Es para mí un placer comentar el artículo «La cirugía reparadora y reconstructiva en las fracturas supracondíleas del húmero» de Lozano Azulas del Instituto Nacional de Reeducación de Inválidos de Carabanchel, en el que se realiza un magnífico estudio de las posibilidades terapéuticas de las mencionadas fracturas; algunos de estos tratamientos siguen hoy día vigentes, como luego veremos, mientras que otros aspectos quirúrgicos han sido superados.
Como integrante del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón es un orgullo efectuar el análisis de esta maravillosa publicación, y todo ello por la especial dedicación de este mi Servicio al tratamiento de las fracturas supracondíleas del codo, pese a ser un Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología del adulto.
En 1948, el momento de la publicación de dicho artículo, el Subdirector Médico del mencionado Instituto era Sanchís Olmos, posteriormente y a partir de 1950 Jefe del Servicio de Traumatología, Huesos y Articulaciones del Hospital Provincial de Madrid ubicado en Atocha, hoy Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía. Sanchís Olmos junto a Hernández Ros publicaron cada uno una técnica para la cirugía de las fracturas supracondíleas del codo en el niño1,2, con sus correspondientes pinzas especiales, diafisaria y epifisaria, que facilitaban dicha intervención y que aún se usan en la actualidad (es más empleada la de Hernández Ros ya que la diafisaria de Sanchís Olmos recibió jocosamente el nombre de pinza «cascamediano»). A la muerte de Sanchís Olmos, se hace cargo del Servicio Vaquero González, primero en el viejo hospital de Atocha y posteriormente en el hoy llamado Hospital General Universitario Gregorio Marañón y su Tesis Doctoral realizada en el Instituto Ortopédico Rizzoli de Bolonia versó sobre «Fratture sovracondiloidee recenti del gomito nel bambino (trattamento e resultati all I.O.R)»3. En 1951 Vaquero González publica el tratamiento por tracción continua transesquelética de las fracturas supracondíleas del codo, en el niño4. Vaquero González y León Vázquez publican en 1967 «El tratamiento quirúrgico de las fracturas supracondíleas del codo, sus resultados lejanos»5. Es interesante señalar que de 320 casos tratados en el servicio, el 18%, es decir 60 casos, fueron tratados quirúrgicamente. Alonso Llames da a conocer en 1967 una nueva vía de acceso posterior al codo, que empleaba desde 1964, y que era el abordaje bilaterotricipital6. Su Tesis Doctoral sobre esta vía posterior es publicada en uno de los libros resumen de los Fines de Semana Traumatológicos en 19717. Muchos otros trabajos sobre el tema que nos ocupa han sido publicados posteriormente en las revistas de la especialidad.
El tratamiento de las fracturas supracondíleas del codo en el niño ha sufrido una evolución que viene determinada por la presión asistencial y por el coste de la hospitalización. En el pasado, el tratamiento habitual de las fracturas desplazadas era incruento mediante la tracción continua, primeramente con adhesión cutánea como preconizaba Bardenheur. Posteriormente Baumann en 1929 propone tracción transesquelética con aguja de Kirschner, siendo el argentino Lelio Zeno en 1930 el que sistematiza el procedimiento que en nuestro país es defendido por el Profesor Mauricio Riosalido. Este tratamiento suponía el ingreso en cama del paciente con los consiguientes inconvenientes y es por este motivo por lo que se buscó una solución intermedia entre el procedimiento incruento y el cruento. Para resolver el problema de la contención de la fractura (la reducción es más fácil de conseguir), Swenson propone en 1948 la contención de la fractura por medio de la introducción de dos agujas de Kirschner percutáneas desde ambos cóndilos humerales, con cuidado para no lesionar con la aguja interna el nervio cubital. En Europa Judet propone en 1947 la contención de dichas fracturas, después de una reducción anatómica, con la introducción de dos agujas de Kirschner paralelas desde el lado externo (para evitar la lesión del nervio cubital con la aguja interna)8.
Todos estos tratamientos «incruentos-cruentos» deben cumplir una serie de premisas: a) deben ser realizados de urgencia, antes de que aparezca el edema, que enmascara los relieves óseos que sirven de guía para la introducción de las agujas; b) necesitan una reducción anatómica o casi anatómica para la colocación correcta de las agujas; c) requieren la colocación de un yeso braquial durante 4 semanas y el brazo pegado al cuerpo para evitar las rotaciones, y d) exigen el control riguroso vasculonervioso para vigilar la posible aparición del síndrome de Volkmann.
En estos momentos, éste sigue siendo el tratamiento de elección ya que proporciona una estabilidad inmediata de la fractura de un modo sencillo. No está sin embargo exento de inconvenientes y contraindicaciones, como son:
1. La dificultad de conseguir una reducción anatómica o casi anatómica sobre todo cuando el codo presenta una marcada tumefacción.
2. Fracturas abiertas.
3. Fracturas irreductibles o que han perdido la reducción.
4. Casos de diagnóstico tardío.
5. Dificultades técnicas.
En estos casos está indicada la reducción cruenta. El varo y la «disrotación» son causas de una deformidad que no sólo representan un defecto estético, sino que son un factor de gran repercusión funcional por alterar el llamado ángulo de conducción del codo y con ello el grado de «disaposición» de la mano, sólo compensado parcialmente por la rotación vicariante del húmero en la articulación del hombro. La intervención comienza con la consecución de una reducción anatómica, que nos permita realizar la técnica quirúrgica según describió Hernández-Ros y con su instrumental específico9. Se utilizará el soporte de codo abordando por una vía posterior o bilateraotricipital6. Una vez conseguida la reducción anatómica se introducen dos agujas de Kirschner cruzadas desde epicóndilo y epitróclea. Finalmente se colocará un yeso braquial durante 4 semanas.
En el artículo comentado se podría considerar que son tratados como recientes los casos 4, 7, 8, 11 y 12, con reducción cruenta y síntesis con aguja de Kirschner según la técnica de Hernández Ros. Los casos 1, 2, 3, 5, 6, 9 y 10 deben ser incluidos dentro de la cirugía reparadora y reconstructiva. Hoy en día seríamos partidarios de esperar un poco más para efectuar la cirugía reparadora entre otras cosas porque los topes óseos anterior y posterior pueden emigrar proximalmente durante el crecimiento y disminuir así las limitaciones de la movilidad. La deformidad residual se corregiría con la oportuna osteotomía.
El caso 5 que presentaba un síndrome de Volkmann tratado mediante un acortamiento de los huesos del antebrazo está actualmente abandonado y hoy sería tratado mediante las técnicas descritas inicialmente por Page y desarrolladas después por Scaglietti, de desinserción muscular del antebrazo y de escisión de la fibrosis muscular según Sedon, después de la liberación y neurólisis del mediano y el cubital. Posteriormente se restaurará la función con las oportunas transferencias tendinosas.
El tratamiento de las lesiones nerviosas (neurólisis o injertos nerviosos) y el tratamiento de las retracciones fibrosas deben ser efectuadas en el mismo tiempo quirúrgico, mientras que el tratamiento paliativo de las parálisis nerviosas mediante transferencias tendinosas se debe realizar tardíamente cuando consigamos unas articulaciones móviles. Como conclusión pienso que en el año 1948 (y han pasado 54 años), se realizaba el mismo tratamiento quirúrgico que empleamos hoy en día y sólo las indicaciones de la cirugía reparadora han cambiado.
