REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 193-197
© 1996 EDITORIAL GARSI
Colgajo sural reverso para reconstrucción
de la extremidad inferior
J. M. PALACÍN, J. RABELL, N. SAROBÉ y N. GRANDE
Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Centro Médico Teknon. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. J. M. PALACÍN.
Muntaner, 400, 4.°, 2.
08006 Barcelona.
En Redacción: Febrero de 1997.
RESUMEN: El colgajo sural reverso es un método muy versátil y de gran utilidad en la reconstrución de la extremidad inferior, fundamentalmente en su tercio distal. Como es bien sabido, las opciones reconstructivas son limitadas en esa zona, y más escasas todavía aquellas que no hacen uso de la microcirugía. En este artículo se analiza la experiencia de los autores en seis casos con la utilización de este colgajo fasciocutáneo, basado distalmente en la arteria sural superficial, haciendo hincapié en sus variantes de orden técnico y las peculiaridades de su retorno venoso. Por último, se discuten las ventajas de la utilización de esta técnica (características anatómicas, morbilidad, déficit funcional, resultado estético) y sus principales aplicaciones clínicas para una amplia gama de posibilidades, sobre todo en la reconstrucción del talón, tendón de Aquiles y maléolos tibial y peroneo.
PALABRAS CLAVE: Cobertura cutánea. Colgajo sural reverso.
DISTALLY BASED SURAL ARTERY FLAP FOR RECONSTRUCTION OF THE LOWER LIMB
ABSTRACT: The distally based sural artery flap is a versatile and useful method for reconstruction of the lower limb, particularly the lower third. The reconstructive options in this area are limited, and few do not require microsurgery. In this article an analysis is made of the authors'' experience with six cases using this fasciocutaneous flap, which is based distally on the superficial sural artery. Technical variations and the peculiarities of venous return are emphasized. Finally, they discuss the advantages of this technique (anatomic features, morbiditiy, functional deficit, cosmetic result) and its main clinical applications for a wide range of possibilities, particularly reconstruction of the heel, Achilles tendon, tibial malleolus, and fibula.
KEY WORDS: Skin covering. Distally based sural artery flap.
El colgajo sural reverso es un colgajo fasciocutáneo de flujo distal descrito por Hasegawa y cols. en 19948 y especialmente indicado para la reconstrucción de defectos pequeños y medianos del tercio distal de la extremidad inferior. Como es bien sabido, las posibilidades reconstructivas en el tercio distal de la pierna y en la región posterior del pie son muy limitadas, y más escasas todavía aquellas que no hacen uso de la microcirugía. Es un concepto ya universalmente aceptado que la primera opción para la reconstrucción de defectos grandes en dichas zonas, con exposición ósea o tendinosa importante, es la utilización de colgajos microquirúrgicos. Cuando los defectos son pequeños o medianos la idoneidad de tales procedimientos no es tan evidente. Por ello, son especialmente útiles aquellas opciones que puedan solucionar satisfactoriamente este tipo de problemas prescindiendo de microcirugía, ya que con ello obtenemos indudablemente una serie de claras ventajas: a) menor morbilidad para el paciente al no utilizar áreas dadoras distantes; b) posibilidad de utilización de la técnica en cualquier tipo de servicios y por cirujanos no entrenados específicamente en microcirugía; c) mayor facilidad de ejecución y menor tiempo quirúrgico; d) recuperación más rápida con estancia hospitalaria sensiblemente menor; e) resultados estéticos y funcionales muy satisfactorios, y f) no interferencia con posibles procedimientos microquirúrgicos futuros.
Donski y Fogdestam5 iniciaron en 1983 la utilización de colgajos fasciocutáneos de flujo distal en la región sural, y otros autores1,11,13,17 incrementaron el armamentario quirúrgico con la introducción y desarrollo de nuevos colgajos de flujo reverso para el tercio distal de la pierna. El tibial anterior, el peroneo y el supramaleolar son sólo algunos ejemplos. Carriquiry y cols.,4 analizando los resultados obtenidos en disecciones anatómicas previas, emplean un colgajo fasciocutáneo basado distalmente para el recubrimiento de una úlcera calcánea. Como ellos mismos afirman, el denso plexo suprafascial, la riqueza de sus anastomosis orientadas longitudinalmente y la conexión con el sistema perforante septocutáneo permiten una segura utilización de estos colgajos. Lo anterior permite salvar la dificultad anatómica que ocasiona la ausencia de arterias axiales de calibre importante y la infrecuencia de perforantes musculocutáneas a ese nivel.
Masquelet y cols.12 publicaron en 1992 su trabajo experimental sobre colgajos en isla irrigados por arterias que discurren axialmente adyacentes a nervios sensitivos superficiales. Dichas arterias emiten varias ramas cutáneas en su recorrido suprafascial y se acuña el concepto de colgajo en isla neurosensitivo. Estos autores12 demostraron la posibilidad de elevar de forma segura un colgajo en isla basado distalmente en el patrón vascular axial del nervio sural. La arteria sural superficial es una rama cutánea de la arteria sural media, rama a su vez de la arteria poplítea. Siguiendo a Masquelet y cols.,12 desciende hacia el tobillo en el 65% de los casos y en el 35% restante se reduce a una red arterial interconectada. Pero en ambos casos la arteria sural superficial se anastomosa con las arterias septocutáneas que emergen de la arteria peronea a través de una red suprafascial. Dicha arteria discurre flanqueada por la vena safena externa o menor medialmente y por el nervio sural lateralmente. Recientemente, Batchelor y McGuiness2 publican un estudio anatómico en el que analizan pormenorizadamente la forma en que es nutrido el nervio sural y cómo se disponen los vasos fasciales en esta región. Una arteria sural cutánea, con un largo componente axial suprafascial, discurre distalmente al nervio, aportando irrigación segmentaria al propio nervio y al plexo suprafascial. Algunas perforantes musculocutáneas, con un corto componente axial horizontal, irrigan también al nervio y a la fascia, anastomosándose todos estos vasos en una rica red vascular.
Material y Método
Se han intervenido seis pacientes con esta técnica en los últimos 2 años (cuatro hombres y dos mujeres), todos con edades comprendidas entre la quinta y sexta décadas. Cuatro de ellos presentaban úlceras calcáneas, tres en la región posterior (Figs. 1 y 2) y uno en el talón. Los dos restantes mostraban uno exposición del tendón de Aquiles y otro una úlcera maleolar externa con exposición ósea. Ningún paciente presentaba datos de enfermedad sistémica asociada (diabetes o arteriosclerosis) ni manifestaciones clínicas de alteración circulatoria que pudiera comprometer la vascularización distal.
A
Figura 1. Pérdida de sustancia en el calcáneo. A: Punto pivote de rotación del colgajo (flecha). B: Cobertura estable al mes de la intervención.
A B C D
Figura 2. Úlcera calcánea. A: Diseño del colgajo. B: Colgajo disecado proximalmente. Pedículo vascular (flechas). C: Rotación del colgajo a la zona receptora. D: Postoperatorio inmediato.
Técnica quirúrgica
El tamaño de los colgajos osciló entre los 6 cm de largo * 5 cm de ancho el más grande y los 3 * 3 del más pequeño. Los restantes tenían dimensiones intermedias. La isla cutánea se sitúa en cualquier parte de los dos tercios posteroinferiores de la pierna, centrada con el eje vascular del colgajo, que coincide con la línea media posterior de la pierna y a una altura tal que permita una rotación adecuada sin tensión para poder llegar cómodamente al defecto. El punto pivote del pedículo vascular debe estar, al menos, 5 cm sobre el maléolo lateral para permitir que las anastomosis vasculares anteriormente descritas entre la arteria sural y la peroneal no se interrumpan (Figs. 1 y 2).
No están claramente determinadas las dimensiones máximas de este colgajo (el de mayor tamaño descrito por el propio Hasegawa y cols.8 medía 13 cm de largo y 10 de ancho). Sin embargo, como suele ser característico en los colgajos reversos, el aporte arterial no ocasiona ninguna dificultad, pero sí el retorno venoso. Ello condiciona problemas de estasis venosa y congestión subsecuente, lo que puede poner en peligro la supervivencia del colgajo, lo cual es más evidente con dimensiones grandes. Los diseños de la mayoría de nuestros colgajos fueron de tamaño intermedio, con lo que se evitaron problemas de congestión venosa. La intervención se realiza bajo isquemia.
La disección suele iniciarse incidiendo primeramente la isla cutánea y disecando cuidadosamente la fascia subdérmica para la correcta identificación de las estructuras neurovasculares. La arteria sural superficial y la vena safena externa son ligadas proximalmente en el borde superior de la isla cutánea; el nervio sural también es ligado. La isla cutánea es elevada de proximal a distal y siempre incluyendo la fascia profunda, ya que los vasos discurren superficial a ella. Éste es un plano de disección fácil, seguro y rápido. Una vez completada la disección de la isla cutánea se sigue con la del pedículo vascular, el cual es levantado subcutáneamente. Hay que conservar una anchura mínima de 2 cm para tener la seguridad de incluir los vasos y el nervio. La incisión efectuada desde el límite inferior de la isla cutánea hasta el punto pivote, necesaria para la disección del pedículo vascular, puede ser cerrada directamente sin tensión. Aquí es importante destacar que, en función de la localización de la isla cutánea, el pedículo puede ser notablemente largo, por lo que es conveniente evitar incisiones rectas largas en la región posterior de la pierna que podrían condicionar retracciones cicatrizales futuras. Es mejor incidir en zig-zag desde el punto pivote hasta el borde inferior de la isla cutánea si diseñamos un colgajo alto (Figs. 1 y 2).
La incisión realizada desde el punto pivote hasta la zona más proximal del defecto es la que alojará el pedículo vascular. Al presentar cierto grosor y una anchura mínima de 2 cm frecuentemente no es posible suturar en forma directa la incisión efectuada. La piel de la región posterior del calcáneo, donde habitualmente se sitúan estas incisiones cuando las lesiones afectan el talón, es poco extensible y la anchura y grosor del pedículo vascular subyacentes no permiten un cierre idóneo. La presión y tensión ejercida sobre el pedículo no permitirían un aporte y, sobre todo, un retorno adecuados. Nosotros hemos optado por injertar también el pedículo vascular en dos casos, para obviar este problema, con excelentes resultados. En pedículos largos hay que extremar las precauciones para evitar la torsión del mismo cuando se sutura la isla cutánea en el defecto. Cuando se utilicen dimensiones pequeñas que no excedan los 3 cm de ancho será posible suturar, en la mayoría de los casos, el defecto original con un cierre directo. Sin embargo, no hay que insistir en este tipo de cierre cuando las condiciones locales de la pierna no permitan un despegamiento amplio que facilite un cierre sin tensión. En este tipo de reparaciones suele ser prioritaria la reconstrucción funcional sobre el resultado estético final. La aplicación de un injerto de piel normal no presentará ninguna dificultad de integración al colocarse directamente sobre un lecho muscular.
Se recomienda la colocación de algunos drenajes para eliminar cualquier colección tendente a aumentar la presión sobre el pedículo.
Resultados
En todos ellos la evolución fue excelente, sin que se observara ningún tipo de complicación, salvo en un caso. La existencia de contaminación bacteriana descontrolada en un carcinoma de Marjolin por degeneración de una quemadura ocasionó la pérdida del colgajo al trombosarse parcialmente el sistema venoso superficial de retorno. A excepción de este paciente, considerado candidato para una futura reconstrucción microquirúrgica, en todos los demás se logró una recuperación funcional total, posibilitando la utilización de calzado normal. En cuatro casos la zona dadora se pudo cerrar directamente sin problemas y en otros dos fue necesaria la colocación de injertos laminares de espesor mediano, los cuales fueron obtenidos del muslo ipsilateral.
Desde el punto de vista estético el resultado fue considerado óptimo por los propios pacientes en cuatro casos, precisamente aquellos en los que se realizó un cierre directo. En un caso el resultado fue aceptable y malo en otro.
Discusión
Uno de los puntos clave para la reconstrucción de áreas cruentas en el tercio distal de la pierna es la utilización de colgajos con un arco de rotación adecuado que permita acceder cómodamente y sin tensión a las áreas problema. Para ello se requiere un punto pivote bajo y de ahí la necesidad de basarlo distalmente. La arteria sural superficial, irrigada en forma reversa, se nutrirá a partir de la red anastomótica de la arteria peronea. Es muy importante, como apuntan Hasegawa y cols.,8 incluir la fascia profunda en la zona de pivote para preservar las conexiones anastomóticas.
El retorno venoso de los colgajos reversos ha sido extensamente estudiado por diversos autores.10,16 La mayoría de ellos basan sus conceptos en los ya clásicos principios que Timmons15 desarrolló a partir del colgajo chino o antebraquial radial. Deben existir tres condiciones para que se verifique un adecuado retorno venoso en los colgajos basados distalmente: presencia de sangre proximal y distal a la válvula venosa, una presión venosa más alta proximal a la válvula que distal a ella y denervación. Además tanto en el colgajo antebraquial como en el peroneo16 existen conexiones entre las venas comitantes que permiten un adecuado drenaje venoso. Hasegawa y cols.8 no describen específicamente cómo se realiza el drenaje venoso de su colgajo; sugieren que probablemente sea a través de la red venosa anastomótica que acompaña a la arteria sural superficial, por medio de la vena safena externa y de las venas septocutáneas de la vena peronea.
Una de las indudables ventajas de este colgajo es su facilidad de ejecución. Tampoco son necesarios cambios posturales, siendo el decúbito prono la posición más cómoda para el levantamiento del colgajo. Especialmente en personas obesas, con un panículo adiposo importante, Hasegawa y cols.8 refieren la utilización de este colgajo sin la isla cutánea, rotando exclusivamente la fascia profunda e injertando directamente sobre ella.6,7 Con ello se logran varias ventajas adicionales como son, además de un espesor adecuado, el preservar la piel de la zona donante y conseguir una mejor forma de la extremidad.
Hyakusoku y cols.9 sugieren que es posible levantar el colgajo sural reverso en isla conservando el nervio sural, realizando para ello una meticulosa disección del pedículo vascular adyacente y con mínima destrucción de la red arterial. Sin embargo, en su artículo sólo refiere dos casos. No consideramos aconsejable dicha disección para evitar problemas vasculares. Por su parte, la secuela sensitiva distal es mínima. Recientemente, Soras y cols. publican su experiencia de cinco casos con el colgajo sural reverso y refieren necrosis distal del colgajo en una paciente en la que disecó el nervio sural del pedículo vascular contiguo para evitar una área anestésica residual.
Como se comentó en la introducción, las opciones reconstructivas no microquirúrgicas son limitadas en el tercio distal de la extremidad inferior. Probablemente los colgajos supramaleolar, calcáneo lateral (en su forma normal o extendida) y plantar medial sean los más ampliamente utilizados para las úlceras calcáneas y las exposiciones del tendón de Aquiles. El colgajo sural es una herramienta más que viene a sumarse a las hasta ahora disponibles, no invalidando ninguna de las anteriores. Como ventajas adicionales pueden indicarse que no se utilizan vasos mayores axiales, se puede asociar a otros colgajos y no interfiere técnicas secundarias necesarias.
Bibliografía
1. Amarante, J; Costa, H; Reis, J, y Soares, A: A new distally based fasciocutaneous flap of the leg. Br J Plast Surg, 39: 338-342, 1986.
2. Batchelor, J, y McGuiness, A: A reappraisal of axial and nonaxial lower leg fascial flaps: An anatomic study in human cadavers. Plast Reconstr Surg, 97: 993-1000, 1996.
3. Carriquiry, C; Costa, MA, y Vasconez, LO: An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg. Plast Reconstr Surg, 76: 354-361, 1985.
4. Carriquiry, C: Heel coverage with a deepithelized distally based fasciocutaneous flap. Plast Reconstr Surg, 85: 116-119, 1990.
5. Donski, PK, y Fogdestam, I: Distally based fasciocutaneous flap from the sural region: A preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg, 17: 191-197, 1983.
6. Ferreira, MC; Gabbianelli, G; Alonso, N, y Fontana, C: The distal pedicle fascia flap of the leg. Scand J Plast Reconstr Surg, 20: 133-139, 1986.
7. Gumener, R; Zbrodowski, A, y Montandon, D: The reversed fasciosubcutaneous flap in the leg. Plast Reconstr Surg, 88: 1034-1040, 1991
8. Hasegawa, M; Torii, S; Katoh, H, y Esaki, S: The distally based superficial sural artery flap. Plast Reconstr Surg, 93: 1012-1020, 1994.
9. Hyakusoku, H; Tonegawa, H, y Fumiiri, M: Heel coverage with a T-shaped distally based sural island fasciocutaneous flap. Plast Reconstr Surg, 93: 872-876, 1994.
10. Lin, SD; Lai, CS, y Chiu, CC: Venous drainage in the reverse forearm flap. Plast Reconstr Surg, 74: 508-512, 1984.
11. Masquelet, AC; Beveridge, J; Romaa, C, y Gerber, C: The lateral supramalleolar flap. Plast Reconstr Surg, 81: 74-81, 1988.
12. Masquelet, AC; Romaa, MC, y Wolf, G: Skin islands flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: Anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg, 89: 1115-1121, 1992.
13. Shallaby, HA; Higazi, M; Mandour, S; El-khalifa, M, y Ayad, H: Distally based medial island septocutaneous flap for repair soft tissue-defects of the lower leg. Br J Plast Surg, 44: 175-181, 1991.
14. Soras, X; Torossian, JM; Prez, N; Guinard, D, y Moutet, F: Le lambeau neuro-cutané de nerf saphène externe. Ann Chir Plast Esthet, 41: 121-126, 1996.
15. Timmons, MJ: The vascular basis of the radial forearm flap. Plast Reconstr Surg, 77: 80-92, 1986.
16. Torii, S; Namiki, Y, y Mori, R: Reverse-flow island flap: Clinical report and venous drainage. Plast Reconstr Surg, 79: 600-609, 1987.
17. Wee, JTK: Reconstruction of the lower leg and foot with the reversed pedicled anterior tibial flap: Preliminary report of a new fasciocutaneous flap. Br J Plast Surg, 39: 327-333, 1986.
