Colgajo libre lateral de antebrazo para reconstrucción de defectos postraumáticos
Free lateral forearm flap for the reconstruction of traumatic defects
CAVADAS RODRÍGUEZ, P. C.
Unidad de Cirugía Reconstructiva y de la Mano. Hospital Centro de Rehabilitación de Levante. Valencia.
Correspondencia:
Dr. P. C. CAVADAS RODRÍGUEZ.
Paseo Facultades, 3 C-3.
46021 Valencia.
Recibido: Mayo de 1998.
Aceptado: Enero de 1999.
RESUMEN: El colgajo libre lateral de antebrazo es una modificación técnica del colgajo libre lateral de brazo clásico que permite obviar algunos de sus inconvenientes. Se basa en el uso de la arteria colateral radial posterior y sus anastomosis con la interósea posterior para elevar un colgajo libre sobre la cara lateral del codo y tercio proximal de antebrazo. El autor presenta su experiencia en 11 casos de reconstrucción de zonas de piel fina con esta técnica (tres casos en el miembro inferior y ocho en el superior), sin pérdidas de colgajo ni complicaciones mayores. En base a estos resultados este colgajo podría desplazar al lateral de brazo en la mayoría de indicaciones.
PALABRAS CLAVE: Cobertura cutánea. Microcirugía. Colgajo lateral de antebrazo. Colgajo libre.
ABSTRACT: The free lateral forearm flap is a technical modification of the classic free lateral arm flap that eliminates some of the disadvantages of this technique. It is based on use of the posterior collateral radial artery and its anastomoses with the posterior interosseous artery to develop a free flap at the level of the elbow and upper third of the forearm. The results of 11 cases of reconstruction of this skin area using this technique are reported (3 cases in the lower limb and 8 in the upper limb). There was no flap loss or major complications. These results show that the forearm flap can be moved to the side of the arm for most indications.
KEY WORDS: Skin covering. Microsurgery. Lateral forearm flap. Free flap.
Desde su descripción por Song y cols,7 el colgajo lateral de brazo ha sido uno de los colgajos libres más empleados en cirugía reconstructiva. Su morbilidad de zona donante es escasa, su anatomía vascular constante y el calibre de sus vasos apropiado para las microanastomosis. Sus principales inconvenientes son, por otra parte, el grosor del panículo adiposo en algunos pacientes y la escasa longitud de su pedículo vascular. Para evitar estos inconvenientes se ha descrito recientemente una variante técnica de este colgajo, el llamado colgajo lateral de antebrazo o colgajo lateral de brazo distal.2,4
La ventaja básica de los colgajos microvasculares de la cara lateral del brazo y antebrazo es su escaso grosor, por lo que suponen una buena elección para coberturas en la superficie dorsal del pie, cara y cuello y el dorso de la mano. La arteria que sirve de base al colgajo lateral de brazo y al de antebrazo es la colateral radial posterior, cuyo sacrificio no comporta una morbilidad apreciable. La zona donante de estos colgajos puede cerrarse directamente cuando su anchura es inferior a 8 cm y la cicatriz puede ocultarse fácilmente con la ropa.
El objetivo del presente trabajo es recoger la experiencia del autor en 11 casos de reconstrucción de defectos postraumáticos con colgajo libre lateral de antebrazo como alternativa al colgajo libre lateral de brazo clásico.
Material y Método
Desde abril de 1996 hasta diciembre de 1997 se realizaron 11 colgajos libres laterales de antebrazo en 11 pacientes, ocho hombres y tres mujeres, de edades comprendidas entre 21 y 62 años. La patología tratada fue en todos los casos postraumática en zonas de piel fina (Tabla 1). Se empleó el colgajo libre lateral de antebrazo para ampliar la primera comisura de la mano en tres casos, resección de cicatrices inestables en otros tres y cobertura de heridas agudas o subagudas en los cinco restantes. Se utilizó el colgajo libre lateral de antebrazo para proporcionar cobertura cutánea fina y elástica en un tiempo quirúrgico. En un caso se realizó resensibilización del colgajo mediante neurorrafia del nervio cutáneo antebraquial posterior. En todos ellos se realizó cierre directo de la zona donante del colgajo.
Tabla 1. | |||||
| Casos | Sexo | Edad (años) | Localización del defecto | Tamaño (cm) | Complicaciones |
| 1 | Mujer | 23 | Cicatriz dorso mano | 8 * 6 | -- |
| 2 | Hombre | 18 | Herida dorso pie | 14 * 6 | Infección zona receptora |
| 3 | Hombre | 54 | Retracción primera comisura | 10 * 5 | -- |
| 4 | Hombre | 33 | Muñón inestable por amputación antebrazo | 12 * 5 | -- |
| 5 | Mujer | 23 | Muñón inestable por amputación pie | 12 * 6 | -- |
| 6 | Hombre | 62 | Avulsión cutánea dedos mano | 13 * 7 | -- |
| 7 | Hombre | 33 | Retracción primera comisura | 9 * 5 | -- |
| 8 | Mujer | 26 | Cicatriz dorso mano | 8 * 5 | -- |
| 9 | Mujer | 43 | Cicatriz dorso pie | 13 * 6 | -- |
| 10 | Hombre | 42 | Herida sobre tendón de Aquiles | 10 * 5 | -- |
| 11 | Hombre | 34 | Retracción primera comisura | 9 * 5 | -- |
Técnica quirúrgica
Se describirán sólo los detalles propios de esta modificación, ya que la técnica quirúrgica del colgajo lateral de brazo clásico es largamente conocida y se encuentra bien descrita en la literatura.7 La isla de piel se diseña sobre el mismo eje del colgajo clásico (V deltoidea-epicóndilo), pero más distal, sobre epicóndilo y tercio proximal de antebrazo. Es aconsejable no extender la anchura del colgajo más allá de 7 cm para permitir el cierre directo de la zona donante y reducir su morbilidad. Los vasos del pedículo de este colgajo son la arteria y vena colateral radial posterior, ramas de la humeral profunda. La disección comienza por el borde dorsal de la isla de piel, por debajo de la fascia del tríceps y se localizan los vasos del pedículo en el septo intermuscular lateral, respetando las ramas perforantes cutáneas que nutren la isla de piel. A diferencia del colgajo lateral de brazo clásico, la red anastomótica de la arteria colateral radial posterior con la rama recurrente de la interósea posterior es la que permite disecar una isla de piel tan distal. La disección del borde ventral de la isla cutánea por debajo de la fascia del músculo brachioradialis permite elevar el colgajo y continuar la disección del pedículo vascular por el septo lateral hasta su salida de la humeral profunda en el canal de torsión humeral. Con este diseño se consigue una longitud eficaz de pedículo vascular de 12-14 cm, un colgajo cutáneo muy fino y un cierre directo de la zona donante (Fig. 1).
Figura 1. Esquema anatómico que demuestra las diferencias fundamentales entre el colgajo lateral de brazo y el lateral de antebrazo en cuanto a grosor del panículo adiposo y longitud del pedículo vascular. ACRP: arteria colateral radial posterior; RIOP: rama recurrente de la arteria inter ósea posterior.
Resultados
Todos los colgajos sobrevivieron sin revisión quirúrgica de las anastomosis. La zona donante se cerró directamente en todos los casos, quedando una cicatriz lineal en cuatro casos, con grados variables de ensanchamiento en otros seis y una cicatriz moderadamente hipertrófica en el restante. El grado de satisfacción de los pacientes a cerca de la calidad de la cicatriz de la zona donante fue uniformemente alto. La calidad de la cobertura conseguida fue buena, con escaso volumen una vez pasado el edema postoperatorio. No fue precisa cirugía secundaria de reducción de grosor del colgajo en ningún caso. Hubo una infección de la zona receptora del colgajo que se solucionó mediante lavado y desbridamiento precoz de la herida sin pérdida del mismo. En el caso en que se realizó neurotización del colgajo la discriminación de dos puntos estática a los 12 meses fue de 11 mm, con adaptación excelente de una prótesis mioeléctrica.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 23 años con cicatriz inestable en dorso de mano derecha, adherente al plano óseo, con pérdida de tendones extensor indicis proprius y extensor digitorum communis del dedo índice en zona VI. Se resecó la cicatriz, se reconstruyó el tendón extensor mediante transferencia de la mitad radial del extensor digitorum communis de dedo medial dedo al índice y se cubrió mediante un colgajo libre lateral de antebrazo. La arteria colateral radial posterior se anastomosó terminoterminal a la arteria radiopalmar junto a dos venas comitantes. Se realizó este colgajo en lugar del interóseo posterior por razones cosméticas al ser este último de espesor adiposo excesivo en esta paciente. El resultado estético y funcional fue satisfactorio (Fig 2).
Figura 2. A: Caso 1. Cicatriz adherente a plano óseo en dorso de mano. B: Resultado a los 6 meses.
Caso 2
Hombre de 18 años con pérdida de sustancia cutánea del dorso del pie. Se reconstruyó el defecto mediante un colgajo libre lateral de antebrazo con anastomosis arterial terminolateral a la arteria dorsalis pedis. Se eligió este colgajo en lugar de un neurocutáneo peroneo superficial de base distal o un colgajo supramaleolar lateral de flujo inverso por la existencia de cicatrices en el tercio distal de la pierna. En un segundo tiempo se reconstruyó el tendón extensor hallucis longus y el extensor digitorum longus del segundo dedo mediante injerto tendinoso de plantaris motorizado por el músculo peroneus tertius. El resultado estético fue bueno, con una cobertura poco voluminosa y buena extensión de los dedos primero y segundo del pie (Fig. 3).
Figura 3. A: Caso 2. Herida con exposición de tendones extensores en dorso de pie. B: Resultado a los 6 meses.
Caso 4
Hombre de 33 años con muñón de amputación inestable en el antebrazo izquierdo, con exposición de cúbito y radio tras amputación avulsiva traumática de la mano. Se consideró importante no acortar longitud ósea en el muñón, así como la conveniencia de una cobertura sensible para facilitar la adaptación de una prótesis. Se desbridó la herida y se cubrió mediante un colgajo libre lateral antebraquial resensibilizado a ramas del nervio radial para optimizar la adaptación de la prótesis mioeléctrica. El colgajo recuperó sensibilidad protectiva, consiguiéndose adaptar la prótesis sin problemas (Fig. 4).
Figura 4. A: Herida inestable en un muñón de amputación traumática en antebrazo. B: Resultado a los 8 meses. El paciente adaptó una prótesis mioeléctrica.
Discusión
La principal consideración en la elección de zonas donantes de colgajos libres cutáneos actualmente es, junto al grado de morbilidad ocasionada, la calidad de la piel en cuanto a grosor del panículo adiposo, pilosidad y color. Con frecuencia los colgajos libres cutáneos son excesivamente voluminosos y las opciones en cuanto a zona donante de colgajos cutáneos finos son escasas. Los colgajos libres antebraquiales radial o cubital no siempre son finos, a menudo tienen abundante vello, y sacrifican una arteria principal. El colgajo dorsalis pedis, colgajo fino por excelencia, conlleva una morbilidad donante nada despreciable. El colgajo lateral de brazo a menudo tiene un panículo graso excesivo, incluso en individuos no obesos, y la longitud de su pedículo es limitada.
La conexión anatómica entre los sistemas vasculares colateral radial posterior e interóseo posterior ha sido bien documentada por Kuek y Chuan3 y por Lanzetta y cols.4 y permite extender el territorio cutáneo de la arteria colateral radial posterior hasta 15 cm distal a la interlínea del codo. La extensión del colgajo lateral de brazo más allá del codo como modificación técnica se debe a Kuek y Chuan,3 describiéndose posteriormente el desplazamiento distal de la isla de piel hasta formar un colgajo antebraquial puro.2,4 Existen series clínicas breves de uso del colgajo antebraquial lateral2,4 8,9 que demuestran su excelente fiabilidad. El empleo de las anastomosis entre la arteria colateral posterior radial y la interósea posterior había sido comunicado con anterioridad en la realización de megacolgajos laterales de brazo-interóseo posterior con alto flujo arterial.1,5,6
La piel de la cara lateral del codo es uniformemente fina, salvo en individuos obesos, y raramente es pilosa. Como ventaja adicional y no menos importante está la longitud del pedículo vascular del colgajo, que puede llegar a 15 cm o más, lo cual facilita su utilización.9 La cicatriz sobre la zona lateral del codo no parece ocasionar problemas a los pacientes, aparte del escaso defecto estético. Como inconveniente de este colgajo, no señalado en la literatura previa y aparte de una disección algo más larga, estaría la depresión central de la piel que corresponde a la punta del epicóndilo en colgajos transferidos en pacientes obesos.
Las indicaciones de cobertura con colgajos microvasculares se han visto reducidas dramáticamente en la cirugía reconstructiva de los miembros, a diferencia de lo que ocurre en otras áreas anatómicas como cabeza y cuello. La razón fundamental es el desarrollo de técnicas de cobertura de baja morbilidad vascular, básicamente los colgajos neurocutáneos o fasciocutáneos de pedículo distal. A excepción de los defectos más extensos, la gran mayoría de defectos de cobertura en los miembros se pueden reparar mediante técnicas no microquirúrgicas. Sin embargo, existen situaciones en las que las técnicas clásicas no son practicables porque el traumatismo inicial también lesionó las zonas donantes o por preferencias estéticas del paciente. En el caso de la mano, donde el colgajo interóseo posterior es probablemente la primera indicación para cobertura de defectos dorsales, el empleo del colgajo libre lateral de antebrazo puede tener ventajas en algunas situaciones. El colgajo interóseo posterior es más grueso que la piel nativa del dorso de la mano y suele ser piloso. Estos inconvenientes pueden ser determinantes en algunos casos y dictar la elección de otras técnicas reconstructivas como el colgajo libre lateral de antebrazo, cuya piel es extremadamente fina, lampiña, y cuya zona donante es fácil de ocultar. Estos considerandos pueden aplicarse igualmente a algunos casos de cobertura en el pie o en región aquílea.
Como conclusión, si bien en la mayoría de casos la cobertura de las zonas de piel fina puede realizarse mediante técnicas no microquirúrgicas, la reconstrucción mediante colgajos libres de piel fina sigue teniendo indicaciones, y el colgajo libre lateral de antebrazo constituye una buena elección para tales casos.
Bibliografía
1.Arnez, Z; Tyler, M; Ciacomarra, V, y Planinsek, F: The radial forearm-lateral arm mega free flap. Br J Plast Surg, 48: 27-29, 1995.
2.Hamdi, M, y Coessens, BC: Distally planned lateral arma flap. Microsurgery, 17: 375-379, 1996.
3.Kuek, LB, y Chuan, TL: The extended lateral arm flap, a new modification. J Reconstr Microsurg, 7: 167-173, 1991.
4.Lanzetta, M; Bernier, M; Chollet, A, y St-Laurent, JY: The lateral forearm flap: An anatomic study. Plast Reconstr Surg, 99: 460-464, 1997.
5.Shibata, M; Hatano, Y; Iwabuchi, Y, y Matsuzaki, H: Combined dorsal forearm and lateral arma flap. Plast Reconstr Surg, 96: 1423-1429, 1995.
6.Shibata, M; Iwabuchi, Y, Kubota, S, y Matsuzaki, H: Comparison of free and reversed pedicled posterior interosseous cutaneous flaps. Plast Reconstr Surg, 99: 791-802, 1997.
7.Song, R; Song, Y; Yu, Y, y Song, Y: The upper arm free flap. Clin Plast Surg, 9: 27-35, 1982.
8.St-Laurent, JY; Lanzetta, M: Resurfacing of the donor defect after wrap-around toe transfer with a free lateral forearm flap. J Hand Surg, 22A: 913-917, 1997.
9.Vigo, PG, y Coessens, BC: The distally based lateral arm flap for intraoral soft tissue reconstruction. Head Neck, 19: 33-36, 1997.
