La anatomía de la región proximal de la tibia la hace receptora de las fuerzas en varo-valgo y compresión axial transmitidas por la rodilla y soportadas por una estructura ósea eminentemente esponjosa, siendo así asiento de fracturas de una o ambas mesetas con separación, con hundimientos o sin ellos.
Los criterios de indicación quirúrgica aceptados generalmente son el desplazamiento de fragmentos articulares, la inestabilidad mayor de 10° en varo-valgo y el hundimiento articular mayor de 8 mm1,2.
La frecuencia, complejidad y diversidad de las técnicas quirúrgicas empleadas en estas fracturas nos hizo revisar retrospectivamente nuestra experiencia en los últimos años, en los que se han introducido, junto a los métodos clásicos de reducción y fijación interna, otros como la fijación externa híbrida o la reducción-fijación asistida por artroscopia.
El objetivo del trabajo es revisar nuestra casuística, valorando los resultados obtenidos siguiendo criterios clinicorradiológicos, con especial atención a la influencia que la estabilidad, la alineación y la radiología postoperatoria tuvieron en la valoración del resultado final.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre julio de 1988 y abril de 2000 se intervinieron un total de 124 fracturas de meseta tibial en nuestro servicio. Se realizó un estudio retrospectivo de 111 casos con un seguimiento medio mayor de dos años (mínimo de 12 meses y máximo de 132 meses); los 13 casos restantes (10,5%) fueron eliminados por seguimiento insuficiente.
El 66,7% eran hombres y el 33,3% mujeres, con una edad media de 42,7 años (mínimo 15 y máximo 75 años). Por sexos la edad media de las mujeres fue de 49,3 años y la de los hombres 39,4 años. Se encontró un ligero predominio en el lado izquierdo (58,6%) frente al derecho (41,4%).
La etiología más frecuente fue el accidente de tráfico (55,9%) seguida de caídas casuales (30,6%) y de altura (12,6%); sólo se encontró un caso de lesión deportiva (esquí). En la clasificación de las fracturas se ha utilizado el sistema de clasificación de la AO3 (fig. 1), excluyendo las de tipo A1, A2 y A3 por tratarse de fracturas que no afectan a la superficie de carga tibial. Hemos encontrado un predominio de las fracturas del platillo externo (69,3%), seguidas de las bituberositarias (21,6%) y un 9% de fracturas del platillo tibial interno (tabla 1).
Figura 1. Fracturas de la extremidad proximal de tibia. Clasificación AO3.
Como lesiones asociadas hubo un caso de rotura poplítea en una fractura abierta C3 que precisó injerto vascular, un 5,4% de lesiones neurológicas consistentes en paresias del nervio ciático poplíteo externo (CPE) que, salvo en un caso, se resolvieron espontáneamente; 7 fracturas abiertas (6,3%) (6 del tipo C3 y 1 del tipo B3 externa), lesiones meniscales en el 9,9% (11 casos) y un 16,2% de lesiones ligamentosas asociadas (tabla 2).
Las técnicas quirúrgicas empleadas han sido muy variadas (tabla 3). Se usó injerto óseo autólogo de cresta ilíaca en un 62,2% como complemento de la técnica quirúrgica realizada, sólo en 4 casos se realizó como único gesto sin osteosíntesis. Para la evaluación de los resultados se utilizó el sistema de valoración de Honkonen2 basado en los métodos de Hohl and Luck's y Rasmussen2 (tabla 4), puntuando como 1 excelente, 2 bueno, 3 regular y 4 pobre. Se agruparon 1 y 2 como satisfactorios y 3 y 4 como no satisfactorios.
La evaluación subjetiva se cuantifica multiplicando la frecuencia por la intensidad de los síntomas referidos por el paciente (dolor, sensación de bloqueo, crepitación, etc.). La evaluación funcional analiza la marcha, la posición de cuclillas y subir escaleras. La evaluación clínica valora la movilidad (flexoextensión), la atrofia cuadricipital y la estabilidad ligamentosa medial, lateral y anteroposterior, definiendo como leve una inestabilidad medial o lateral en flexión de 5° a 10° con o sin Lachman (+), moderada una inestabilidad medial o lateral en extensión de 5° a 10° con o sin Lachman (++) y una inestabilidad grave cuando aparece en extensión > 10° con o sin Lachman (+++).
La evaluación radiológica se realiza con radiografías de ambas rodillas en bipedestación y se efectúan mediciones de los siguientes parámetros:
1. Inclinación de los platillos tibiales: expresada como el ángulo formado por la línea tangente a la superficie de carga de cada platillo y el eje diafisario tibial.
2. Alineación femorotibial (varo-valgo).
3. Escalón articular: medido en milímetros con relación al resto de la superficie articular intacta.
4. Ensanchamiento metafisario tibial: determinado en relación con la del lado sano.
5. Degeneración (pinzamiento del espacio articular)4.
En el estudio estadístico descriptivo se utilizaron medidas de centralización y descentralización: media, rango y desviación estándar y para el estudio analítico se aplicó la prueba del Chi-cuadrado (χ2) del paquete estadístico SPSS.
RESULTADOS
El tiempo medio de consolidación fue de tres meses oscilando entre 1 y 6 meses, con un tiempo medio de descarga completa de 5 semanas (de 4 a 6). Todos los pacientes recibieron rehabilitación durante un período mínimo de 4 semanas.
Resultados subjetivos
En la valoración subjetiva hubo un 86,5% de resultados satisfactorios (excelentes y buenos) y un 13,5% de resultados insatisfactorios (regulares y malos).
Resultados clínicos
Obtuvimos un 91,9% de resultados satisfactorios y un 8,1% de casos no satisfactorios (tabla 5). La inestabilidad postoperatoria se valoró por separado dada la importancia que tiene en la evolución de las fracturas de meseta tibial: no se encontró en un 77,5% de los casos y en un 22,5% se apreció algún grado de inestabilidad residual (leve 15,3%, moderada 5,4% y grave 1,8%). Cuando se estudió la inestabilidad con respecto al resultado final, se dio una relación estadísticamente significativa (p < 0,0001), de modo que a mayor inestabilidad los resultados fueron peores.
Resultados funcionales
Fueron satisfactorios en un 89,2% de los casos y no satisfactorios en un 10,8% (tabla 6).
Resultados radiológicos
En la evaluación general se encontró un 83,8% de resultados satisfactorios y un 16,2% no satisfactorios (tabla 7). En el análisis de los parámetros radiológicos existió una inclinación de platillos mayor de 6° en un 9,9% de los casos, un escalón articular mayor de 6 mm en el 4,5%, desalineación en varo en el 18,9%, una desalineación en valgo por encima del valor fisiológico de 6° en un 4,5% y ensanchamiento metafisario tibial por encima de 6 mm en el 9%. No apareció pinzamiento articular en el 61,3% y en el resto hubo un pinzamiento menor del 50% en el 24,3%, pinzamiento mayor del 50% en 11,7% y un 2,7% de los casos con un espacio articular obliterado (tabla 8). El análisis estadístico de los datos radiológicos en función del resultado final obtenido mostró una relación estadísticamente significativa (p < 0,05) para el escalón articular > 6 mm y para la alineación en varo, siendo en ambos casos mayor la probabilidad de obtener un resultado no satisfactorio.
Resultados finales
El análisis global de los resultados encontró un alto porcentaje de resultados finales satisfactorios (89,2%) frente a los no satisfactorios (10,8%), con una mayor probabilidad de obtener resultados no satisfactorios en las fracturas tipo C (p = 0,005). No hubo relación con el método de tratamiento quirúrgico utilizado (tabla 9).
Complicaciones
Aparecieron complicaciones en un 18,2% de los casos: infecciones en 9 (8,2%) sobre osteosíntesis con placa o tornillos, que se controlaron tras limpiezas quirúrgicas salvo en un caso de infección profunda que acabó en artrodesis. Las intolerancias e infecciones superficiales en la mayoría de las agujas de los fijadores externos no fueron consideradas como infección quirúrgica, siendo tratadas con éxito con antibioterapia local y/o general.
Hubo limitaciones de la movilidad articular con flexión menor de 90° en 8 casos (7,3%) y complicaciones cutáneas en 2 (1,8%) de fracturas abiertas que precisaron plastias miocutáneas. Un 25,2% de los pacientes fueron reintervenidos por diversas causas siendo la retirada de material de osteosíntesis la más frecuente (20,7%), siguiendo en 2 casos plastia miocutánea (1,8%), cirugía protésica (1,8%) y artrodesis (1,8%).
DISCUSIÓN
Numerosos trabajos sobre fracturas de mesetas tibiales se refieren a series en las que se mezclan tratamiento conservador y quirúrgico5-8. De la bibliografía revisada, las dos series más amplias han sido las de Rasmussen2 con 107 casos quirúrgicos y Honkonen1 con 76. Otras series aparentemente amplias9 se refieren en su mayoría a casos tratados con bulones. Nuestra serie se compone de 124 pacientes con fracturas articulares de la meseta tibial, todos ellos operados. Por insuficiente seguimiento fueron eliminados 13 casos (10,5%).
Se eligió la clasificación de la AO por su amplia difusión y facilidad de manejo, coincidiendo en este sentido con otros autores6 que valoran antes el predominio de separación, hundimiento o la afectación bituberositaria, que la localización externa o interna de las lesiones que complican otras clasificaciones7. Se excluyeron las fracturas A1, A2 y A3 por ser extraarticulares. Como en otras series, existió un claro predominio de fracturas de la meseta externa (69,3%), hecho favorecido por la anatomía en valgo de la rodilla y por la situación más alta de la meseta externa10.
La valoración de las lesiones meniscoligamentosas asociadas se hizo intraoperatoriamente, anotándolas como existentes cuando precisaron reparación quirúrgica, lo que ocurrió en 11 casos para los meniscos (9,9%) y en 18 para los ligamentos (16,2%), cifras inferiores a las publicadas por algunos autores11 pues no hemos tenido en cuenta las laxitudes moderadas ni las pequeñas desinserciones periféricas de los meniscos. En este sentido, la exploración preoperatoria preconizada por algunos autores11,12 se hace difícil, cuando no poco rigurosa, dada la movilidad que se imprime en las maniobras para determinarla a los fragmentos articulares13.
La tendencia mayoritaria en nuestros días, ante este tipo de fracturas, es la quirúrgica si existe separación de fragmentos de más de 3 mm, grave inestabilidad y desviación angular mayor de 5°14, siendo el escalón articular motivo de controversia. En efecto, para algunos el límite tolerable se establece en 3 mm12, mientras que otros generalizan que «se operará todo caso de hundimiento que comprometa la estabilidad de la rodilla»2. En nuestra serie se indicó la intervención quirúrgica en separaciones y hundimientos de más de 3 mm y en todas las de tipo C desplazadas.
Para la valoración de los resultados postoperatorios utilizamos los criterios enunciados por Rasmussen2 y modificados por Honkonen1 por entender que cubren todos los aspectos de interés. Elegimos un seguimiento medio de dos años, apoyándonos en estudios15 que indican como mejor período de valoración el comprendido entre el primer y tercer año del postoperatorio, existiendo después un período estacionario tras el que aparecerá la artrosis más allá de los 6 años, sobre todo en pacientes mayores, lo que enmascarará los resultados postquirúrgicos.
Aunque la edad es para muchos un factor condicionante del resultado16, no podemos afirmar de forma categórica que en nuestra serie los pacientes mayores tuvieran peores resultados, si bien del 10% de resultados no satisfactorios (12 casos), 7 son pacientes mayores de 50 años.
El tipo de fractura condicionó el resultado de forma que las de tipo C tuvieron más probabilidad de un mal resultado (p = 0,005) por su complejidad y por ser consecuencia de mecanismos de alta energía, hecho ya recogido en otros trabajos12,17. La técnica quirúrgica utilizada no influyó en el resultado final, tal y como han expuesto la mayoría de las publicaciones revisadas. No obstante pasaremos a discutir algunos aspectos de las técnicas quirúrgicas empleadas.
La artroscopia que se empleó en fracturas B2 y B3 externas con hundimientos menores de 5 mm permitió, tal y como afirman sus defensores18-20, tratar lesiones meniscoligamentosas asociadas que en nuestro caso fueron dos gestos meniscales y otro para aportar injerto tras levantar la depresión articular en 4 casos, siendo 6 de los 7 casos tratados con artroscopia satisfactorios en la valoración final. No obstante, hemos de reseñar que además de la adecuada selección de casos, se precisa experiencia por parte del cirujano. Por otro lado, algunos autores señalan que el uso de la artroscopia no mejora la reducción en relación con la obtenida por control radiográfico21 e incluso puede dar lugar a complicaciones graves como síndromes compartimentales22.
En los casos de fracturas separación (B1) se usó mayoritariamente el atornillado (9/12) frente a las placas de sostén, implantando dos o tres tornillos. En los casos en los que se usaron dos tornillos, no se vieron desplazamientos secundarios por no usar el tercer tornillo en el vértice distal de la fractura, denominado «antideslizante», defendido por unos23 y denostado por otros24,25. En 2 casos se usaron sólo tornillos para tratar fracturas tipo C3, por error de clasificación e indicación, lo que llevó a malos resultados finales, uno por artrosis avanzada e inestabilidad y otro por grave infección y artrodesis posterior (fig. 2).
Figura 2. Varón de 45 años con fractura C3 mal clasificada y tratada como B3. (A) Radiografías preoperatoria y postoperatoria inmediatas. (B) A los 3 y 6 meses respectivamente, se aprecia un colapso progresivo de la meseta interna. (C) A los 36 meses, presenta incongruencia articular interna y deformidad en varo (se había retirado uno de los tornillos).
Se usó injerto en los casos en los que tras la elevación de la porción articular hundida persistía un defecto de relleno, asociándolo a osteosíntesis, si bien en 4 casos de fracturas B2 se usó sólo el injerto tal y como describió la técnica Dehelly en 1927 y en la referencia de Rasmussen2, obteniendo en los 4 un resultado satisfactorio. Uno de ellos se introdujo bajo control artroscópico. En general el uso de injerto, asociado o no a osteosíntesis, no condicionó necesariamente un resultado final más satisfactorio.
Uno de los implantes más utilizado fue la placa (32 casos) siempre de sostén AO «en T», «en L» o en «palo de golf» (fig. 3). Esta técnica se usó prácticamente en todos los tipos de fractura, y en distintas edades, si bien para algunos debería ser la técnica de elección en pacientes mayores de 60 años26 y estaría contraindicada en las fracturas de alta energía27. Nosotros obtuvimos malos resultados finales sólo en 2 de las 7 fracturas C3 tratadas con este método, obteniendo también un buen resultado final en el caso tratado con doble placa, y nos inclinamos en la actualidad por usar métodos menos invasivos, como fijación externa híbrida y placa mínimamente invasiva de tibia para evitar añadir más daño tisular.
Figura 3. Varón de 44 años con fractura B3 externa. (A) Radiografías preoperatorias. (B) Radiografías tras reducción, injerto y síntesis con placa condílea de meseta en «palo de golf». (C) Resultado radiográfico y clínico a los 15 meses del postoperatorio.
Se usó la fijación externa híbrida en 9 pacientes de esta serie, con fracturas tipo C y una B3 de alta energía. Además del citado menor daño tisular, este método permite el difícil control de la rotación en este tipo de fracturas28 y poder combinarlo con tornillos canulados proximales, lo que empleamos en 6 casos29 (fig. 4). Un tercio de los casos tratados con este método (3 casos) tuvieron resultados insatisfactorios achacables, según nuestro estudio, más al tipo de fractura, (C3), que al método de fijación.
Figura 4. Varón de 45 años con fractura C3. (A) Radiografías preoperatorias y reconstrucción articular con injerto y tornillos canulados, colocando sistema híbrido de fijación externa para el trazo de fractura metafisaria. (B) Radiografías a los 2 meses del postoperatorio. (C) Radiografías a los 12 meses.
La importancia de la estabilidad postquirúrgica en la evolución y resultados de las fracturas articulares de la tibia proximal ha sido preconizada por muchos autores1,2,13. De hecho, el signo clínico postoperatorio que mayor nivel de significación estadística alcanzó en nuestro estudio fue el de la inestabilidad (p < 0,0001), que existió en grado moderado e intenso en 11 de los 12 casos con resultado final no satisfactorio.
Finalmente, en cuanto a la valoración radiológica, la importancia del escalón articular residual está siendo revisada en los últimos años, demostrando algunos estudios in vitro que el buen estado meniscoligamentoso puede obviar la incongruencia articular leve o moderada30 e incluso que los escalones menores de 2 mm son compensados por remodelación del espesor del cartílago y no del hueso subcondral31. En nuestra serie, la presencia de escalones de 4 a 6 mm y mayores de 6 mm en 22 casos aumenta el riesgo de resultado final insatisfactorio en un 1% (p = 0,02), si bien otros factores citados como estabilidad, integridad meniscal y tipo de fractura han hecho que de ellos 14 casos tuvieran resultados finales satisfactorios32.
El dato radiológico postoperatorio que con más fuerza condicionó un resultado final insatisfactorio fue la desalineación femorotibial en varo (p = 0,004) que aumentó el riesgo en un 22%, cuando el varo es mayor de 6°, lo que ocurrió sobre todo en fracturas tipo C3, dándose en 5 de 16 casos (31,2%), todas con resultado insatisfactorio. Este hecho, ya descrito por la mayoría de los autores referenciados, hace que en la actualidad en este tipo de fracturas se tienda a estabilizar el pilar interno aun si está mínimamente desplazado asociando pequeñas placas o fijadores temporales a los implantes aplicados a la meseta externa10,33.
El grado de artrosis no fue necesariamente mayor en las fracturas tipo C, presentando pinzamiento mayor del 50% u obliteración del espacio articular sólo en 8 de las 24, existiendo concordancia clinicorradiológica12, en el sentido de que ninguno de los pacientes con cambios degenerativos tuvo resultado final satisfactorio.
Las complicaciones aparecieron en 20 casos (18,9%) en consonancia con las presentadas en series parecidas. Hemos de destacar que la única parálisis del CPE de nuestra serie existió desde el momento inicial en una fractura C3, con grave lesión vascular reparada y de partes blandas que posteriormente necesitaría plastia miocutánea (fig. 5). El resto de las paresias de CPE se recuperaron según lo esperado13.
Figura 5. Varón de 36 años con fractura C3 abierta grado IIIB de Gustilo y lesión de arteria poplítea. (A) Radiografías al ingreso y tras reconstrucción vascular y puente de fijación externa en rodilla. (B) Osteosíntesis diferida 7 días, asociando plastia de cubrimiento miocutánea con gemelo externo. (C) Resultado clínico y radiográfico a los 15 meses.
Aunque no hubo una alta incidencia de infecciones profundas recogida en algunos trabajos34, los 9 casos que tuvieron infección fueron sobre osteosíntesis con placa o tornillos y, salvo el caso que terminó en artrodesis, todos fueron controlados. Hubo infecciones superficiales en las agujas de los fijadores externos en la mayoría de los casos tratados con este método35-37, siendo tratadas con éxito con antibioterapia local, general o con ambas.
A pesar de pretender estabilizar las fracturas para iniciar la movilización precoz y obtener con ello los mejores resultados funcionales, tuvieron limitación con menos de 90° de flexión 8 casos (7,3%) destacando entre ellos 3 casos (37,5% de las limitaciones) en los que se practicó atornillamiento de la inserción tibial del ligamento cruzado anterior (LCA) en fracturas B3, de forma que la lesión del LCA podría actuar como factor favorecedor de pobres resultados funcionales, tal y como recogen algunas series revisadas11.
Como conclusiones destacan que el tratamiento quirúrgico de las fracturas articulares de la extremidad proximal de la tibia proporciona resultados mayoritariamente satisfactorios, sin que influya el tipo de técnica utilizada. El factor preoperatorio que condiciona un mal resultado es el tipo C de fractura. Los factores postoperatorios que llevan a un mal resultado son el escalón articular de más de 6 mm, la desalineación femorotibial en varo y la inestabilidad, siendo esta última la que cobra mayor importancia como factor pronóstico.
