. Uno o más hallazgos patológicos «moderado o grave» o examen radiográfico que muestre pseudoartrosis. |
El síntoma que llevó en todos los casos a la realización de una artrodesis fue el dolor en la articulación subastragalina, descartándose que éste fuera debido a otras secuelas de fractura de calcáneo como atrapamiento de los tendones peroneos. La técnica empleada en la realización de la artrodesis fue variada, así como también lo fue el número de cirujanos implicados en cada proceso. En todos los casos se realizó abordaje de la articulación subastragalina, eliminación del tejido fibroso presente y del material osteocartilaginoso necrótico, cruentación de los extremos óseos y posterior inmovilización de la articulación. En ocho ocasiones no se utilizó material de osteosíntesis, mientras que en cinco sí se empleó. En ninguno de los dos casos que no consolidaron en una primera cirugía se empleó material de osteosíntesis; en uno de ellos se empleó una grapa en la segunda cirugía, obteniéndose una buena artrodesis, mientras que en el otro se optó nuevamente por no emplear ningún tipo de fijación, siendo el resultado el mantenimiento del foco de pseudoartrosis (Fig. 1). Aplicando la prueba exacta de Fisher se evidenció asociación estadística entre el no empleo de material de osteosíntesis y la presencia de pseudoartrosis en el foco a artrodesar (p = 0,010).
A
B
Figura 1. Caso 1. A: Fractura conminuta del calcáneo con hundimiento de la articulación subastragalina. B: A los 8 años de la fractura y tras dos intentos de artrodesis subastragalina sin el uso de material de osteosíntesis existe una pseudoartrosis subastragalina.
En 10 ocasiones se realizó aporte de injerto óseo. De los dos casos que no consolidaron en la primera cirugía, en uno se había realizado toma de injerto de cresta ilíaca y en otro exóstosis del calcáneo (Tabla 5).
| Tabla 5. Principales datos de la serie analizada | ||||||
| Caso | Injerto | Material de | Resultado | Resultado | Comentario | |
| osteosíntesis | objetivo | subjetivo | ||||
| 1 | Cresta ilíaca | No | Bueno | Aceptable | -- | |
| 2 | No | Grapa | Bueno | Aceptable | -- | |
| 3 | Banco | No | Excelente | Excelente | -- | |
| 4 | Cresta ilíaca | No | Excelente | Aceptable | -- | |
| 5 | Exóstosis | Agujas | Excelente | Aceptable | -- | |
| del calcáneo | ||||||
| 6 | No | No | Bueno | Aceptable | -- | |
| 7 | Cresta | Tornillo de | Bueno | Malo | -- | |
| esponjosa | ||||||
| 8 | Exóstosis | No (primer intento de artrodesis) | Pseudoartrosis | |||
| del calcáneo | ||||||
| 8 | Cresta ilíaca | Grapa | Bueno | Malo | Consolidación | |
| 9 | Cresta ilíaca | No (primer intento de artrodesis) | Pseudoartrosis | |||
| 9 | Cresta ilíaca | No | Malo | Malo | Persiste la | |
| pseudoartrosis | ||||||
| 10 | Cresta ilíaca | No | Malo | Aceptable | Consolidación | |
| precaria y parcial | ||||||
| 11 | No | Grapa | Malo | Malo | Acabó en una triple artrodesis | |
El tiempo medio de inmovilización fue de 12 semanas (mínimo: 8 y máximo: 16 semanas), siendo el tiempo medio de descarga de 7 (mínimo: 5 y máximo: 12 semanas).
Uno de los pacientes objeto del estudio necesitó una triple artrodesis para corrección de una deformidad en valgo intolerable del retropié, acompañada de una artrosis dolorosa de la articulación mediotarsiana.
Resultados
Resultados subjetivos
En un paciente el resultado fue excelente, en seis aceptable y en cuatro malo. Dos casos de entre el grupo de pacientes con resultado aceptable precisaron durante su evolución postoperatoria de sendas infiltraciones en los tendones peroneos. De los cuatro pacientes con resultado malo, el primero era un politraumatizado con afectación inicial de la articulación calcáneo-cuboidea y con secuelas de varias fracturas en los miembros inferiores, que presentaba una moderada marcha dificultosa en terreno irregular y un dolor moderado en reposo. El segundo presentaba una fractura bilateral del calcáneo y fracturas del cuarto y quinto metatarsianos del pie contralateral, no consiguiéndose la artrodesis en las dos ocasiones en que se intentó; este paciente debía hacer uso de forma ocasional de muletas, así como de botas de tacón alto para poder deambular. El tercer paciente se encontraba en situación de invalidez laboral y requería un uso frecuente de zapatos especiales y mostraba una marcha dificultosa en terreno irregular; en este paciente se realizaron dos intentos de artrodesis, ya que en la primera ocasión se produjo una pseudoartrosis que sería resuelta con la siguiente intervención (Fig. 2). El último paciente con resultado no satisfactorio fue el que más tarde requirió una triple artrodesis.
A
B
Figura 2. Caso 2. A: Radiografía a los 5 meses desde la artrodesis subastragalina sin el uso de material de osteosíntesis en el que se evidencia la pseudoartrosis a dicho nivel. B: Radiografía postoperatoria del paciente tras el segundo intento de artrodesis subastragalina. Consolidación adecuada.
Nueve pacientes consideraron que la intervención quirúrgica había aliviado sus molestias, mientras que el paciente que continuaba con el foco de pseudoartrosis y el de la triple artrodesis respondieron negativamente a esta cuestión.
Resultados objetivos
En tres pacientes fue malo, en cinco fue bueno y en tres excelente. De los tres pacientes con resultado malo, el primero era el que presentaba una pseudoartrosis subastragalina tras dos intentos de artrodesis sin uso concomitante de material de osteosíntesis; este paciente tenía un moderado dolor a la movilización, así como una marcha discretamente alterada, y fue valorado también como resultado malo en la valoración subjetiva. El segundo paciente, pese a presentar una exploración clínica rigurosamente normal y estar asintomático, fue calificado como resultado malo al evidenciarse en el estudio radiográfico una consolidación precaria; este paciente había sido calificado como aceptable en la valoración subjetiva, ya que presentaba una marcha dificultosa ocasional en terreno irregular. El tercer paciente con resultado malo fue el que requirió la realización de una triple artrodesis.
De los cinco pacientes con resultado bueno, dos habían presentado un resultado malo y tres aceptable en la valoración subjetiva. De los dos pacientes mencionados en primer lugar, uno era el politraumatizado, mientras que el otro era el paciente con dos intentos de artrodesis, realizándose el primero sin material de osteosíntesis y con material óseo proveniente de una exóstosis del calcáneo y el segundo con injerto de cresta ilíaca y una grapa como elemento de fijación. Ambos pacientes presentaron una buena consolidación en el foco de artrodesis, pero evolucionaron con una discreta cojera y alteración de la marcha, así como con una frecuente marcha dificultosa en terreno irregular. Los tres pacientes con resultado bueno en la valoración objetiva y con resultado subjetivo aceptable fueron calificados de aquella forma por presentar una discreta disminución de la altura del retropié, dolor ligero a la palpación en el sitio artrodesado o dolor ligero a la movilidad en el mismo.
Por último, de los tres pacientes con resultado objetivo excelente, dos habían sido calificados como aceptables y el restante también excelente en el análisis subjetivo.
Discusión
El tratamiento conservador de las fracturas de calcáneo durante el período agudo, en nuestra experiencia es satisfactorio. Parmer y cols.6realizan un estudio prospectivo de 66 pacientes con fracturas intraarticulares del calcáneo tratadas mediante tratamiento conservador o quirúrgico y no encontraron diferencias significativas en los resultados clínicos tras un tiempo de seguimiento medio de 2 años. Tras el tratamiento conservador de las fracturas del calcáneo sólo una pequeña parte van a continuar con molestias en la articulación subastragalina que justifiquen una artrodesis de la misma. Johansson y cols.2en la serie de 360 pacientes con fracturas intraarticulares del calcáneo encontraron que 108 (30%) tenían un pie doloroso al cabo del año, y de éstos sólo en 24 las molestias se podían atribuir a la articulación subastragalina. Abundando en este último punto, Pozo y cols.7 señalan que tras el tratamiento conservador de las fracturas de calcáneo la causa más frecuente de dolor se produce en los tendones peroneos cuando éstos pasan desde su situación retromaleolar hacia la pared lateral del calcáneo; esto explicaría para este autor, junto con la rotura de los elementos fibrosos de la almohadilla grasa plantar y la fibrosis periarticular de las articulaciones subastragalinas de Chopart y de tobillo, el que las artrodesis subastragalinas y triples artrodesis realizadas durante el período agudo de la fractura no mejoren el resultado del tratamiento conservador. Pozo y cols.7 concluyen que la lesión de tejidos blandos contribuyen de forma significativa a la existencia de síntomas residuales tras una fractura de calcáneo, mientras que el papel que juega la articulación subastragalina como causa de dolor ha sido sobreestimado. Sin embargo, Paley y Hall5 establecen una relación entre el resultado clínico de las fracturas del calcáneo tratadas mediante reducción abierta primaria y fijación interna y la presencia de incongruencia articular subastragalina. Estos parámetros no han sido recogidos en nuestro estudio por cuanto el objetivo del mismo no ha sido cuantificar el grado en que el dolor en el pie tras una fractura de calcáneo se debe a uno u otro factor, sino realizar una valoración de este dolor que tiene como causa exclusiva una artrosis subastragalina.
No todas las fracturas de calcáneo con afectación grave de la articulación subastragalina evolucionan de forma tórpida. Así, Pozo y cols.7obtienen, con un seguimiento medio de 14 años, un 76% de buenos resultados en el tratamiento conservador de 21 fracturas conminutas de calcáneo, pese a que 17 habían desarrollado artrosis subastragalina.
Respecto al papel que la artrodesis subastragalina juega en el tratamiento de las secuelas de las fracturas del calcáneo, Myerson y Quill,4sobre un total de 43 fracturas, 33 de las cuales se habían tratado conservadoramente, establecen que de los 15 a los que se realizó secundariamente una artrodesis subastragalina, 11 obtuvieron buenos resultados, dos aceptable y dos malo. En todos usaron injerto de cresta ilíaca y tornillos a compresión, no teniendo ningún caso de pseudoartrosis. Estos autores recomiendan como tratamiento secundario más adecuado para la mayoría de pacientes la artrodesis subastragalina in situ o colocando un bloque óseo si la altura del talón se ha viso gravemente alterada.
Russotti y cols.9 analizaron los resultados de 45 artrodesis subastragalinas con un seguimiento medio de 55 meses, de los que 17 eran secuelas de fracturas de calcáneo. Realizaron la artrodesis usando un injerto unicortical de cresta ilíaca, estabilizando el retropié con un tornillo o clavo. Los resultados subjetivos que obtuvieron fueron excelentes o aceptables en 12 casos, satisfactorios con reservas o malos en tres; en lo referente a resultados objetivos encontraron 16 resultados excelentes o buenos y uno malo. Nuestros resultados no son tan brillantes, ya que nuestra serie consta de artrodesis realizadas con y sin material de osteosíntesis, mientras que la serie de Russotti y cols.9 consta exclusivamente de pacientes en los que se ha empleado la osteosíntesis. Así, nuestra serie mostró siete resultados excelentes o aceptables y cuatro malos; como resultados objetivos tuvimos ocho excelentes o aceptables y tres malos. Russotti y cols.9optan por la artrodesis subastragalina en perjuicio de la triple artrodesis siempre que no existan alteraciones importantes en la articulación mediotarsiana. En nuestra serie hay un caso con afectación inicial de la articulación calcáneo-cuboidea que en la evaluación subjetiva fue calificado de fracaso, por lo que pensamos que debería haberse planteado de entrada una triple artrodesis. Russotti y cols.9 señalan que se debe advertir al paciente de la posibilidad de no lograr una completa desaparición del dolor y de tener ciertos problemas al caminar en terreno irregular. Los autores piensan que una triple artrodesis es más difícil de realizar que la subastragalina y que expone al paciente a complicaciones como necrosis avascular del astrágalo, aumento de tensiones en las cabezas de los metatarsianos y a artrosis en las articulaciones tibioastragalina y mediotarsiana, que si bien también pueden producirse después de una artrodesis subastragalina, su incidencia es mucho menor.
Según Myerson,3 uno de los factores que va a conducir a un destino clínico satisfactorio en las fracturas de calcáneo es, además de la conminución, el grado de lesión condral. De esta forma aunque este autor propone la reducción abierta y fijación interna de las fracturas conminutas del calcáneo, también establece que en presencia de una pérdida de cartílago articular evidente a la inspección operatoria se debe realizar una artrodesis subastragalina, aun en el caso de que se haya conseguido una perfecta reducción; en caso contrario estos pacientes estarían abocados a un movimiento subastragalino limitado acompañado de una artrosis dolorosa. De esta forma una visión radiográfica exclusiva de la fractura no aporta información adecuada respecto a la extensión de la lesión condral y, por tanto, no va a servir de ayuda para predecir qué tipos de fractura van a evolucionar mal después del tratamiento conservador. Respecto al método de fijación de la artrodesis, Myerson3 utiliza un tornillo canulado de 7 mm que introduce de forma tal que evite la compresión, ya que piensa que las superficies óseas son demasiado débiles para soportar dicha forma de fijación. En nuestro trabajo el empleo de material de osteosíntesis tiene diferencias estadísticamente significativas con la no utilización respecto a las tasas de consolidación de la artrodesis. Pensamos que aunque es importante para la consecución de una buena artrodesis el empleo de una buena técnica en la denudación de las superficies óses a artrodesar, no lo es menos el uso de una buena fijación interna para obtener la misma. En la serie presentada en este trabajo sólo hay dos casos en los que no se empleó injerto óseo, evolucionando ambos a una consolidación de la artrodesis, aunque en uno de ellos ésta fue dudosa hasta los 6 meses de postoperatorio.
Sólo se ha objetivado en este estudio un caso que como consecuencia de sobrecarga mecánica y de cambios artrósicos dolorosos en la articulación de Chopart acabara en la realización de una triple artrodesis. En el resto de pacientes si bien se han produ-cido cambios artrósicos en la articulación de Chopart, éstos nunca han producido sintomatología. En este punto estamos de acuerdo con Roger y cols.,8quien establece tras 11 artrodesis subastragalinas que los cambios radiográficos en la articulación de Chopart secundarios al aumento de cargas en la misma no revisten ninguna importancia clínica. Johansson y cols.2 presentan una serie de 24 artrodesis subastragalinas en las que obtiene 23 resultados buenos y satisfactorios y sólo un resultado no satisfactorio. Aunque nuestros resultados no son directamente comparables con éstos, ya que los sistemas de evaluación empleados tampoco lo son, hay que destacar después de un análisis más en profundidad que en ambas series la tónica general es una mejoría clínica evidente respecto al preoperatorio. Jarde y cols.,1 en la mayor serie de artrodesis subastragalina como tratamiento de las secuelas de fracturas de calcáneo que hemos encontrado, presentan 57 casos con un total de 51 resultados buenos o satisfactorios, aunque 18 presentaban dolor ocasional y 16 continuaban cojeando. En manos de los autores la artrodesis subastragalina proporciona buenos resultados en dos de cada tres pacientes cuando se emplea en el tratamiento de las secuelas de las fracturas de calcáneo, proporción ésta que también hemos obtenido nosotros en la serie presentada.
Conclusiones
1.a La artrodesis subastragalina es un procedimiento quirúrgico que proporciona resultados satisfactorios en el tratamiento de las secuelas de fracturas de calcáneo en las que las molestias parten específicamente de la articulación subastragalina.
2.a Se debe usar fijación interna como parte integrante de la técnica de artrodesis subastragalina.
Bibliografía
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3. Myerson, M: Primary subtalar arthrodesis for the treatment of conminuted fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am, 26: 215-227, 1995.
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