Tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis del húmero proximal mediante osteosíntesis con placa e injerto

Objetivo. Evaluar el resultado del tratamiento de las pseudoartrosis del húmero proximal con placa e injerto. Material y método. Se han revisado retrospectivamente 8 pacientes con pseudoartrosis del cuello quirúrgico del húmero tratados mediante osteosíntesis con placa atornillada y autoinjerto de cresta ilíaca. Fueron 7 hombres y 1 mujer. La edad media fue de 54,8 años. La placa utilizada fue en 5 casos una placa AO en T, en 1 caso una placa Epiunion, y en 2 casos una placa Titania con dos tornillos dirigidos a la cabeza humeral. Los resultados funcionales fueron valorados según la escala de Constant-Murley y la escala de la Asociación Americana de Cirujanos del Hombro y del Codo (AASES). Resultados. La consolidación se obtuvo en todos los casos en una media de 12,1 semanas. Los resultados funcionales fueron satisfactorios en 4 casos. En otros 4 hubo una limitación de la movilidad y dolor subacromial (3 de ellos eran pacientes en los que se había utilizado una placa en T). Hubo un caso de pérdida de reducción en un paciente tratado con una placa Titania, aunque finalmente consolidó en varo. Conclusión. Aunque la serie es muy pequeña, la osteosíntesis con placa añadiendo injerto parece ser un método efectivo para conseguir la consolidación de la pseudoartrosis del cuello humeral. Las placas en T pueden producir frecuentemente un conflicto subacromial.

Materials and methods. A retrospective review was made of 8 patients with nonunion of the surgical neck of the humerus treated by bone fixation with a plate and iliac crest autograft. The patients were 7 men and 1 woman, mean age 54.8 years. The plates used were a T-shaped AO plate in 5, an Epiunion plate in 1, and a Titania plate with two screws directed toward the head of the humerus in 2 cases. The functional results were assessed using the Constant-Murley scale and the scale of the American Association of Shoulder and Elbow Surgeons (AASES). Results. Bone healing was achieved in all cases within a mean period of 12.1 weeks. Functional results were satisfactory in 4 patients. Another 4 patients had limitation of mobility and subacromial pain (3 patients with a T plate). There was one case of loss of reduction in a patient treated with a Titania plate, although bone healing with a varus deviation was finally achieved. Conclusion. Although the series is very small, plate osteosynthesis with a bone graft seems to be effective in achieving healing of nonunion of the humeral neck. T plates can frequently produce subacromial impingement.

Las pseudoartrosis de las fracturas del húmero proximal son poco frecuentes y no existen muchas series publicadas en la literatura. Cuando son dolorosas e incapacitantes, está indicado el tratamiento quirúrgico. Se han utilizado varios métodos de tratamiento¹, entre ellos, los más habituales han sido los clavos intramedulares acompañados de autoinjerto y cerclaje alámbrico², la fijación con placas añadiendo injerto óseo^3-6 y la hemiartroplastia de hombro^1,2,6. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de las pseudoartrosis del húmero proximal.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre 1994 y 2001, 8 pacientes con pseudoartrosis del cuello quirúrgico del húmero fueron tratados quirúrgicamente (tabla 1). Fueron 7 hombres y 1 mujer. La edad media fue de 54,8 años (mínimo: 40 y máximo: 78). El tratamiento previo había sido ortopédico en 4 casos y mediante osteosíntesis con agujas percutáneas en otros 4. El lapso de tiempo medio transcurrido entre la fractura inicial y el tratamiento de la pseudoartrosis fue de 10,2 meses (mínimo: 8 y máximo: 14).

El tratamiento fue en todos los casos la reducción abierta a través de un abordaje deltopectoral, curetando el foco, aportando autoinjerto de cresta ilíaca y sintetizando la fractura con una placa. La placa utilizada fue en 5 casos una placa AO (asociación de osteosíntesis) en T, en 1 caso una placa Epiunion (Howmédica) y en 2 casos una placa Titania (Indumed) con dos tornillos dirigidos a la cabeza humeral (fig. 1).

Figura 1. Placa Titania a la izquierda, placa en T en el centro, y placa Epiunion a la derecha de la imagen.

En el postoperatorio los pacientes permanecieron inmovilizados con un cabestrillo durante 2 semanas, comenzando posteriormente la movilización gradual del hombro, evitando las rotaciones hasta las 4 semanas. Las rotaciones activas contra resistencia sólo se permitieron cuando se observó una consolidación radiológica.

Los resultados funcionales fueron valorados según la escala de Constant-Murley⁷ y la escala de la Asociación Americana de Cirujanos del Hombro y del Codo (SSI)⁸. Esta última basa la puntuación obtenida en dos aspectos básicos: el dolor del paciente y la capacidad de realización de las actividades de la vida diaria. El máximo de puntos que se pueden conseguir en ambas escalas es 100. El seguimiento medio postoperatorio fue de 12,3 meses (mínimo: 9 y máximo: 18).

RESULTADOS

Consolidación

Se obtuvo en todos los casos, con una media de 12,1 semanas (mínimo: 10 y máximo: 15) (fig. 2).

Resultados funcionales

Los podemos observar en la tabla 1. Fueron francamente satisfactorios en 4 casos. En otros 4 no lo fueron tanto,

sobre todo por la presencia de dolor que interfería con las actividades de la vida diaria y déficit de movilidad.

Movilidad

Fue normal en 4 casos y hubo algún déficit en otros 4 (tabla 1).

Complicaciones

Se consideró que había un conflicto o dolor subacromial cuando se observaba dolor a la presión sobre el troquíter y el borde anterior del acromion al movilizar el brazo en abducción entre 60° y 120°, con presencia de signos de roce positivos. Hubo 4 casos de dolor subacromial, 3 de ellos en pacientes en los que se había usado una placa en T y uno en un paciente en el que se había usado una placa Titania. En este último caso se produjo una pérdida de reducción postoperatoria, protruyendo el tornillo más cefálico en la zona subacromial (fig. 3). Se mantuvo la inmovilización durante 2 meses y consolidó finalmente en esta posición en varo, retirándose posteriormente la placa. No hubo infecciones, necrosis de la cabeza humeral, ni lesiones vasculonerviosas.

Figura 3. Pseudoartrosis del cuello humeral (A) tratada mediante placa Titania e injerto (B). Se produjo una pérdida de reducción y una protrusión del tornillo más proximal de la placa en el espacio subacromial, aunque finalmente consolidó en esa posición y se retiró el implante. Se observa una calcificación subglenoidea iniciada a partir de un fragmento de cortical desprendido de la zona interna de diáfisis proximal durante el acto quirúrgico. Corresponde al paciente número 4 de la tabla 1 (C).

DISCUSIÓN

Entre las posibilidades de tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis del cuello humeral se han utilizado principalmente 3 opciones: el enclavado intramedular, la hemiartroplastia y la osteosíntesis con placas. Scheck⁹, en una serie de 5 casos, utilizó un injerto corticoesponjoso atornillado a la diáfisis y encastrado en la cabeza humeral, suplementando la fijación con clavos de Rush en 2 casos y con un cerclaje de alambre en un caso. Obtuvo la consolidación en todos los pacientes y una mejora de la función del hombro respecto al estado funcional preoperatorio.

Healy et al⁶ obtuvieron mejores resultados funcionales mediante la fijación abierta con una placa en T suplementada con cerclaje de alambre e injerto óseo que con la hemiartroplastia de hombro, aunque en general sólo el 50% de los pacientes de su serie alcanzaron buenos resultados funcionales. La hemiartroplastia demostró ser capaz de aliviar el dolor, pero la función obtenida fue peor que con el otro método. Esto podría deberse a que cuando existe una pseudoartrosis hay una pérdida ósea en la zona. Con ella se pierde longitud y se afecta la función muscular. Cuando se coloca la prótesis es difícil restaurar completamente la longitud, debido a esta pérdida ósea. Este método puede ser el más adecuado cuando hay una gran cavitación y pérdida ósea en la cabeza humeral (en pacientes de edad avanzada), y suele aliviar los síntomas¹.

El enclavado intramedular ha demostrado tener una gran incidencia de complicaciones, sobre todo en forma de conflicto subacromial creado por los clavos². Nayak et al² trataron 17 pacientes con pseudoartrosis del cuello humeral: 10 mediante reducción abierta y fijación con clavos de Rush y cerclaje alámbrico, añadiendo injerto óseo, y 7 mediante hemiartroplastia. Con ambos métodos lograron el mismo resultado funcional: el dolor se alivió con ambos, pero ningún paciente alcanzó el nivel funcional previo a la lesión, siendo el resultado funcional final malo en ambos grupos. Añadido a esto, el grupo tratado con clavos tuvo más complicaciones, como fueron: persistencia de la pseudoartrosis en 2 casos, necrosis avascular de la cabeza humeral en otros 2 y dolor subacromial por protrusión de los clavos, que obligó a retirarlos, en 8 casos. Duralde et al¹⁰ obtuvieron el mismo resultado funcional con la fijación interna con clavos de Ender y cerclaje alámbrico que con la hemiartroplastia de hombro.

La osteosíntesis con placas en fracturas agudas nos ha enseñado que las placas en T pueden producir un conflicto subacromial y una necrosis de la cabeza humeral, debido a su volumen proximal y al despegamiento de partes blandas necesario para implantarlas^11,12. Estas complicaciones se han disminuido con las placas anguladas¹³, ya que tienen un tamaño menor en su zona proximal; además, requieren menos despegamiento para la inserción de la hoja en la cabeza humeral que el necesario para adaptar la zona proximal de la placa en T a la zona lateral de la cabeza. Las placas anguladas también han demostrado su eficacia en el tratamiento de la pseudoartrosis, con un bajo índice de complicaciones^3,5.

En esta pequeña serie se ha observado que con las placas en T puede haber conflicto subacromial. La placa Titania evitaría este conflicto al adaptarse al húmero y no tener tanto volumen en su zona proximal como las placas en T. Además, la entrada de los tornillos es más distal de lo que sería en una placa en T o en una placa Epiunion. Sin embargo, la experiencia con este tipo de placa es todavía muy limitada para llegar a una conclusión válida. La placa Epiunion, al tener un tamaño menor en su zona proximal, sería preferible a la placa en T, ya que la probabilidad de crear un conflicto subacromial sería menor.

Después de revisar esta casuística, los autores piensan que el tratamiento más adecuado de las pseudoartrosis del cuello humeral es la reducción abierta, el curetaje del foco y la osteosíntesis con una placa, añadiendo injerto. La utilización de placas anguladas o de placas Titania podría disminuir la gran incidencia de conflicto subacromial postoperatorio observado con las placas en T.