A diferencia delo que ocurre en las amputaciones traumáticas del miembrosuperior, donde las indicaciones del reimplante estánrelativamente bien estandarizadas, no sucede igual en el miembroinferior. En efecto, resulta muy discutible que deba realizarsereimplante de segmentos amputados del miembro inferior, salvo casosmuy concretos (niños, amputaciones selectivas decalcáneo, etc.).2,5
La llamadacirugía de partes de repuesto (spare-part surgery) oreimplante de salvamento (salvage replantation) es unacirugía bien definida, que utiliza tejidos de partesamputadas no reimplantables que, transferidos mediantetécnica microvascular, permiten reconstruir defectos en elmuñón sin necesidad de recurrir a otras zonasdonantes del paciente. En amputaciones traumáticas demiembro inferior en las que no se considera el reimplante, elempleo de las partes blandas del miembro amputado como colgajolibre microvascular reinervado (foot fillet flap) paracubrir el muñón tibial es una cirugíadescrita, pero muy poco frecuente.3,4 La conveniencia deconservar la articulación de la rodilla es ampliamentereconocida por la repercusión que tiene sobre la marcha delpaciente protetizado. Se presenta un caso de amputacióntranstibial proximal de miembro inferior izquierdo reconstruida deurgencia con un colgajo libre microvascular fileteado del pieamputado para preservar la articulación de larodilla.
Caso clínico
Pacientevarón de 20 años de edad, que a consecuencia de unatropello sufrió amputación traumática delmiembro inferior izquierdo por el tercio proximal de la tibia, confractura diafisaria de fémur homolateral. Al ingreso, laparte amputada tenía un tiempo de isquemia de dos horas.Dado el nivel de amputación, la edad del paciente y lafractura de fémur asociada no se indicó elreimplante. La longitud de tibia proximal respetada era de 8 cm, loque se consideró suficiente para una eventualprotetización. Dada la falta de partes blandas para cubrirel muñón tibial, se realizó su coberturamediante un colgajo microvascular (foot fillet flap) (Fig.1). El colgajo se transfirió al muñón, con laparte de la planta en la zona de apoyo de la eventualprótesis, y se revascularizó mediante anastomosisterminolateral de la arteria tibial posterior a la arteriapoplítea y dos anastomosis venosas terminoterminales entrela vena safena magna del pie y una rama de la vena poplítea,y una vena comitante de la tibial posterior con una rama de lapoplítea (Fig. 2). Se realizó neurorrafia epineuralen el nervio tibialis. Se inició rehabilitación de larodilla a las dos semanas de postoperatorio para evitar espasmovascular en la movilización y se inicióadaptación de prótesis a las cinco semanas, condeambulación satisfactoria (Figs. 3 y 4).
Figura 1. Colgajo fileteado del pie antes de dividir elpedículo neurovascular tibial.
Figura 2. El colgajo libre (foot fillet flap) seconectó al muñón de la arteria poplíteapor vía lateral y se realizó neurorrafia del nerviotibial.
Figuras 3 y 4. Postoperatorio a los dos meses conflexoextensión aceptable de rodilla y adaptación deprótesis.
Discusión
El tratamientode las amputaciones traumáticas de miembro inferior se rigepor los mismos principios que en el miembro superior, esto es, elreimplante sólo está indicado si el resultadoesperable es mejor que la revisión del muñón yprótesis. Esta situación se da en muy pocas ocasionesen el miembro inferior.1,2 La conveniencia de conservarla articulación de la rodilla en las amputaciones de miembroinferior cuando el segmento de tibia proximal es suficientementelargo para adaptar prótesis infracondílea (> 7 cm)es ampliamente reconocida. Cualquier recurso técnico esjustificable para cubrir el muñón tibial en estoscasos.
El empleo decolgajos microvasculares diferidos para cobertura delmuñón tibial expuesto permite realizardesbridamientos seriados de la herida y tiene la ventajateórica de reducir el riesgo de infección; presentano obstante el inconveniente de generar una morbilidadañadida por la zona donante. Para evitarla es preferible elempleo de segmentos amputados no reimplantables (si los hay) comocolgajos microvasculares de urgencia. El colgajo fileteado del piees una técnica excelente para esta indicación, ya quemecánicamente es una piel muy favorable para tolerar elapoyo de la prótesis.3 Cuando elmuñón tibial es menor de 7 cm, existen dos opcionespara conservar la rodilla y aún poder adaptar unaprótesis infracondílea: a) incluir el calcáneoen el colgajo fileteado del pie y fijarlo a la tibia,4 ob) se puede alargar el muñón óseo mediantecallotaxis como cirugía diferida.
