Refuerzo capsular anterior de dacrón en el tratamiento de la luxación recidivante de hombro tipo atraumático
Dacron anterior capsular reinforcement in the treatment of atraumatic recurrent shoulder dislocation
CUÉLLAR GUTIÉRREZ, R.*; GARCÍA GUTIÉRREZ, A.*; SILIÓ OCHANDIANO, F.**; ALBILLOS BARTOLOMÉ, F. J.***, y USABIAGA ZARRANZ, J.*
* Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Prof. J. Usabiaga Zarranz.) Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza). San Sebastián. Guipúzcoa. ** Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. R. Tovio Chueca.) Hospital Civil de Basurto. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza). Bilbao. Vizcaya. *** Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Policlínica de Guipúzcoa. San Sebastián. Guipúzcoa.
Correspondencia:
Dr. R. CUÉLLAR GUTIÉRREZ.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (1.a 1.a).
Hospital Nuestra Señora de Aránzazu.
P.° Doctor Beguiristáin, s/n.
20014 San Sebastián (Guipúzcoa).
Recibido: Marzo de 1998.
Aceptado: Noviembre de 1998.
RESUMEN: Se presentan los resultados de un estudio multicéntrico con la ligamentoplastia de dacrón para refuerzo capsular anterior del hombro mediante técnica artroscópica descrita por el doctor M. Sánchez en 1991. Fueron intervenidos 51 pacientes (52 hombros) que presentaban una inestabilidad anterior recidivante de tipo atraumático: 27 de ellos sin referir o recordar mecanismo desencadenante y 24 casos más (25 hombros) que aun refiriendo un traumatismo menor desencadenante presentaban características clinicopatológicas análogas a los del primer grupo. En 38 de estos casos se consignaron signos clínicos de inestabilidad multidireccional y en ninguno de los 52 hombros se encontró lesión típica de Bankart. El seguimiento evolutivo se sitúa entre 2 y 7 años. El 94,2% alcanzó un resultado bueno y muy bueno con desaparición de los signos de aprensión, sin restricciones significativas de movilidad y con reincorporación deportiva. Solamente tres hombros (5,8%) presentaron una verdadera recidiva de la luxación y cuatro más (7,7%), que presentaron un episodio aislado de subluxación o luxación por traumatismo añadido, actualmente no tienen signos de aprensión. Tres casos fueron reintervenidos durante la fase inicial de aprendizaje por errores importantes en la implantación de la plastia. Se considera que esta técnica amplía las perspectivas del tratamiento por cirugía artroscópica de la luxación recidivante anterior del hombro, especialmente en los casos complejos de inestabilidad multidireccional y atraumáticos.
PALABRAS CLAVE: Luxación recidivante de hombro. Refuerzo capsular. Artroscopia.
ABSTRACT: A multicenter study was made of dacron ligamentoplasty for anterior reinforcement of the shoulder capsule using the arthroscopic technique described by Dr. M. Sánchez in 1991. The intervention was carried out in 51 patients (52 shoulders) with recurrent atraumatic anterior instability: 27 had no history or recollection of a trigger mechanism and 24 (25 shoulders) had a minor traumatic trigger, but clinical and pathological characteristics similar to those of the patients in the first group. In 38 cases, clinical signs of multidirectional instability were found. The typical Bankart lesion was not found in any of the 52 shoulders. Follow-up ranged from 2 to 7 years. In 94.2% of cases, results were good or very good, with disappearance of signs of apprehension, no significant restriction of mobility, and return to athletic activities. Only 3 shoulders (5.8%) presented true recurrence of dislocation. Four shoulders (7.7%) that presented an isolated episode of subluxation or dislocation in response to a new trauma currently do not have signs of apprehension. Three patients were reintervened in the initial learning phase for major errors in plasty implantation. It is considered that this technique broadens the perspectives of arthroscopic surgery for the treatment of recurrent anterior dislocation of the shoulder, particularly in complex cases of multidirectional instability and atraumatic cases.
KEY WORDS: Recurrent shoulder dislocation. Capsular reinforcement. Arthroscopy.
En los últimos 15 años se han desarrollado numerosas técnicas de artroscopia para el tratamiento del hombro inestable, siendo las más divulgadas la fijación mediante grapas19,22,25,55 y la plicatura capsular por sutura transglenoidea;4,6,24,31,33,34,47,51 sin embargo, su alta tasa de reluxaciones ha llevado a diferentes autores a indicarlas solamente en aquellos pacientes con requerimientos deportivos menores y que optan por técnicas menos dolorosas, desaconsejándolas en todos aquellos pacientes que no aceptarían una segunda intervención si la artroscopia fallase13,23,28,54 o bien a establecer factores de riesgo de fracaso (edad inferior a 21 años, ausencia de lesión de tipo Bankart, carácter atraumático y de laxitud multidireccional) y excluir de sus series a los pacientes que presentan dichos factores.35,37,40,43,45,47,53
También recientemente se han adaptado a la cirugía por artroscopia dos técnicas para el tratamiento específico de estos casos complejos y de inestabilidad multidireccional: las plicaturas capsulares (anteroinferior y posterior)12,29,30 y el cierre del intervalo de los rotadores.48 En relación con la primera de estas técnicas no existen aún estudios amplios y contrastados como para establecer comparaciones válidas. En cuanto al cierre por artroscopia del intervalo rotador ha de observarse con cierta frecuencia la lesión del mismo, que parece más propia de las series con deportistas que actúan con gestos de lanzamiento.
Por ello, y a pesar de los indudables avances que la artroscopia ha facilitado en el campo del diagnóstico, existe aún controversia a la hora de encuadrar nosológicamente a los pacientes. Así, desde la introducción y popularización de los acrónimos angloamericanos28 (TUBS y AMBRI) se corre el riesgo de simplificar demasiado el problema, por lo que la serie que se presenta incluye los casos de inestabilidad considerados habitualmente como de difícil tratamiento quirúrgico y que son excluidos frecuentemente de las técnicas artroscópicas en función del riesgo conocido de fracaso, por su asociación a lo que se viene denominando como «deformidad plástica» de las estructuras capsuloligamentosas.5,42,44
En relación con la ligamentoplastia de refuerzo o sustitución del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) utilizada, Caspari y cols.7 y Lynch27 publicaron resultados de una técnica similar realizada con aloinjerto de fascia lata con unos porcentajes iniciales de recidiva del 20%. Se trata en realidad de una adaptación a la cirugía artroscópica hecha por Caspari22,28,36 de la descrita en 1948 por Gallie y Le Mesurier.15 Partiendo de los conocidos trabajos anatómicos de Turkel y cols.49 y de estas técnicas previas, Sánchez39 desarrolló, a partir de 1990, una nueva técnica de refuerzo o sustitución del LGHI mediante una original plastia artificial de dacrón de 4 mm que obviaba la mayor parte de los problemas suscitados por su homónima con fascia lata.22
El objetivo del estudio es analizar los resultados obtenidos en una serie de pacientes intervenidos con dicha técnica con un seguimiento entre 2 y 7 años, así como reflejar la experiencia adquirida en el tratamiento de esta patología del hombro.
Material y Método
Entre Julio de 1991 y Julio de 1996 se han intervenido 51 pacientes, uno bilateral (52 hombros), de los que 27 tenían historia de luxación o subluxación repetidas sin desencadenante (forma atraumática) y 24 casos (25 hombros) refirieron un traumatismo de poca entidad como desencadenante, siendo el resto de los signos clínicos y patológicos propios de la forma atraumática. Los resultados se han revisado según el protocolo de Constant y Murley,10 valorando igualmente los resultados subjetivos mediante preguntas en relación con el grado de satisfacción (muy satisfecho, satisfecho, indiferente y descontento) y con la importancia de la intervención a la que se han sometido (muy importante, importante y menos importante). Se han practicado controles radiográficos para detección precoz de signos artrósicos en los casos que superan los 5 años. Los resultados de los diferentes hospitales participantes en el estudio se han recogido en una base de datos conjunta (Microsoft-Acces), registrando igualmente los datos de filiación, anamnesis y exploración clínica (arco de movilidad articular, signos de aprensión anterior e inferior,32 pruebas de recentraje y pruebas de laxitud del hombro o «cajón» anterior, posterior e inferior o de «sulcus»32 y de laxitud poliarticular), y exploración bajo anestesia1,8,9,26 (especialmente orientada a las pruebas de laxitud e inestabilidad o resalte en las diferentes direcciones y en ambos hombros).
No se trataron con esta técnica casos de inestabilidad posterior ni de luxación voluntaria.
De los 27 pacientes con la forma atraumática (21 varones y seis mujeres), 18 presentaban una clara inestabilidad anteroinferior (multidireccional) con pruebas de resalte y de sulcus positivas; esta última fue igual o superior a 2 cm en nueve de ellos. En siete de los casos se documentó laxitud posterior sin inestabilidad y nueve casos presentaban laxitud sintomática del hombro contralateral. Se demostró una asociación familiar en cinco casos. Artroscópicamente se caracterizaban por presentar lesiones diferentes a la descrita por Bankart. Se encontraron lesiones de tipo ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion) de Neviaser34 con desinserción perióstica del labrum retraído medialmente en la cara anteroinferior del cuello escapular, amplios recesos capsulares anteroinferiores, ligamentos glenohumerales insuficientes a la tracción instrumental y a su puesta en tensión por maniobra de rotación externa o mayor desestructuración (tipo Adolfson B1), lesión condral en cabeza humeral < 2 cm o ausente (seis casos) y lesión condral preferente en el borde de glena. En cinco casos se apreció una fractura-avulsión del polo inferior de glena. La edad media de comienzo era de 17,5 años (mínimo: 11 y máximo: 25 años) y la edad media de intervención fue de 25,5 años (mínimo: 19 y máximo: 48 años). El hombro dominante estuvo afectado en 13 casos (48,15%).
Los pacientes con la forma traumática con signos de atraumática se caracterizaban por referir un antecedente traumático que no justificaba por su intensidad el episodio inicial de subluxación o luxación. El factor desencadenante fue más bien una situación postural más que un verdadero traumatismo (en el curso de la natación, de la escalada, en una caída casual, etc.). Presentaban igualmente frecuente reducción espontánea del primer episodio (17 casos), siendo en siete de ellos solamente una subluxación o sensación de «salir y entrar» y/o signos clínicos (aprensión anterior e inferior, sulcus igual o superior a 2 cm, laxitud y resalte anteroinferior) indicativos de su carácter multidireccional. Los hallazgos artroscópicos (pequeñas lesiones condrales, amplios recesos capsulares y ausencia de lesión típica de Bankart) eran análogos al grupo precedente. En 15 pacientes se estableció su carácter bilateral. Por estos motivos se consideró que estos casos conllevaban una problemática y complejidad análogas a los de carácter claramente atraumático.
Este grupo lo formaron 24 pacientes (20 varones y cuatro mujeres), uno de ellos intervenido de ambos hombros. Presentaban una edad media de 20,5 años (mínimo: 12 y máximo: 34 años) en el momento de iniciarse el cuadro de inestabilidad y una edad media de 24,5 años (mínimo: 15 y máximo: 39 años) en el momento de realizar la intervención, estando el hombro dominante afectado en 16 casos (64%).
Técnica quirúrgica
Se inicia con el paciente en decúbito lateral y ayuda de tracciones de dirección axial y cenital utilizando los abordajes convencionales de artroscopia posterior, anterior y anterosuperior. En algunas ocasiones se utiliza el abordaje anterior a las «5» horas11,35 para facilitar una tunelización más distal. Se practican igualmente sendas incisiones de 2-3 cm en la cara posterior escapular y en el pilar anterior del hueco axilar para la inserción de la plastia.
El empleo del arco-guía permite seleccionar el punto de salida en la cara posterior del cuello escapular, eludiendo el territorio del nervio supraescapular y relacionarlo con el punto seleccionado intra-articularmente (en zona horaria 3-4 y a 3-4 mm de distancia del borde de la glena), tunelizando el cuello escapular mediante una broca específica de 4,36 * 400 mm (Fig. 1A).
Figura 1. Técnica quirúrgica. A: Posicionamiento del arco-guía y trefinado del cuello escapular con broca de 4,36 mm. B: Inserción de la plastia alojada en su cilindro metálico con ayuda de una varilla-guía. C: Impactación del tope posterior metálico. D: Anclaje grapa tipo fast-loock en la metáfisis proximal del húmero, medial a la corredera bicipital.
Através del túnel así practicado se desliza la plastia alojada y prensada en el interior de su cilindro metálico (Fig. 1B), presionando manualmente contra la salida posterior del mismo su tope metálico (Fig. 1C) según se describe en la técnica original.
Se moviliza al paciente despojándole de los sistemas de tracción y situándole en posición de decúbito supino, sin necesidad de cambiar el campo operatorio. A través del abordaje en el borde inferior axilar del tendón del pectoral mayor se aborda la metáfisis proximal del húmero por disección roma y se selecciona un punto a nivel de las ramas del arco circunflejo anterior. La plastia, que se encuentra en el portal anterior de artroscopia, se exterioriza en el abordaje paraaxilar por disección submuscular roma del deltoides anterior y del pectoral y se ancla, tensándola mediante una grapa con sistema de hebilla o fast-lock (Fig. 1D) en la cortical anteromedial de la metáfisis proximal del húmero mientras se mantiene el hombro reducido y la extremidad superior en posición de 90° de rotación externa, 90° de abducción y 0° de antepulsión.
Se comprueba intraoperatoriamente la desaparición de los signos de inestabilidad y la correcta tensión del implante, así como el arco de movilidad que permite.
En el postoperatorio el paciente porta un cabestrillo con fines exclusivamente antiálgicos durante 7 a 10 días, inicia movimientos de carácter pendular de forma inmediata y se le autorizan determinadas funciones realizadas con abducción inferior a 90° (comer, escribir, aseo personal exceptuando la cabeza, etc.). La rehabilitación activa se inicia a los 15 días y la rotación externa activa a las 4 semanas de la intervención. Se le permite practicar natación en cuanto consigue un arco adecuado de movilidad (en torno a las 6 semanas). Tras completar el período de rehabilitación, se le insiste en mantener un trabajo de musculación de los rotadores internos y externos y al tercer mes se permite la práctica deportiva de contacto.
Resultados
Sólo se incluyen los resultados de los pacientes con un seguimiento superior a 2 años. El 59,6% (31) de los pacientes ha alcanzado un resultado muy bueno, con desaparición de los signos de aprensión, sin dolor, sin restricciones significativas de movilidad y con reincorporación a actividades deportivas, largo tiempo abandonadas en algunos casos. El 34,6% (18) alcanzaron un buen resultado, casos con alguna limitación de movilidad, los que refieren algún dolor ocasional y/o los que han presentado un episodio aislado de subluxación, pero que mantienen la negativización de los signos de aprensión. El 5,8% restante son los tres pacientes en los que recidivó la inestabilidad, casos que serían los verdaderos fracasos de la técnica. Los tres casos asociaban inestabilidad de dirección anteroinferior, hiperlaxitud multidireccional y poliarticular (+++), así como afectación bilateral e implantación capsular baja.50 La recidiva ocurrió a partir de los 24 meses desde la intervención y en los tres medió un nuevo traumatismo importante. Dos de ellos fueron reintervenidos con la misma técnica y un tercero recidivó nuevamente tras realizarle una plicatura capsular convencional tipo Neer; actualmente ha minimizado su sintomatología mediante programas de potenciación muscular que desarrolla de forma personal no asistida.
En los cuatro casos que presentaron un episodio aislado de subluxación o luxación se produjo traumatismo en posiciones de la extremidad superior que eludía el mecanismo de actuación de la ligamentoplastia (brazo por debajo de 90° de separación y sin rotación externa significativa); actualmente siguen un programa específico de potenciación muscular y mantienen negativización de los signos de aprensión.
Ocho casos (15,4%) presentan una limitación de la movilidad. Habitualmente precisan entre 5 y 15° de antepulsión para conseguir una abducción frontal de 90°. No obstante, en tres de ellos se pretendió quirúrgicamente dicha limitación, ya que se trataba de pacientes con inestabilidades asociadas a importante hiperlaxitud multidireccional. En los restantes, las restricciones son achacables a variaciones por error en el posicionamiento del anclaje humeral y/o al hábito sedentario del paciente. No se produjo ningún caso de capsulitis retráctil. Tres pacientes (5,8%) refirieron algún dolor ocasional que se ha relacionado con el mismo cuadro de restricción de movilidad.
En los controles radiográficos se apreció osteolisis moderada alrededor de los implantes metálicos en tres casos, sin ninguna repercusión aparente. No se han detectado signos artrósicos ni incipientes en los controles realizados a los 5 años. Subjetivamente, el 90% de los pacientes están satisfechos o muy satisfechos, considerando el tipo de intervención practicada como sólo importante o como menos importante.
Entre las complicaciones hay que destacar un caso de infección (abcesificación) por contaminación en el abordaje quirúrgico paraaxilar. El proceso se controló con desbridamiento quirúrgico y antibioterapia endovenosa. No se produjo ninguna reacción de rechazo al material implantado como se ha descrito en algunas series de implantación con dacrón.14 Hubo tres casos de índole neurológica: una paciente con un cuadro de meralgia dolorosa y parestesia, que se trató con analgésicos y que cedió espontáneamente a los 3 meses de la intervención. Los otros dos
casos presentaron atrofia en el territorio del nervio musculocutáneo y su origen se atribuyó a la utilización de tracción durante el acto quirúrgico y/o a la colocación de separadores. Se recuperaron espontáneamente en plazos de 4 a 6 meses, precisando programas más prolongados de rehabilitación. No se presentó ninguna lesión en el trayecto del nervio supraescapular. Tampoco se contabilizó ningún caso de algodistrofia refleja.
Hubo que reintervenir a tres pacientes en los que se cometieron errores importantes en la implantación de la plastia. Se produjeron durante la fase inicial de aprendizaje y familiarización con la técnica. En la reintervención se utilizó nuevamente la misma técnica y sus resultados se han contabilizado a partir de la fecha de reintervención.
Discusión
Se ha constatado que existen formas intermedias de inestabilidad entre las definidas como TUBS y AMBRI.46 Así, no todos los casos en los que no es posible establecer un antecedente traumático presentan necesariamente inestabilidad multidireccional. De la misma forma que la presencia de un traumatismo desencadenante no permite sistemáticamente encuadrar el caso como de tipo TUBS, especialmente cuando los datos de exploración y los hallazgos patológicos nos indican lo contrario. Es muy acertada la definición de formas de inestabilidad anteroinferior con hiperlaxitud multidireccional asociada.52 No se han encontrado, por el contrario, auténticas inestabilidades multidireccionales (anterior, inferior y posterior o anterior y posterior). Sin embargo, sí se ha observado un alto grado de correlación entre la forma de presentación clínica y el tipo de alteración anatómica: frente a las formas puramente traumáticas caracterizadas habitualmente por la presencia de lesión de tipo Bankart3 y de lesión osteocartilaginosa de Hill-Sachs de diámetro superior a 2 cm, en las formas atraumáticas se ha constatado un predominio de lesiones tipo broca o ALPSA de Neviaser, laxitud capsuloligamentosa y lesión condral de menor diámetro o ausente.
Se apreció también una problemática análoga en el tratamiento de los pacientes de carácter atraumático y complejo .2,12,32,35,38,52 Aun así, solamente tres pacientes (5,8%) del total de los 52 hombros intervenidos presentaron una verdadera recidiva de la luxación. Estos pacientes, así como los que presentaron algún episodio aislado de subluxación o luxación, corresponden también a la fase inicial de desarrollo de la técnica en la que no se realizaba un exhaustivo reavivamiento y plicatura capsular.
También es importante considerar17,20,22,41,52 que las series que se presentan deberían consignar de forma bien diferenciada las formas tratadas y no constituir un conglomerado en el que es imposible correlacionar los resultados obtenidos con la mayor dificultad inherente a los casos atraumáticos, o más aún con los de inicio traumático y características clinicopatológicas de atraumático.
En relación con las dos principales objeciones que se le han realizado a la técnica de sustitución diseñada por Caspari, posibilidad de lesión del territorio del nervio supraescapular e importante complejidad técnica, hay que señalar que dicho riesgo de lesión del supraescapular está minimizado en ésta con el empleo del arco-guía, que permite seleccionar de forma precisa el abordaje posterior de tunelización, eludiendo dicho territorio. Igualmente, la técnica se ha simplificado significativamente con el alojamiento de la plastia en un cilindro metálico y con la necesidad de realizar un túnel óseo de solamente 4,36 mm frente a los 10 mm necesarios para la sustitución con fascia lata como se ilustra en la figura 2.
Figura 2. Imagen radiográfica practicada sobre piezas anatómicas en las que se puede apreciar el efecto de una tunelización de 10 mm frente a una de 4,36 mm.
Aunque los controles radiográficos practicados para la detección precoz de signos artrósicos han sido negativos en los pocos casos (19) que llevan intervenidos más de 5 años, tampoco se espera encontrarlos en controles sucesivos, ya que no se dan las circunstancias de limitación de movilidad o alteración de la biomecánica del hombro que se han señalado como factores de riesgo de esta complicación a largo plazo.16,21
No desestimamos la realización de protocolos de rehabilitación, especialmente en inestabilidades de comienzo y en los casos que no lo han realizado previamente, aunque dado el elevado número de pacientes que con historias de inestabilidad «soportada» a lo largo de varios años recae en nuestros hospitales, pensamos que estos pacientes podrán ser tratados cada vez con más frecuencia por técnicas artroscópicas.
Agradecimiento
Al doctor Mikel Sánchez de Vitoria, que desarrolló la técnica y que nos animó e instruyó para que nosotros la realizáramos.
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