En el tratamiento de las fracturas supracondíleas hemos de distinguir fundamentalmente dos tipos: a) fracturas frescas o recientes, b) fracturas viciosamente consolidadas o en vías de consolidación, sin reducción previa.
En el primer caso todos los autores están de acuerdo en que se debe reducir incruentamente la fractura. ¿Pero cuál es el límite hasta el cual podemos afirmar que esta reducción es satisfactoria?
Tenemos la impresión de que la mayor parte de los autores defensores a ultranza de la reducción incruenta son demasiado optimistas en cuanto a sus resultados con el tratamiento conservador1,2,3.
Holemberg4, por el contrario, opina que la reducción perfecta no es posible en un gran número de casos si no se recurre a la vía operatoria. Nosotros abundamos en este criterio, porque observamos que si estudiamos con severo juicio crítico las reducciones obtenidas y los resultados finales, éstos no son todo lo halagüeños que debieran ser, si pretendemos estar de acuerdo con nuestra ambición de obtener inmejorables resultados.
Aunque nuestro criterio, más intervencionista, ha sido fundamentalmente influido por la revisión de las posibilidades limitadas de la terapéutica conservadora, han colaborado con aquél la experiencia de otros autores5,6 y la posesión de material inoxidable eléctricamente inactivo como material de osteosíntesis.
Nuestro criterio antiguo, conservador, estaba justificado por los malos resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico, que nos hacía rechazar la intervención en las fracturas cerradas. La operación, de realizarse, se limitaba solamente a la exéresis tardía del pico diafisario, por vía anterolateral, en las fracturas antiguas viciosamente consolidadas; pero con ello, si bien en algunos casos mejoraban los trastornos nerviosos y circulatorios, junto con los movimientos de flexión del antebrazo, por la época tardía en que la intervención se practicaba, los resultados no eran todo lo alentadores que fuera de desear.
El poder disponer en la actualidad de material de osteosíntesis eléctricamente inactivos, de gran estabilidad química, junto con el empleo de los modernos antibióticos, nos animó a la intervención reconstructora en aquellos casos en que había fracasado la reducción incruenta.
Esto no quiere decir que operemos todas las fracturas supracondíleas recientes, ni tampoco que pretendamos reconstruir todas las viciosamente consolidadas, a menos que creamos que el resultado que vayamos a obtener justifica la intervención.
Tanto es así, que de 116 fracturas supracondíleas observadas en el Instituto Nacional de Reeducación de Inválidos, desde 1934 hasta la fecha (1947), o sea en diez años (excluidos tres años: mitad del 1936, los de 1937-1938 y mitad de 1939), únicamente han sido operados 12 casos, o sea un 10 por 100 de la totalidad de los casos tratados, y de ellos con el nuevo criterio, reconstrucción del codo, seis, o sea el 5 por 100. A estos casos operados añadimos uno de la clínica particular del Dr. Sanchís Olmos.
Vamos a referir las historias clínicas de los casos operados, y a continuación las consideraciones que puedan obtenerse del estudio de estos enfermos:
Caso 1. Historia núm. 249. F.M.S., seis años. Diagnóstico: fractura supracondílea en hiperextensión, sufrida nueve meses antes de ser intervenido. Movimientos de flexoextensión limitados. La flexión solamente es posible hasta los 100º, y la extensión hasta los 160º. Hay trastornos parestésicos en el territorio del mediano. Operación: 18-VI-1934. Por vía anteroexterna se extirpa la extremidad del espolón diafisario. Un mes después de la intervención la flexión ha mejorado en 15º.
Caso 2. Historia núm. 1.924. E.P.R., cinco años. Diagnóstico: fractura supracondílea en flexión, sufrida cuatro meses antes de ser intervenido. Extensión limitada en 20º. Flexión limitada 10º y 30º de varus. Operación: 18 noviembre de 1935. Se le interviene extirpando, por vía posterior, el espolón diafisario, con lo que se consigue una mejoría en la morfología externa de la región, pero el resultado funcional permanece invariado.
Caso 3. Historia núm. 1.993. V.H.C., nueve años. Diagnóstico: fractura supracondílea en hiperextensión, sufrida hace cinco meses. La flexión del antebrazo es únicamente posible hasta los 90º. Operación: 28-XI-1935. Por vía anteroexterna se extirpa el saliente óseo que constituye la extremidad inferior del húmero. Después de la intervención sufre una paresia del radial que desaparece al mes. Resultado final: mejoría de 15º en la flexión del antebrazo.
Caso 4. Historia núm. 2.123. I.S.S., once años. Diagnóstico: fractura supracondílea en hiperextensión, sufrida hace un mes. Gran limitación en los movimientos de flexoextensión del codo, lo que únicamente es posible entre los 90º de flexión y 150 de extensión. Operación: 10-II-1936. Por vía anteroexterna se extirpa el espolón diafisario del húmero. Un mes después de la intervención, al ser dado de alta, ha ganado poco en los movimientos de flexoextensión del codo.
Caso 5. Historia núm. 6.752. P.M.S., nueve años. Diagnóstico: fractura supracondílea en hiperextensión con parálisis isquémica de Vollmann, ocurrida seis meses antes de ser intervenido (fig. 1A). Presentaba el antebrazo en flexión de ángulo recto, siendo posible los movimientos de flexoextensión únicamente en una amplitud de 10º. Actitud típica en garra de la contractura isquémica con trastornos tróficos en la extremidad de los dedos y uñas. El extremo diafisario del húmero hace prominencia en la cara interna del brazo. Gran retracción de los músculos flexores de la mano. Anestesia a nivel de la tabaquera anatómica y eminencia tenar, así como en cara dorsal del pulgar, índice y mitad externa del medio. Operación: 12-XI-1945.
Figura 1.
Operación reconstructora del codo, por vía posterior, desinsertando el tríceps, y después de extirpado el tejido óseo neoformado queda fijo el fragmento epifisario a la diáfisis con las agujas de acero inoxidables (fig. 1A, B y C).
Por haber quedado un pequeño fragmento del pico diafisario adherido al periostio de la cara anterior (fig. 1C) se forma un hematoma que después origina una voluminosa exóstosis, que es extirpada en una segunda intervención (15-I-47) (fig. 1D).
Al hacerlo se encuentra el nervio mediano convertido en una cinta que recubre no solamente por delante sino también por los lados la exóstosis. El mediano está congestionado a nivel y por arriba de la exóstosis y pálido y anémico hacia abajo. Después de la neurólisis y extirpación de la exóstosis, se secciona transversalmente la cápsula anterior del codo que está retraída y fibrosa. La función del codo mejora tras la operación, especialmente en el sentido de la flexión y en una amplitud de 45º (fig. 1E).
Últimamente (18-XII-47) le ha sido practicado un acortamiento de los huesos del antebrazo, con lo que ha sido recuperada la movilidad pasiva completa de mano y dedos. Persiste todavía una parálisis motora disociada del mediano, habiendo desaparecido los trastornos tróficos.
Caso 6. Historia núm. 7.236. S.R.M., nueve años. Diagnóstico: fractura supracondílea con contractura isquémica de Volkmann, ocurrida dos meses antes de ser intervenido (fig. 2A). Operación: 20-V-1946. Por vía anteroexterna se hace la resección del espolón diafisario, con lo que se consigue una amplitud de 10º en los movimientos de flexoextensión del codo, pero no se nota influencia alguna favorable en la flexión de la mano y dedos (fig. 2B). El 22 de enero de 1947 se realiza un acortamiento de 2 cm en ambos huesos de antebrazo, pero la retracción musculoaponeurótica mejora sólo parcialmente. El 13 de mayo de 1947 se realiza una tenotomía de los palmares y cubital anterior, junto con un alargamiento de los flexores superficial y profundo, lo que permite colocar la mano en posición de función y los dedos en semiflexión. Durante la operación se encontró el nervio mediano aplastado, estrangulado y anémico en el antebrazo y habiéndole provocado estas lesiones la rectracción de la fascia y la fibrosis de los músculos, en los que no parece ya existir tejido elástico.
Figura 2.
Caso 7. Historia núm. 7.464. F.T.D., cincuenta y seis años. Diagnóstico: fractura supracondílea en flexión del húmero izquierdo (fig. 3A). A las cuarenta y ocho horas de sufrido el accidente se le coloca una tracción esquelética. Al comprobarse dos días después el poco resultado obtenido se decide intervenir, haciéndolo cinco días después de sufrido el accidente. Operación: 17 de junio de 1946. Reconstrucción del codo (fig. 3B y C). Al mes de intervenido se le extraen la aguja y la grapa y queda el codo libre, sin vendaje, y una movilidad entre los 75º y 100º (fig. 3D). En la actualidad tenemos noticias de que la función del codo es casi normal, pero no podemos precisar hasta qué grado, por faltarnos el examen de la enferma.
Figura 3.
Caso 8. Historia núm. 7.506. A.C.C., siete años. Diagnóstico: fractura supracondílea en hiperextensión, sufrida quince días antes de ser intervenido (fig. 4A). Operación: 2-VII-1946.
Figura 4.
Reconstrucción por vía posterior, previa desinserción del tríceps y fijación de la epífisis con agujas de acero inoxidable. Al mes son extraídas las agujas. A los dos meses la función del codo es casi normal (fig. 4B y C); en la actualidad (al año de la operación) tenemos noticias, facilitadas por un familiar, de que la recuperación de movimientos es total y perfecta.
Caso 9. Historia núm. 7.528. A.S.S., siete años. Diagnóstico: fractura supracondílea en hiperextensión, ocurrida tres meses antes de ser intervenido (fig. 5A y B); en esta fecha presentaba una función del codo limitada en los 75º de flexión, con extensión normal y trastornos tróficos en los dedos medio y anular. Operación: 23-XI-1946.
Figura 5.
Reconstrucción del codo según técnica anteriormente descrita (fig. 5C y D). Ha sido reconocido por nosotros a los once meses después de intervenido, encontrándole un varus de 5º, con normalidad absoluta en los movimientos de la articulación del codo, como se ve en la fotografía (fig. 5E, F, G y H).
Caso 10. Historia núm. 8.143. P.A. de la T., nueve años. Diagnóstico: fractura supracondílea en hiperextensión viciosamente consolidada, sufrida nueve meses antes de ser intervenida. Los movimientos de flexoextensión del codo solamente son posibles entre los 90º de flexión y 135 de extensión. Muñeca en flexión de 135º y dedos en semiflexión. Operación: el 6-V-1947. Por vía anteroexterna se extirpa el espolón diafisario, consiguiendo una amplitud en los movimientos de flexoextensión entre los 135º y los 45º. Con vendaje escayolado de antebrazo y mano, articulado en muñeca, conseguimos en etapas sucesivas colocar la mano en extensión sobre el antebrazo.
Caso 11. Historia núm. 8.369. A.M.M., nueve años. Diagnóstico: fractura supracondílea en flexión, sufrida veinticuatro días antes de ser intervenido (fig. 6A y B). El codo se presenta en flexión de 90º, no siendo posible más que un movimiento de unos 15º de amplitud, a causa del dolor. Operación: el 18 de septiembre de 1947. Reconstrucción de codo (fig. 6C). Quince días después de operado efectúa movimientos con una amplitud de 30º. Al mes de ser intervenido se le extraen las agujas, el codo efectúa movimientos de flexoextensión en una amplitud de 45º, siendo dado de alta. No hemos vuelto a tener noticias de este enfermo.
Figura 6.
Caso 12. Juan S.C., nueve años. Diagnóstico: fractura supracondílea por flexión el 9 de junio de 1944. Reducción incruenta imposible por el encaje de los fragmentos (fig. 7A y B). Operación: el 13-VI-44. Reducción cruenta y fijación de la epífisis mediante grapas metálicas, teniendo que cortar parte de una de las ramas de la grapa interna (fig. 7C y D).
Figura 7.
Curso postoperatorio, normal. El 5-VIII-44 (a los cincuenta y tres días de la operación) se saca la grapa externa que está inmediatamente por debajo de la piel. En esta fecha la recuperación del codo es total, y la morfología idéntica a la del otro lado. Revisión el 29-XI-47 (fig. 7E, F, G y H).
De lo anteriormente expuesto se deduce que podemos formar tres grupos, según la técnica empleada en la intervención.
Al primero pertenecen aquellos casos tratados con simple exéresis del espolón diafisario.
En el segundo grupo están incluidos los casos antiguos en los que se ha seguido la reconstrucción del codo por vía posterior, según técnica de H-Ros6. Ésta es, por ahora, la técnica utilizada en nuestro hospital, con la única diferencia de que se hace totalmente extraarticular, despegando el tríceps de la cápsula, formándose un tercer grupo con los casos recientes, operados según esta misma técnica.
Los resultados obtenidos vienen expresados en el siguiente cuadro:
CONCLUSIONES
Por los resultados obtenidos nos declaramos decididos partidarios de la intervención en aquellos casos en que no es posible obtener una reducción perfecta con los medios llamados conservadores.
La simple extirpación del espolón diafisario en las fracturas viciosamente consolidadas, si bien corrigen algunos trastornos producidos por la compresión del paquete vasculonervioso del brazo, especialmente el tronco del mediano, como no reconstruye la normal anatomía del codo no permite una recuperación total de la función, por lo que preferimos realizar la osteosíntesis de los fragmentos, con lo que se obtiene la reducción perfecta en todos los casos. Desde el punto de vista funcional y cosmético el resultado final ha sido prácticamente perfecto en cinco de los seis casos operados (83 por 100), y mediano en uno (17 por 100).
También es de aconsejar la intervención antes de iniciada la consolidación de la fractura, ya que en las intervenciones realizadas después de pasados tres meses los resultados obtenidos son inferiores al de las fracturas frescas, sin que por ello dejemos de intervenir en los casos antiguos cuando éstos son susceptibles de mejoría con la intervención.
No queremos decir con esto que todos lo casos deban ser intervenidos, pero sí aquellos en que no se puede obtener una reducción perfecta, ya que la técnica empleada, vía de acceso, uso de metal eléctricamente inactivo y los modernos antibióticos nos permiten actuar con seguridad para obtener un resultado que de otro modo sería vana quimera.
