Las fracturas de astrágalo son lesiones raras, que representan el 0,14%-1% del total de fracturas1-3. Suponen aproximadamente un 3%-6% del total de fracturas del pie2,4,5. Están en relación con traumatismos de alta energía, especialmente accidentes de tráfico y caídas de gran altura, y se dan predominantemente en hombres jóvenes1,2,4,5. Las más frecuentes son las de cuello astragalino, que representan en torno al 50% del total de fracturas del astrágalo1,2,4-6. En un 64% de casos se asocian con lesiones a otros niveles, siendo las más frecuentes las fracturas de maléolo tibial1,4,5,7. Su diagnóstico se basa en el estudio clínico y radiológico simple (radiografía anteroposterior y lateral de tobillo), aunque en ocasiones es preciso, para una mejor valoración preoperatoria, la realización de tomografía computarizada (TC)8,9 (figs. 1 y 2).
Figura 1. Imágenes de tomografía computarizada en las que se aprecia una fractura de cuerpo astragalino. (A) Corte sagital. (B) Cortes coronales.
MATERIAL Y MÉTODO
Presentamos un estudio retrospectivo realizado en nuestro centro entre los meses de enero de 1991 y julio de 2001. De un total de 20 pacientes iniciales, 7 pacientes fueron excluidos del estudio por falta de tiempo de seguimiento superior a un año o traslado por sectorización a sus hospitales de referencia. Quedaron 13 pacientes que fueron diagnosticados y tratados en nuestro departamento por presentar 14 fracturas de astrágalo (un caso bilateral). En todas ellas se realizó tratamiento quirúrgico. El tiempo de seguimiento medio fue de 22,7 meses (rango: 12-84). Todos ellos eran hombres y la media de edad fue de 27 años (rango: 17-52). En un 57% de casos la fractura se localizó en el lado derecho y en un 43% en el lado izquierdo. La mayoría se relacionó con traumatismos de alta energía, predominando los accidentes de tráfico (47%), y en menor medida precipitaciones (15%), accidentes deportivos (15%), caídas casuales (15%) y un caso de accidente de aviación (8%). Para la clasificación de las fracturas de cuello utilizamos la clasificación de Hawkins modificada por Canale y Kelly1 (tabla 1). Las fracturas más frecuentes fueron las de cuello que se dieron en un 57% de casos, y dentro de éstas las fracturas de cuello tipo III (tabla 2) (fig. 2).
Figura 2. Radiografía simple de una fractura de cuello astragalino tipo III (fractura desplazada en la que existe luxación subastragalina y tibioperoneoastragalina).
En nuestra serie encontramos un 15,4% de fracturas abiertas. Se dieron lesiones asociadas en 10 pacientes (76,9%). De estos pacientes, todos (100%) presentaban lesiones asociadas de miembros inferiores. La lesión más frecuentemente asociada en estos casos fue la fractura de maléolo tibial (50% de casos). Otras lesiones asociadas fueron fractura de calcáneo (30%), de cuboides y escafoides (20%), fractura de maléolo peroneo (20%), de metatarsianos y falanges (20%), de diáfisis femoral (20%) y de diáfisis tibial (10%).
En todos los pacientes realizamos un tratamiento quirúrgico. El período de tiempo medio transcurrido antes de la cirugía fue de un día (r: 0-5). En cuanto a la técnica quirúrgica empleada, realizamos reducción abierta y osteosíntesis con tornillos canulados en 8 pacientes (57%), reducción abierta y síntesis con agujas de Kirschner en 3 (21%), reducción cerrada y síntesis con agujas de Kirschner percutáneas en 2 (14%) y reducción abierta y síntesis con agujas de Poly-P-Dioxanona en un caso (7%) de fractura osteocondral de tróclea astragalina (fig. 3).
Figura 3. La técnica quirúrgica más empleada fue la reducción abierta y síntesis con tornillos canulados (A), aunque en otros casos se realizó una estabilización con agujas de Kirschner (B).
El período medio de inmovilización postquirúrgica fue de 6 semanas (rango: 4-12), y el período medio hasta la carga parcial fue de 12 semanas (rango: 6-16). Posteriormente, los pacientes realizaron un programa de rehabilitación. Para la valoración funcional de resultados utilizamos la escala propuesta por Kitaoka et al (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), que valora dolor (40 puntos), función (50 puntos) y alineamiento del pie (10 puntos)10.
RESULTADOS
Encontramos resultados excelentes en un 14% de casos, buenos en un 36%, regulares en un 36% y malos en un 14%. Correlacionamos la localización de la fractura y su grado de desplazamiento con los resultados funcionales. Los mejores resultados se obtuvieron en casos de fracturas aisladas y mínimamente desplazadas (tabla 3). Mejores resultados acompañaron también a los casos con reducción anatómica precoz (hubo resultados pobres en los dos casos en los que se retrasó la cirugía más de 48 horas). Objetivamos un 60% de pacientes sin limitación de actividades diarias ni de recreo. Un 80% era capaz de caminar largas distancias. La mayoría presentaba dolor ocasional y dificultad al caminar sobre terrenos irregulares y un 90% tenía limitación de la movilidad del retropié (inversión-eversión). La complicación más frecuentemente observada fue la artrosis subastragalina, que apareció en un 90% de pacientes. Hubo un caso (7%) en el que el dolor precisó la realización de una triple artrodesis que evolucionó hacia una pseudoartrosis de la subastragalina. El paciente rechazó una nueva cirugía de reiteración de la artrodesis (fig. 4). En un paciente (7%) se evidenció el desarrollo de una necrosis avascular del cuerpo. Se trató de un paciente que sufrió un accidente de aviación, y que fue diagnosticado de fractura sagital de cuerpo de astrágalo e intervenido quirúrgicamente mediante reducción abierta y síntesis con tornillos canulados. Dicho paciente no presentó en ningún momento de su evolución dolor ni limitación funcional importantes, y su valoración funcional fue buena, por lo que hasta la fecha hemos optado por la abstención terapéutica (fig. 5).
Figura 4. Imágenes radiológicas del paciente que precisó una triple artrodesis, que desafortunadamente evolucionó hacia una pseudoartrosis de la articulación subastragalina.
Figura 5. Radiografías de un paciente diagnosticado de fractura sagital de cuerpo de astrágalo tras sufrir accidente de aviación. Se realizó reducción abierta y síntesis con tornillos canulados y aguja de Kirschner (A y B). En la evolución se desarrolló una necrosis avascular del cuerpo astragalino, y en la actualidad se aprecian signos radiológicos de colapso del astrágalo (compárese con el lado contralateral sano) (C).
DISCUSION
La mayoría de las fracturas de astrágalo requieren tratamiento quirúrgico, ya que habitualmente son fracturas conminutas, desplazadas, no reductibles mediante manipulación ortopédica y que afectan a la congruencia articular. En general se admite la indicación de cirugía en caso de desplazamiento mayor de 3 mm en fracturas de cuerpo, mayor de 5 mm o 5° de angulación en fracturas de cuello y si causa inestabilidad mediotarsiana, incongruencia articular, o si el fragmento es mayor del 50% de la superficie articular en fracturas de cabeza1-5.
La técnica quirúrgica a emplear puede variar dependiendo de la localización y el tipo de fractura, pero siempre debe conseguir una reducción lo más anatómica posible y una estabilización adecuada. Se recomienda realizar un doble abordaje: un abordaje anteromedial para conseguir una adecuada visualización y reducción de la fractura y un abordaje posterolateral para fijarla, debido a que la mayor densidad ósea y la fijación más rígida se consigue colocando los tornillos canulados en una dirección posterolateral hacia anteromedial1,5. Estudios biomecánicos han demostrado que la fijación con tornillos canulados es más rígida que la fijación con agujas de Kirschner1,5. Asimismo, se ha demostrado que la estabilización quirúrgica disminuye el tiempo de consolidación de la fractura1. Posteriormente a la cirugía, la articulación del tobillo debe permanecer inmovilizada con botín de escayola, durante un período variable de 6 a 12 semanas, en el que la carga no está permitida.
Las complicaciones de este tipo de fracturas son comunes. La mayor causa de morbilidad a largo plazo se debe al desarrollo de artrosis postraumática, variando la incidencia de esta complicación entre el 47% al 97% de casos, y afectando predominantemente a la articulación subastragalina5,7. En nuestra serie se detectaron signos degenerativos a este nivel en el 90% de casos. Es importante clasificar las fracturas de cuerpo y cuello de astrágalo correctamente, debido a que las fracturas de cuerpo astragalino son fracturas intraarticulares, que atraviesan el margen lateral de la articulación subastragalina posterior, y como consecuencia pueden causar artrosis subastragalina, mientras que las fracturas de cuello son fracturas extraarticulares que atraviesan el seno del tarso11. En ocasiones en las que se desarrolla una artrosis postraumática, y en las que el tratamiento con antiinflamatorios y ortesis es insuficiente, está indicada la realización de una artrodesis de tobillo, artrodesis subastragalina o triple artrodesis5,12,13. En nuestra serie, únicamente hemos realizado cirugía artrodesante en un paciente.
La complicación más grave de las fracturas de astrágalo es la necrosis avascular. Está demostrado que la incidencia de necrosis avascular aumenta con la gravedad y el grado de desplazamiento de la fractura2. En general, la frecuencia de esta complicación varía dependiendo de la localización de la fractura, aunque se admiten incidencias alrededor del 10% en fracturas de cabeza, 25%-50% en fracturas de cuerpo y 50% en fracturas de cuello1,4. La reducción anatómica precoz y la fijación quirúrgica rígida disminuyen la incidencia de necrosis avascular5. Los hallazgos radiológicos iniciales incluyen una densidad aumentada del cuerpo del astrágalo en comparación con el hueso que le rodea. La prueba más sensible para determinar la presencia y la extensión de la necrosis avascular de astrágalo es la resonancia magnética nuclear (RMN)4 y, por ello, es la prueba de elección para evaluar dicha complicación1. Las opciones de tratamiento de esta complicación incluyen la descarga, la carga parcial con PTB (patellar tendon bearing brace) y en una segunda fase la realización de una artrodesis secundaria1,12. Entre nuestros pacientes hubo únicamente un caso (7%) de necrosis avascular de astrágalo.
En nuestra serie encontramos resultados buenos y excelentes en fracturas de cuello, similares a otras series publicadas1. Además, en esta serie se puede constatar un alto número de casos que desarrollaron necrosis avascular (100% de fracturas tipo III, y 48% en el global de la serie), con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que esto conlleva14.
Como conclusiones podemos afirmar que con el tratamiento quirúrgico, obtuvimos globalmente un 50% de resultados buenos y excelentes. Los mejores resultados se obtuvieron en las fracturas aisladas y mínimamente desplazadas (mejor resultado a menor gradación en la clasificación de fracturas de cuello) y cuando se consiguió la reducción anatómica y la fijación quirúrgica precozmente. Se deben tener en cuenta las lesiones asociadas, ya que dificultan la valoración diagnóstica, el tratamiento y la recuperación, y empeoran el pronóstico. La artrosis subastragalina, con dificultad para caminar sobre terrenos irregulares, fue la complicación más frecuentemente observada. Se evidenció una baja incidencia de necrosis avascular, probablemente debido a la reducción anatómica precoz y la fijación quirúrgica estable.
