Tratamiento quirúrgico del síndrome compartimental anterior crónico de las extremidades inferiores
Surgical treatment of chronic anterior compartment syndrome of the lower limbs
MARLET NARANJO, V.; GÓMEZ PRAT, A.; GASCH BLASI, J., y TAPIOLAS BADIELLA, J.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. Vilarrubias Guillamet.) Institut Universitari Dexeus-Icatme. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. A. GÓMEZ PRAT.
Iradier, 3.
08017 Barcelona.
Recibido: Abril de 1998.
Aceptado: Enero de 1999.
RESUMEN: Se han revisado 50 pacientes deportistas afectos de síndrome compartimental crónico anterior de las extremidades inferiores, llegando al diagnóstico tras la medición de la presión compartimental. Tras intentar diversos tratamientos conservadores se procedió a la fasciectomía anterior. La reincorporación a la actividad deportiva se consiguió en un plazo medio de 40 días. Se resalta la importancia del diagnóstico precoz mediante la medición de la presión compartimental, así como los buenos resultados del tratamiento quirúrgico.
PALABRAS CLAVE: Síndrome compartimental. Extremidad inferior. Cirugía.
ABSTRACT: A review was made of 50 athletes with chronic anterior compartment syndrome of the lower limbs. Diagnosis was based on measurement of compartmental pressure. After attempting several types of conservative treatment, anterior fasciectomy was performed. Patients could resume athletic activity within a mean period of 40 days. The importance of early diagnosis by measuring compartmental pressure is emphasized, as well as the good results of surgical treatment.
KEY WORDS: Compartment syndrome. Lower limb. Surgery.
La afectación del compartimento anteroexterno de la pierna es con mucho la localización anatómica más frecuente del síndrome compartimental.11 Suele ser bilateral en un 50% de los casos.9 Su sintomatología es de dolor intenso en la cara anteroexterna de la pierna con el esfuerzo, que obliga a parar y desaparece con el reposo. Este dolor se localiza en cresta tibial y se irradia a cara anterior de tobillo y dorso del pie. Puede asociarse una pseudoparálisis del ciático poplíteo externo que se recupera con el reposo.8,10 La exploración inmediata muestra un aumento de tensión en el compartimento anterior con sensibilidad conservada, siendo el examen vascular normal y confirmándose el diagnóstico mediante la medición de la presión compartimental.12 Se intentan determinar las indicaciones y los resultados de la fasciectomía en el tratamiento del síndrome compartimental crónico anterior de la pierna en deportistas.
Material y Método
Se estudia una serie de 50 pacientes tratados entre los años 1986 y 1996. Hubo 21 mujeres y 29 varones, con una media de edad de 20 años. En un 60% la lesión fue bilateral.
Todos ellos practicaban diversas modalidades deportivas (Tabla 1), siendo la duración media de la sintomatología de 1,5 años (mínimo: 10 meses y máximo: 6,5 años).
Tabla 1. Deportes practicados por los pacientes. |
| -- Atletismo: 46%. |
| -- Baloncesto: 33%. |
| -- Otros (tenis, rugby, triathlón, etc.): 21%. |
En el 55% se intentaron diversos tratamientos incruentos como reposo, antiinflamatorios, infiltraciones, mesoterapia y recuperación funcional (electroterapia). En el otro 45% no se intentó por presentar todos ellos una clínica muy marcada e invalidante, confirmándose el diagnóstico.
El tiempo medio transcurrido entre el inicio del tratamiento incruento y la fasciectomía fue de 14 meses (mínimo: 5 meses y máximo: 4 años).
Para la medición de la presión intracompartimental se utilizó el Pressure Monitor System® (Stryker), que permite una valoración objetiva pasiva y dinámica de la presión compartimental. Se trata de un método de medición digital que permite monitorización constante. Primero se observó la presión compartimental en reposo para seguidamente hacer correr al paciente sobre un tapiz rodante a una velocidad de 2 m/seg y una pendiente de 10°. Se midió la presión compartimental cada minuto durante el ejercicio en un total de 6 a 7 minutos. Se valoró la aparición de la sintomatología durante este período. Posteriormente se tomó la presión compartimental en reposo tras el esfuerzo a los 5 y 15 minutos.
Se llegó al diagnóstico de síndrome compartimental crónico anterior si: a) la presión compartimental fue mayor de 15 mmHg pasados 15 minutos de la actividad deportiva; b) la presión compartimental se elevó por encima de 50 mmHg durante el ejercicio con aparición de sintomatología; c) existía una fase de meseta sostenida durante el esfuerzo por encima de 50 mmHg, y d) se observó una mala recuperación de los valores normales de la presión compartimental y de la sintomatología. Una vez diagnosticados se procedió al tratamiento, que cuando fue quirúrgico consistió en la fasciectomía anterior,5,10,13,18 siendo las indicaciones las que se mencionan en la Tabla 2.
Tabla 2. Indicaciones para la práctica de la fasciectomía. |
| -- Aparición de síntomas +. |
| -- Presión compartimental ejercicio > 50 mmHg +. |
| -- Presión compartimental postesfuerzo 15 minutos > 15 mmHg +. |
| -- Fallo tratamiento conservador. |
Técnica quirúrgica y seguimiento
Se realizaron tres incisiones verticales de 6 a 10 cm en la cara anteroexterna de la pierna separadas entre ellas unos centímetros. Se abrió la aponeurosis con tijeras, observándose de inmediato cómo se descomprimió la musculatura subyacente. Se dejó un Redón® y se realizó una sutura intradérmica en la piel. El tratamiento postoperatorio consistió en la aplicación de un vendaje elástico compresivo suropédico. A las 24 horas se retiró el Redón® y se inició la movilidad pasiva. La deambulación asistida por muletas comenzó a las 48 horas, dándose el alta hospitalaria en ese momento. Los pacientes fueron explorados de nuevo en 1 semana, retirando la sutura. Después se les animó a aumentar la actividad física. Las actividades permitidas fueron la marcha, montar en bicicleta y andar. Correr se permitió a partir de las 3 semanas. No se utilizó ningún programa especial de rehabilitación.
Resultados
El tiempo medio entre el entrenamiento quirúrgico y el inicio de su actividad deportiva fue de 25 días (mínimo: 7 y máximo: 60 días). Sólo en un caso apareció una complicación (intolerancia a la sutura). Todos los pacientes volvieron al nivel previo de actividad deportiva sin evidenciar hasta el momento ninguna recidiva.
Discusión
La presión normal del compartimento anterior de la pierna es de aproximadamente 10-15 mmHg; algunos autores la sitúan en la media de la suma de la presión diastólica y la sistólica. En el esfuerzo se produce un aumento importante del volumen muscular por hiperemia, que se traduce en un aumento de la presión intracelular que no debe pasar de 30-35 mmHg en condiciones normales. Así pues, existe una disparidad de criterio en cuanto al límite normal.14 La sedestación, la bipedestación y las maniobras de Valsalva no aumentan la presión intracompartimental; en cambio, la movilidad a nivel del tobillo produce un incremento de la presión en los compartimentos anterior y posterior profundo.1
Las vendas compresivas alrededor de la pierna o la rodilla, así como las variaciones en el calzado habitual pueden provocar un síndrome compartimental anterior crónico. Se considera que ésta es una de las causas que puede explicar un aumento de la incidencia en los atletas.6,7 En estos pacientes la fascia gruesa y rígida también incide en la modificación de la presión del compartimento anterior.17 Es frecuente la aparición de esta sintomatología durante la pretemporada.14 La carrera provoca un aumento mucho mayor de la presión intracompartimental que el ciclismo. Es por esto que en el postoperatorio inmediato se aconseja no realizarla.4
En pacientes deportistas que se sospeche esta patología el interrogatorio y el estudio clínico deberán buscar y descartar sistemáticamente signos indicadores de tendinitis, periostitis o fractura de estrés. La radiología, la ecografía, el eco-Doppler y la electromiografía son normales. La medición de la presión dentro del compartimento dará el diagnóstico. Los resultados obtenidos mostrarán una presión normal o ligeramente aumentada en reposo, mientras que durante el esfuerzo es claramente superior a 50 mmHg y regresará lentamente sin llegar a los valores de normalidad.2,3,12,16
La sintomatología es peor tolerada en el compartimento anterior que en el posterior profundo según Schepsis y cols. Por ello, el tiempo que transcurre antes de la cirugía en el primer grupo es inferior que en el segundo, siendo la diferencia muy significativa (p < 0,01; 16 vs. 7 meses). Asimismo, el resultado de la cirugía es más satisfactorio en el primer grupo que en el segundo (p < 0,05).14 Ante un individuo joven, deportista, con molestias en las piernas relacionadas con el esfuerzo físico que le impide realizar en plenitud de condiciones su actividad física, tras la negatividad de otras posibles patologías y tras haber realizado diversos tratamientos sin resultados satisfactorios, existe la posibilidad de que se trate de un síndrome compartimental anterior crónico. En este caso se deben practicar la medición de la presión compartimental con el fin de confirmar el diagnóstico (una clínica sugestiva, una presión compartimental patológica y una negatividad de otras pruebas nos llevarán al diagnóstico).11,15,16
Una vez confirmado el diagnóstico no se debe demorar el tratamiento quirúrgico de fasciectomía anterior, que es efectiva en la eliminación del dolor. Además mejora los parámetros vasculares hemodinámicos y reduce la presión compartimental por aumento de la capacitancia. La técnica quirúrgica es sencilla, no entrañando ninguna dificultad técnica y lográndose una pronta reincorporación del individuo al deporte en plenitud de condiciones tras un postoperatorio corto y satisfactorio. La técnica quirúrgica fue descrita con detalle por Puranen y Rorabeck.6,9 Se utilizó isquemia durante la intervención y anestesia epidural, a diferencia de otros autores que preconizan la no utilización de torniquete y el uso de anestesia local.
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