Sistemas de evaluación de los resultados en las artroplastias
Systems for evaluating arthroplasty outcome
HERNÁNDEZ VAQUERO, D., y BARRERA CADENAS, J. L.
Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital San Agustín. Avilés. Facultad de Medicina. Oviedo.
Correspondencia:
Dr. D. HERNÁNDEZ VAQUERO.
Apartado de Correos 341.
33400 Avilés (Asturias).
Recibido: Julio de 1998.
Aceptado: Marzo de 1999.
RESUMEN: Los sistemas más habituales de evaluación de las artroplastias se basan en los resultados clínicos y sobre todo en la mejoría de la función articular, la deambulación y el dolor. A éstos se asocian los hallazgos evolutivos comprobados en imágenes radiográficas seriadas y, menos frecuentemente, en estudios escintigráficos y densitométricos. Debido a la escasa objetividad de los sistemas de puntuación clínica y a la imposibilidad de comparar resultados se ha recomendado el análisis de la supervivencia del implante, considerando como hecho terminal la cirugía de revisión. Este sistema, por contra, no valora adecuadamente la presencia e intensidad del dolor ni los casos perdidos a lo largo del seguimiento. Más recientemente se está insistiendo en la necesidad de valorar en mayor medida la mejoría en la calidad de vida del paciente, las modificaciones que una actuación terapéutica como ésta supone en su bienestar y el coste-beneficio. Aunque la calidad de vida es un concepto muy amplio donde intervienen factores extrasanitarios, en el futuro los trabajos sobre resultados de las artroplastias contemplarán más la opinión del paciente que los datos recogidos por el cirujano.
PALABRAS CLAVE: Artroplastias. Resultados. Evaluación.
ABSTRACT: The most common systems for evaluating arthroplasties are based on clinical results, particularly improved articular function, walking, and pain relief. Confirmed evolution findings were associated with serial radiographic images and, less frequently, radionuclide and densitometric scans. Due to the scant objectivity of clinical scoring systems and the impossibility of comparing results, implant survival analysis has been recommended as an endpoint for revision surgery. However, this system does not evaluate adequately the presence and intensity of pain or cases lost to follow-up. Lately, more emphasis is being placed on the need for more evaluation of the improvement in the patient''s quality of life, the effect that this therapy has on the patient''s well-being, and cost-benefit analysis. Although quality of life is a broad concept that includes non-health factors, in the future studies of arthroplasty results will consider the patient''s opinion as well as data compiled by the surgeon.
KEY WORDS: Arthroplasties. Results. Evaluation.
Evaluar con rigor científico los resultados de las artroplastias no es tarea fácil. La continua aparición de nuevos diseños, con el consiguiente interés comercial que ello conlleva, favorece la existencia de una amplia literatura que informa sobre los resultados de uno u otro implante. Esta abundante bibliografía no se corresponde con la validez científica de la misma.14 Generalmente se trata de la presentación de series cortas en cuanto al número de casos y tiempo de evolución, donde sólo se analiza la opinión del cirujano (que en algunos casos es el propio diseñador del implante), y que al utilizar protocolos de seguimiento diferentes no pueden compararse con los resultados de otros autores. Callahan y cols.6 realizaron un metaanálisis sobre los resultados de las artroplastias de rodilla. Encontraron que esta intervención ofrecía seguridad y era eficaz, pero que los diferentes criterios de inclusión, el inconstante análisis de resultados y en general las variables de tratamiento y la escasa similitud en los estudios restaban validez al metaanálisis.
En la investigación científica resultados son las mediciones de determinadas variables que tienen un efecto visible, concreto y medible. Los resultados, por tanto, deben referirse a la observación de un individuo en un determinado período de seguimiento. No tienen un valor absoluto, sino comparativo con la situación previa del paciente y con otras series. Para valorar los resultados de cualquier tratamiento, bien médico o quirúrgico, el mejor sistema es la realización de estudios prospectivos al azar, pero esto no es fácil en especialidades quirúrgicas.28 Es imposible la presencia de un grupo control, no pueden utilizarse placebos, influyen un buen número de factores en los resultados (sobre todo la experiencia del cirujano), se necesita un gran número de pacientes con un seguimiento prolongado y suponen un elevado coste económico.7 Todo lo anterior ha propiciado la existencia de diferentes sistemas en los que arbitrariamente se considera que un implante ofrece buenos o malos resultados y mejores o peores que otros.
Métodos de evaluación de los resultados
Los resultados de las artroplastias pueden evaluarse básicamente teniendo en cuenta tres aspectos: a) la mejoría clínica que ha originado en la movilidad de la articulación, en la función (sobre todo la deambulación) y en el dolor,1,4 evaluación que se complementa con diversas técnicas (radiografías, escintigrafías, densitometrías), generalmente hechas por un cirujano ortopédico según su punto de vista; b) curvas o análisis de supervivencia3 que permite un estudio de los resultados sin la carga subjetiva del cirujano, y c) la modificación que ha supuesto para la calidad de vida del individuo, donde se valora la impresión del paciente y los beneficios que según él ha supuesto la intervención para sus actividades y bienestar.
La calidad de vida es un término muy amplio y en su valoración no sólo intervienen factores médicos, sino también sociofamiliares, culturales y hasta económicos, por lo que aisladamente tampoco parece ser la solución para una investigación correcta del resultado de una artroplastia. A pesar de tales limitaciones cada vez son más frecuentes en la literatura este tipo de análisis, y parece que en el futuro el resultado de una actuación médica o quirúrgica vendrá refrendada por la opinión del enfermo, las modificaciones que ello ha supuesto para su bienestar y para elevar su calidad de vida, la homologación con los resultados de otros hospitales y cirujanos y el apropiado coste-beneficio. Atendiendo a este último factor el análisis de la calidad de vida no sólo es interesante para el estudio científico de los resultados, sino que tiene otras connotaciones relacionadas con la economía sanitaria y la gestión de los sistemas de salud.20
Sistemas de puntuación
A lo largo de los años han ido apareciendo múltiples cuestionarios o protocolos de evaluación de los resultados de las artroplastias donde el cirujano, sobre todo para su propio control, cumplimentaba un cuestionario periódicamente con el objeto de conocer la evolución de un implante. Todos ellos parten del propuesto por Merle D''Aubigne en la década de los cincuenta24 para la cirugía de la cadera. Este autor valoraba la movilidad de la articulación, la deambulación y el dolor, graduando cada parámetro de uno a seis puntos. En todos se realiza primeramente una evaluación preoperatoria y luego se anotan los cambios que suceden con el paso del tiempo. En algunos cuestionarios se ha añadido un capítulo para reflejar la opinión del paciente, pero, como norma común, puede decirse que en todas estas escalas el que valora el resultado de la intervención es el cirujano y, por tanto, existe el riesgo de ser excesivamente benévolo. Además estos sistemas presentan otros problemas: no se detienen en las actividades comunes de los enfermos, en la necesidad de medicación o en la dependencia de otras personas, la impresión es exclusivamente subjetiva y no tienen en cuenta los casos perdidos. Por último al utilizar diferentes parámetros y puntuaciones no pueden compararse los resultados entre varias series o implantes.
Todo ello ha propiciado que en la actualidad estos sistemas sólo se admitan como parte de la investigación y autocontrol personal de los propios resultados, pero sin otra utilidad científica. Bryan5 en 1993 aplicó 10 escalas de este tipo a los mismos pacientes y observó efectivamente que los resultados no eran homogéneos y por tanto no convalidables. Si se han definido anteriormente los resultados como instrumentos sujetos a comparación, este objetivo no se puede alcanzar si no es posible cotejar las consecuencias de las diversas actuaciones.
La comunidad ortopédica mundial era consciente de este tema y así la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT), la Sociedad Americana de Cirugía de la Cadera y la Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) crearon un grupo de estudio para confeccionar un cuestionario de aplicación uniforme sobre artroplastias de cadera. Fruto de este consenso en 1990 apareció un protocolo de seguimiento que sería obligatorio para que las publicaciones científicas aceptaran trabajos sobre resultados de artroplastias de cadera. 18 Este cuestionario, que ofrece una voluminosainformación, consta de varios apartados; después de los datos de identificación del paciente, causa de la intervención y enfermedades asociadas, aparecen diferentes secciones que intentan mostrar la situación clínica actual del paciente (Tabla 1). Este sistema de evaluación no ha conseguido implantarse de manera general y, aunque aparece en algunos trabajos recientes, sobre todo en Europa, no ha suplantado a los protocolos más antiguos. Tiene algunos inconvenientes; en primer lugar su cumplimentación es difícil y lleva mucho tiempo, no ofrece puntuaciones definidas y no aparece la propia evaluación del paciente. Los autores lo emplean y han añadido una escala para catalogar los resultados en excelentes, buenos, regulares y malos.16
Tabla 1. Resumen del cuestionario de Johnson,18 aceptado por la SICOT, la Sociedad Americana de la Cadera y la AAOS. | |
Parámetro analizado | Puntuación |
| Evaluación clínica | |
| -- Dolor | 0-10 |
| * Grado. | |
| * Recurrencia. | |
| -- Deambulación | 0-13 |
| * Capacidad de caminar. | |
| * Tiempo de deambulación con soporte. | |
| * Tiempo de deambulación sin soporte. | |
| -- Actividad laboral | 0-10 |
| * Ocupación. | |
| * Tipo de actividad. | |
| * Nivel de actividad en los últimos 3 meses. | |
| Función | 0-9 |
| -- Ponerse zapatos y calcetines. | |
| -- Subir y bajar escaleras. | |
| -- Levantarse de sentado. | |
| Exploración clínica | |
| -- Claudicación | 0-3 |
| -- Movilidad | 0-6 |
| -- Dismetría | 0-1 |
| -- Trendelemburg | 0-1 |
| Opinión del paciente | 0-6 |
En la misma línea, para las artroplastias de rodilla se dispone de un buen número de cuestionarios de evaluación clínica. Zambelli32 ha estudiado cinco de ellos, encontrando también que el nivel de información no es similar y que existían diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la valoración preoperatoria y en cuanto a la modificación entre los valores pre y postoperatorios. El sistema de puntuaciones clínicas más utilizado en las artroplastias de rodilla es el recomendado por la Sociedad Americana de la Rodilla, que valora el estado de la rodilla intervenida con un máximo de 100 puntos, del que se deducen puntos si el paciente precisa algún tipo de ayuda.17 Los parámetros estudiados esencialmente son el dolor, la estabilidad, el arco de movimiento, la distancia que se puede caminar y la posibilidad de subir-bajar escaleras.
Técnicas exploratorias
El resultado de una artroplastia puede estudiarse con métodos diagnósticos auxiliares. Con ellos se intenta analizar el estado de la prótesis, los cambios en su posición, las anomalías en su apariencia y la reacción de la estructura ósea vecina. El método más habitual es la radiología realizada periódicamente. Se utilizan determinadas mediciones que informan sobre las modificaciones que ocurren en la posición de los implantes e igualmente se analizan la presencia y tamaño de imágenes de osteocondensación u osteolisis que suceden en su proximidad. La radiología es un buen método para estudios evolutivos, pero los cambios aparecen tardíamente y ante artroplastias sin cementación las imágenes no son concluyentes, incluso aunque haya fracasado la fijación al hueso. Por otra parte, la ausencia de proyecciones uniformes, la variabilidad en la técnica radiográfica, la irregular magnificación y, en fin, la deficiente calidad del estudio hacen imposible una valoración correcta de los cambios producidos con el paso del tiempo. Como método de elección, aunque no disponible generalmente, se aconseja el análisis estereofotogramétrico radiológico (RSA), que permite mediciones a partir de radiografías con marcadores metálicos.
Con el fin de evitar el mayor problema de la radiología, la demora en mostrar signos definitivos de fracaso, se ha recomendado la escintigrafía con diferentes radiofármacos. La información sólo es útil en estudios periódicos prolongados, ya que una artroplastia aún sin complicaciones puede mostrar alteraciones escintigráficas durante varios meses después del implante. Su mayor utilidad se centra en el diagnóstico de movilizaciones asépticas tardías, pero aun así su valor en los implantes sin cementación no está establecido y sólo podría defenderse como control periódico y a largo plazo o en estudios específicos de investigación. Las escintigrafías deben realizarse cuantificadas y con galio o con leucocitos marcados con indio si hay sospecha de infección. Últimamente se han propugnado los estudios densitométricos óseos.25 Existen diferentes modelos tecnológicos paramedir el contenido mineral óseo y es una técnica indicada sobre todo en el diagnóstico y graduación de la osteoporosis. Los tres sistemas que se han aplicado al estudio de las artroplastias son los derivados del tratamiento de imágenes radiográficas, la tomografía computarizada cuantificada y la DEXA (Dual Energy X-Ray Absortiometry). La tomografía cuantificada expone al paciente a una elevada dosis de radiaciones, lo que no sucede con la DEXA, que a su vez tiene el inconveniente de no poder diferenciar el hueso cortical del esponjoso. Otras técnicas, como el CADIA (Computer Assisted Densitometric Image Analysis),26 analizan la imagen radiográfica con filtros especialmente diseñados cuyos datos se almacenan y cuantifican informáticamente. La densitometría por el sistema DEXA puede detectar modificaciones en la densidad ósea del 2%, y consiste en la emisión dual de rayos X que al impactar en el hueso es recogida y después cuantificada en el ordenador; se ha utilizado en los implantes de cadera para estudiar la densidad periprotésica femoral, sobre todo en los modelos artroplásticos sin cementación.
Recientemente se ha comenzado a utilizar la digitalización de imágenes para estudiar la estructura ósea periprotésica; mediante una cámara digital con suficiente resolución y un programa especial de tratamiento de imágenes es posible ver los mínimos cambios ocurridos en la interfaz hueso-prótesis, así como las modificaciones en la densidad ósea. Aún está en período de validación y no puede recomendarse como técnica de uso rutinario.
Análisis de supervivencia
Los análisis de supervivencia definen un suceso terminal e informan sobre los casos fracasados y en qué momento ha sucedido,19 haciendo una valoración prospectiva sobre el resultado futuro de una actuación determinada. En contra de lo que pudiera creerse no es una técnica reciente, ya el astrónomo Edmon Halley utilizaba este método en sus trabajos.7 Hace bastante tiempo que las curvas de supervivencia eran utilizadas en la investigación sobre el cáncer, pero hace relativamente poco tiempo que se emplean en cirugía ortopédica, específicamente en la evolución de las artroplastias.2 Para su elaboración se analizan los pacientes fracasados cada año y el número de pacientes con riesgo, de tal manera que la curva resultante está formada por peldaños, siendo la altura de cada uno de ellos el porcentaje de los pacientes que quedan en el estudio ese año. Posteriormente se aplica un tratamiento estadístico, mostrando tanto las artroplastias que han fracasado como el momento en que ha sucedido y, en resumen, el porcentaje de pacientes que mantienen el implante con el paso de los años, que «sobreviven».
Índices de calidad de vida
Para conocer realmente el impacto de las artroplastias sobre el bienestar del enfermo se comienzan a utilizar los índices de calidad de vida.10 Introducidos hace algunos años en el mundo anglosajón, se basan en el concepto de que la salud es algo más que la ausencia de enfermedad como ha sido aceptado por la OMS. La calidad de vida es difícil de definir y depende en gran medida de la escala de valores que ha adoptado el individuo y la sociedad donde vive y de los recursos emocionales y personales de cada uno. La calidad de vida relacionada con la salud es la salud percibida por el individuo y abarca aspectos vinculados al funcionamiento físico y mental y a la sensación de bienestar.
Existen múltiples sistemas para valorar la calidad de vida.11 Los instrumentos más conocidos y utilizados para la evaluación de actuaciones musculoesqueléticas son el AIMS (Arthritis Impact Measurements Scales) y el NHP (Nottinghan Health Profile), y desde disciplinas más generales el SF 36 (Medical Outcomes Survey Short-Form), el SF 12, el SIP (Sickness Impact Profile), el PGWBS (Psichological General Well-Being Schedule) o el WHOQOL (World Health Organization Quality of Life Instrument).9,30 Mediante un cuestionario el propio paciente valora su calidad de vida y el impacto que una actuación ha tenido en su bienestar. Comienzan a ser empleados y valoran sólo la opinión del paciente
utilizando instrumentos que miden el bienestar (Tabla 2). Evalúan el dolor, la satisfacción y la discapacidad, y se aplican también en el análisis de la utilidad de los costes para la asignación de recursos. En la aplicación específica para las artroplastias evalúan las funciones físicas que incluyen movilidad y cuidado de sí mismo, el bienestar psicológico, síntomas subjetivos como el dolor, cansancio, falta de sueño o energía, la actividad social, el mantenimiento de una ocupación y actividades domésticas y por último funciones cognitivas como el estado de alerta. Ello estaría relacionado con los outcomes, resultados finales o eficacia de una actuación medica.13
Tabla 2. Diferencias de puntuación entre el SF-12 y SF-36. | |||
| Apartado | SF-12 | SF-36 | |
| Funcionamiento físico | 2 | 10 | |
| Papel físico | 2 | 4 | |
| Dolor | 1 | 2 | |
| Salud general | 1 | 5 | |
| Vitalidad | 1 | 4 | |
| Funcionamiento social | 1 | 2 | |
| Papel emocional | 2 | 3 | |
| Salud mental | 2 | 5 | |
| Cambios de salud | -- | 1 | |
| Total | 12 | 36 | |
Mainard y cols.23 han estudiado el impacto de las artroplastias de cadera sobre la calidad de vida. Su trabajo demuestra que la artroplastia de cadera es una de las actuaciones médicas que más inciden sobre la calidad de vida de los pacientes, exhibiendo una clara mejoría antes incluso que la capacidad funcional cuantificable, apreciándose además que el aspecto psíquico y afectivo mejoran en una fase precoz.
En nuestro país Martí Valls y cols.22 han evaluado 131 artroplastias de cadera utilizando dos tipos de instrumentos. Los objetivos de su trabajo eran analizar el beneficio en cuanto al dolor, movilidad de la cadera y función, la ganancia en cuanto al aumento del estado de salud percibida por el paciente y las complicaciones aparecidas. Por una parte utiliza un instrumento específico que estudia el dolor, la movilidad de la cadera y la función mediante una escala de puntuaciones de 0 a 85 puntos. Por otra utiliza un instrumento genérico, el NHP (Perfil de Salud de Nottinghan), cuestionario «autocontestado» con una escala de 0 a 100 puntos, en el que se estiman seis parámetros: sueño, aislamiento social, sensación de dolor, movilidad física, energía y reacciones emocionales, y donde 0 puntos significa ningún problema y 100 el máximo nivel de problemas. Sus resultados muestran que la puntuación con el sistema especifico pasó de 26,6 a 69,9 puntos y la conseguida con el genérico pasó de 50,9 a 18,1, encontrando en ambos diferencias estadísticamente significativas. Además encontró que la función y movilidad de la cadera mejoraron sobre todo en pacientes menores de 70 años, mientras por encima de esa edad fue mayor la mejoría de salud percibida. Otros trabajos, también recientes, se han detenido en la medición de la calidad de vida tras una artroplastia. Dawson y cols.8 han publicado un estudio prospectivo de 117 artroplastias de rodilla. Diseñó este autor un nuevo cuestionario, sencillo y válido que fue comparado con el SF 36, el HAQ (Health Assesment Questionnaire) y con la evaluación clínica de la AKS (American Knee Society), que es la escala habitualmente seguida en los estudios clínicos de seguimiento de la que ya antes escribíamos. Hawker15 ha realizado un estudio aleatorio de 1.486 pacientes que habían sido intervenidos con artroplastias de rodilla entre los años 1985 y 1989. Los pacientes fueron estratificados por edad, lugar de residencia y año de la intervención. Se les entregó un cuestionario para estudiar el dolor, función física y grado de satisfacción. Entre otros hallazgos este estudio muestra que esta intervención produce un significativo y persistente alivio del dolor y que más del 85% de los pacientes estaban satisfechos con los resultados conseguidos.
Aún son escasos los estudios sobre la mejora en la calidad de vida que proporcionan las artroplastias, pero el control de los recursos económicos sanitarios propiciarán un aumento de los mismos en los próximos años. Los cirujanos ortopédicos debemos pensar que nuestros resultados serán evaluados por los pacientes y por las agencias sanitarias o sistemas de salud. No obstante, ello también tendrá sus ventajas, pues el reconocido impacto de nuestras actuaciones sobre el bienestar de la población hará que se deriven mayores recursos hacia la Cirugía Ortopédica.
Discusión
Creemos que mientras no se adopte internacionalmente un protocolo uniforme de seguimiento (lo cual parece difícil teniendo en cuenta las tentativas previas) la evaluación de las artroplastias con sistemas de puntuación no tiene valor definitivo, carece de las condiciones ineludibles de la metodología científica y sólo pueden defenderse como técnicas de autocontrol y de valoración individual para el cirujano o como parte de estudios enfocados hacia aspectos comerciales. Por otra parte, y para evitar el sesgo de la propia intromisión, siempre más optimista que la de otros, deberían al menos ser cumplimentados por una tercera persona ajena al médico que ha realizado la intervención quirúrgica y a la firma comercial suministradora.
Teniendo en cuenta que la radiología sólo detecta variaciones superiores al 30% en la masa ósea25 y que la escintigrafía no permite estudiar cambios cualitativos precisos y necesita una cierta periodicidad para ser útil, es posible que la densitometría sea el método ideal para estudiar la evolución de la estructura ósea próxima a la artroplastia. Son numerosos los trabajos que han analizado los cambios en la densidad del fémur después de las artroplastias no cementadas de cadera,25 pero se utiliza más como un procedimiento de investigación para grupos reducidos o como método de estudio de nuevos modelos. No existen aún parámetros reconocidos y aceptados para valorar los resultados de una densitometría en la artroplastia de cadera o rodilla. Su coste y la ausencia de disponibilidad en muchos centros hacen que sólo en estudios específicos pueda hoy recomendarse y no desde luego como técnica habitual de evaluación y seguimiento de las artroplastias. Es posible que esta técnica tenga utilidad cuando conozcamos cuál debe ser la reacción fisiológica del hueso próximo al implante, cuáles deben ser los signos densitométricos de buena o mala evolución y qué cambios se producen normalmente en estas estructuras después de una artroplastia.
Por lo que respecta a las tasas de supervivencia, a pesar de ser una técnica de estudio de resultados muy utilizada actualmente, también tiene sus inconvenientes. En primer lugar, los resultados pueden adulterarse por los casos perdidos en el seguimiento, se necesita además un período de evolución largo y con series amplias y la definición de fracaso es aceptada unilateralmente en este caso por el cirujano. El análisis de pocos pacientes seguidos muchos años, lo que es práctica habitual, resta valor estadístico a los resultados por el intervalo de confianza. Generalmente se considera que una artroplastia ha fracasado cuando ha precisado cirugía de revisión, pero la edad del paciente, la agresividad del cirujano, los cambios radiográficos, la presencia de un dato tan subjetivo como la intensidad del dolor o hasta la propia lista de espera quirúrgica puede modificar el momento de la cirugía de revisión artroplástica y hasta su propia ejecución.31 De esta manera puede suceder que una artroplastia claramente movilizada no se revise y, al contrario, que un implante sin claros signos de movilización sufra una nueva cirugía dependiendo de la opinión del cirujano, de la tolerancia del dolor o de otros factores como los ya referidos. Una artroplastia con dolor intenso puede tener la misma supervivencia que otra que se muestre asintomática y de excelentes resultados. Las curvas de supervivencia son un método de evaluación que mejora los sistemas de puntuaciones y las impresiones subjetivas radiológicas, donde el calificativo de resultado excelente, bueno, regular o malo es sólo responsabilidad del cirujano o de la persona que cumplimenta el cuestionario. Valora la evolución final de la actuación médica con un criterio más independiente y permite un tratamiento estadístico de los resultados, pero exige un largo período de seguimiento y al final la definición de fracaso está impuesta por el equipo investigador.
Tanto los sistemas de puntuaciones como la valoración de las técnicas exploratorias o el análisis de la supervivencia del implante son realizados por el cirujano o por una persona independiente, pero al fin y al cabo por alguien ajeno al propio paciente. Aunque la opinión de éste sea recogida por el encuestador, la carga subjetiva que ello acarrea puede modificar los resultados.12 En realidad, ¿qué es el éxito de una artroplastia?, ¿quién debe medir sus resultados?, ¿es lo mismo para el cirujano que para el paciente? Recientes trabajos como el publicado por Lieberman21 indican que la valoración que hace el cirujano sobre el resultado de una artroplastia de cadera no es idéntica en muchos casos a la realizada por el paciente. Este autor utiliza una escala analógica visual donde el paciente indica su grado de dolor y de satisfacción al mismo tiempo que indica su apreciación del estado de salud, la capacidad funcional, la modificación de la intensidad del dolor, el impacto de la artroplastia en su bienestar y, en definitiva, si se han cumplido las expectativas que el enfermo creyó iban a realizarse con la actuación quirúrgica. En una escala analógica (graduada de 0 a 100 cm) los pacientes mostraron más dolor y menor satisfacción que los anotados por el cirujano utilizando la misma escala, con diferencias estadísticamente significativas, diferencias aún más llamativas en el grupo de pacientes que mostraban niveles más altos de dolor y más bajos de satisfacción, de tal manera que si los pacientes evolucionan bien la valoración de los resultados se asemeja bastante entre el paciente y el cirujano, pero si el enfermo evoluciona mal la disparidad de los resultados aumenta y en general el cirujano tiende a asignar mejores resultados que el paciente portador del implante. La causa de ello puede encontrarse, por una parte, en la defectuosa relación médico-paciente, donde este último evita en algunos casos exponer su verdadero estado por miedo a perder la confianza del médico y, por otra, en que el cirujano atribuye que el resultado de la artroplastia es de su única incumbencia, considerando que es su «obra» y que sólo él puede verdaderamente evaluar el resultado.
Es posible que los objetivos perseguidos por el paciente cuando acepta ser intervenido para implantar una artroplastia no sean los mismos que los que tiene el cirujano cuando la recomienda.27,29 Para el paciente lo esencial es aliviar el dolor y restaurar en lo posible la función y movilidad; el cirujano busca además una correcta alineación del implante, una suficiente sujeción al hueso y la consecución de otras dependencias técnicas y hasta profesionales. Pero además a todos estos objetivos hay que añadir que el coste del implante sea asumible por el sistema sanitario, que los materiales de fabricación sean modernos y biocompatibles, que el modelo tenga un suficiente apoyo bibliográfico, que esté disponible en un determinado medio hospitalario, que la técnica sea sencilla y hasta que permita una fácil cirugía de revisión si ello fuera necesario. Por tanto ante tan diferentes objetivos es fácil que las opiniones sobre los resultados que se han conseguido desde el punto de vista del paciente y del cirujano no sean convergentes en muchos casos.
Los índices de calidad de vida también tienen sus detractores. Son influenciables por factores extrasanitarios, es imposible comparar diferentes escalas de medición, la calidad de vida implica aspectos personales, abstractos y demasiados amplios para ser medidos y pueden tener un efecto perverso en los análisis de coste-calidad (1 año de vida sana para cinco personas equivale a 50 años vividos por un paciente con una calidad de vida de 0,1). Una dificultad añadida es que los índices más conocidos están diseñados para ser aplicados en el mundo anglosajón, utilizando parámetros diferentes al tipo y calidad de vida que se consideran satisfactorios en nuestro ambiente. Además su utilidad está condicionada por el nivel cultural y sociofamiliar del paciente.
Conclusiones
1.a La valoración de los resultados de las artroplastias no es un tema solucionado.
2.a Debe evitarse la comparación de los resultados propios con otras series que utilizan sistemas de evaluación diferentes o con grupos históricos donde se implantaron modelos hoy abandonados.
3.a Los sistemas de evaluación de la calidad de vida aún no han sido introducidos en nuestro sistema sanitario. Mientras tanto en estos momentos el mejor sistema para la evaluación de los resultados de los implantes articulares es la conjunción de una evaluación realizada por el cirujano, utilizando un protocolo uniforme, un cuestionario completado por el paciente adaptado a su nivel cultural y social y una valoración definitiva realizada por un observador independiente.
4.a La suposición de que una artroplastia correctamente implantada, con un buen arco de movilidad y con estudios radiográficos o escintigráficos normales es sinónimo de ausencia de dolor y de mejoría del bienestar del paciente, no siempre es acertada.
Bibliografía
1.Aichroth, D; Freeman, MAR; Smillie, IS, y Souter, MA: A knee function assessment chart. J Bone Joint Surg, 60B: 308-309, 1978.
2. Alegre Mateo,R; Suarez Vázquez, A; García Sandoval, MA; Menéndez Viñuela, G, y Hernández Vaquero, D: Artroplastias de cadera de baja fricción. Rev Ortop Traumatol, 40: 415-419, 1996.
3.Bourne, RB, y Rorabeck, CH: Hip assessment and outcomes. En: Callaghan, JJ; Dennis, DA; Paprosky, WG, y Rosenberg, AG (Eds): Hip and Knee Reconstruction. Rosemont. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1995. 121-126.
4.Brinker, MR; Lund, PJ, y Barrack, RL: Demographic bases of scoring instruments for the results of total knee arthroplasties. J Bone Joint Surg, 79A: 858-865, 1997.
5.Bryant, MJ; Kernohan, WG; Nixon, JR, y Mollan, RAB: A statistical analysis of hip scores. J Bone Joint Surg, 75B: 705-709, 1993.
6.Callahan, CM; Drake, BG, y Heck, DA: Patients outcomes following tricompartimental total knee replacement: A metaanalysis. JAMA, 271: 1349-1357, 1994.
7.Carr, AJ; Morris, RW; Murray, DW, y Pynsent, PB: Survival analysis in joint replacement surgery. J Bone Joint Surg, 75B: 178-182, 1993.
8.Dawson, J; Fitzpatrick, R; Murray, D, y Carr, A: Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement. J Bone Joint Surg, 80B: 63-69, 1998.
9.Drake, BG; Callahan, CM; Dittus, RS, y Wright, JG: Global rating systems used in assessing knee arthroplasty outcomes. J Arthroplasty, 9: 409-417, 1994.
10.Esteve, M, y Roca, J: Calidad de vida relacionada con la salud: Un nuevo parámetro a tener en cuenta. Med Clín, 108: 458-459, 1997.
11.Fitzpatrick, R: Surveys of patient satisfaction. Designing a questionnaire and conducting a survey. Br Med J, 302: 1129-1132, 1991.
12.Gartland, JJ: Orthopaedic clinical results: Deficiences in experimental design and determinations of outcomes. J Bone Joint Surg, 70A: 1357-1364, 1988.
13.Gómez Barrena, E: Análisis de resultados finales en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Rev Ortop Traumatol, 41: 613-618, 1997.
14.Gross, M: A critique of the methodology used in clinical studies of hip joint arthroplasty published in the English-language orthopaedic literature. J Bone Joint Surg, 70A: 1364-1371, 1988.
15.Hawker, G; Wright, J; Coyte, P; Paul, J; Dittus, R; Croxford, R; Katz, B; Bombardier, C; Heck, D, y Freund, D: Health-related quality of life after knee replacement. J Bone Joint Surg, 80A: 163-173, 1998.
16. Hernández Vaquero, D; Paz Jiménez, J; Murcia Mazón, A; Alegre Mateo, R; Amador Mellado, J, y Rendueles Menéndez, C: Artroplastia total de cadera Bihapro. Primeros resultados. Rev Esp Cir Osteoart, 29: 85-91, 1994.
17.Insall, JN; Dorr, LD, y Scott, WN: Rationale of the Knee Society clinical rating systems. Clin Orthop, 248: 13-14, 1989.
18.Johnston, RC; Fitzgerald, RA; Harris, WH; Muller, ME, y Sledge, CB: Clinical and radiographic evaluation of total hip replacement. A standard system of terminology for reporting results. J Bone Joint Surg, 72A: 161-168, 1990.
19.Kaplan, EL, y Meier, P: Non parametric stimation from incomplete observation. J Am Stat Asoc, 53:457-481, 1958.
20.Laupacis, A; Bourne, RB, y Rorabeck, CH: The effect of elective total hip replacement on health-related quality of life. J Bone Joint Surg, 75A: 1619-1626, 1993.
21.Lieberman, JR; Dorey, F, y Shekelle, P: Diferences between patients and physicians. Evaluation of outcomes after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg, 78A: 835-838, 1996.
22.Marti Valls, J, y Alonso, J: Resultados clínicos y salud percibida de los pacientes intervenidos de prótesis total de cadera. Med Clín, 108: 691-695, 1997.
23.Mainard, D, y Guillemin, F: La qualitè de vie d''apres chirurgie orthopedique des membres inferieurs: Une nouvelle approche. Rev Chir Orthop, 82: 549-556, 1996.
24.Merle D`Aubigne, R, y Postel, M: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg, 36A: 451-475, 1954.
25.Mirsky, EC, y Enhorm, THA: Bone densitometry in orthopaedic practice. J Bone Joint Surg, 80A: 1687-1698, 1998.
26.Paz Jiménez, J; Hernández Vaquero, D; Murcia Mazón, A; Amador Mellado, J; Menéndez Viñuela, G, y Rendueles, C: Valor del seguimiento densitométrico en la evaluación de una prótesis total de cadera. Rev Esp Cir Osteoart, 29: 253-258, 1994.
27.Pynsent, P; Fairbank, J, y Carr, A (Eds): Medición de los resultados en Ortopedia. Barcelona. Masson, 1996.
28. Rudicel, SA: Valoración de los resultados. En: Kasser, JA (Ed): Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Barcelona. Masson, 1997, 87-91.
29.Schwalrried, JHP; Szuszczewicz, ES; Northfield, RM; Akizuki, KH; Frankel, RE; Belcher, G, y Amstutz, HC: Quantitative assessment of walking activity after total hip and knee replacement. J Bone Joint Surg, 80A: 54-59, 1998.
30.Ware, JE; Kosinski, M, y Keller, SD: A 12-item Short-Form Survey. Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Medical Care, 34: 220-233, 1996.
31.Wroblewsky, BM, y Siney, PD: Charnley low friction arthroplasty. Long-term results. Clin Orthop, 292: 191-201, 1993.
32. Zambelli, DY, y Leyvraz, DF: Evaluation clinique des protheses totales du genou: Analyse comparative des scores. Rev Chir Orthop, 81: 51-58, 1995.
