REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 131-134
© 1996 EDITORIAL GARSI
Complicaciones del clavo Gamma corto
J. VALVERDE GARCÍA, M. GARCÍA ALONSO, A. ÁLVAREZ RAMOS y J. GUTIÉRREZ PORRO
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia:
Dr. J. A. VALVERDE GARCÍA.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Universitario Río Hortega. Cardenal Torquemada, s/n.
47010 Valladolid.
En Redacción: Febrero de 1997.
RESUMEN: Se presentan las complicaciones aparecidas en una serie de 224 fracturas de la extremidad proximal del fémur tratadas con clavo Gamma. Las complicaciones intraoperatorias, en su mayoría, se debieron a errores técnicos, destacando la dificultad de colocación de los tornillos de encerrojado distal. De entre las complicaciones postoperatorias hay que significar la migración del tornillo cefálico, las fracturas de la diáfisis femoral y un caso de rotura del implante. Una técnica adecuada asociada a una mayor experiencia y a posibles modificaciones del implante podrían hacer disminuir la incidencia de las complicaciones.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Clavo Gamma. Fractura.
COMPLICATIONS OF THE GAMMA SHORT NAIL
ABSTRACT: The complications that occurred in a series of 224 proximal femoral fractures treated with the Gamma nail are reported. Intraoperative complications generally were due to technical errors, particularly the difficulty of placing distal locking screws. Postoperative complications included migration of the cephalic screw, fracture of the femoral diaphysis, and one implant rupture. Suitable technique, increased experience, and possible modifications in the implant could reduce the incidence of complications.
KEY WORDS: Hip. Fracture. Gamma nail.a
Las fracturas de la extremidad proximal del fémur constituyen un serio problema y por su frecuencia, complicaciones y repercusión socioeconómica afectan a toda la comunidad. Las fracturas extracapsulares de la extremidad proximal del fémur se tratan mediante reducción y fijación interna para permitir una movilización temprana del paciente.3 Han aparecido diferentes sistemas de fijación; entre ellos, en la década de los ochenta se desarrolló el clavo Gamma®, implante que combina un tornillo dirigido a la cabeza femoral con un clavo intramedular.
Material y Método
De Abril de 1989 a Octubre de 1994 han sido tratadas en nuestro Servicio 224 fracturas de la extremidad proximal del fémur con clavo Gamma corto. El 76% de los pacientes fueron mujeres y el 24% varones, con una edad media de 79 años. Veinte fracturas se clasificaron como basicervicales (9%), 188 como pertrocantéreas (84%) y 16 como subtrocantéreas (7%). Los pacientes fueron controlados mensualmente hasta los 6 meses con datos clínicos y radiológicos, completándose el estudio en 163 pacientes (73%).
Resultados
Complicaciones intraoperatorias
Se encontraron un total de 23 complicaciones, lo que supone un 10%, de las que tan sólo tres tuvieron repercusión clínica. Las complicaciones intraoperatorias aparecen referidas en la Tabla 1.
| Tabla 1. Complicaciones | |
| Intraoperatorias | |
| Fracturas | 1 |
| Dificultad tornillos distales | 8 |
| Rotura cortical externa | 7 |
| Rotura trocánter mayor | 1 |
| T. cefálico fuera | 6 |
| Total | 23 sobre 224 fracturas (10%) |
| Postoperatorias | |
| Varo mayor de 20° | 2 |
| Migración tornillo cefálico | 7 |
| Acortamiento mayor de 2 cm | 2 |
| Fracturas | 6 |
| Infecciones | 4 |
| Rotura del clavo | 1 |
| Pseudoartrosis | 1 |
| Total | 23 sobre 163 fracturas (14%) |
Complicaciones postoperatorias
La desviación en varo y la migración del tornillo cefálico, en general, aparecen asociados, observándose en dos casos a pesar de una correcta colocación del tornillo cefálico. Hubo seis facturas, tres de ellas como consecuencia de caídas en la vía pública al mes, 8 meses y a los 13 meses, solucionándose con la colocación de un clavo Gamma largo, un clavo encerrojado y una placa. En otro caso la caída fue en el domicilio a los 79 días, tratándose de forma conservadora. Otro de los casos se produjo en el postoperatorio inmediato, reemplazándose el clavo corto por uno largo. Otra tuvo lugar a los 6 días en una paciente con una enfermedad neurológica invalidante y gran osteoporosis; el clavo fue sustituido por otro Gamma largo.
Aparecieron cuatro infecciones, retirándose el implante en dos pacientes. Un paciente falleció, asociándose la infección a otras complicaciones, y en otro se realizó una limpieza quirúrgica sin necesidad de retirar el implante.
Además se presentó una rotura del implante a los 9 meses de la intervención, explicada, tras el estudio del implante, como fatiga del material por daño mecánico en la superficie interior del clavo, producido por la inserción descentrada del tornillo cefálico. La consolidación de la fractura se consiguió en 162 casos (> 99%) en un tiempo medio de 68 días, apareciendo un caso de pseudoartrosis que obligó a la colocación de una prótesis.
Se retiraron 15 implantes y la mortalidad global a los 6 meses fue del 8,5% (19 casos).
Figura 1. Error en el cerrojo distal.
Figura 2. Tornillo cefálico colocado fuera de la cabeza femoral.
Figura 3. Migración del tornillo cefálico fuera de la cabeza femoral.
Figura 4. Fractura diafisaria.
Discusión
La mayoría de las complicaciones intraoperatorias obedecen a fallos en la técnica quirúrgica; una técnica exquisita evitaría la mayoría de ellas. Las fracturas diafisarias intraoperatorias con una incidencia del 7%1,4,9,11-13,17 ocurren cuando existen dificultades para la introducción del clavo, recurriendo entonces a la utilización del martillo para lograr su progresión.17 Esto constituye un grave error de técnica, ya que el clavo debe ser introducido manualmente tras realizar un fresado suficiente: 2 mm mayor del clavo elegido.4,9,15 Las fracturas del trocánter mayor suceden en el 12% de los casos10 y obedecen a un fresado proximal insuficiente que origina dificultades en la introducción del clavo. Al igual que en el caso de las fracturas diafisarias, un fresado adecuado disminuiría la aparición de esta complicación. No obstante, no se ha demostrado su repercusión funcional sobre la capacidad de carga precoz o el resultado final.4,10,12 La rotura de la cortical lateral se produce hasta en el 6%14,16 y tiene su origen en la elección del punto de entrada excesivamente lateral, lo que condiciona un fresado excéntrico, y viéndose favorecida por el valgo de 10° que presenta el clavo. En esta serie no tuvo repercusión clínica, pero puede inestabilizar la síntesis o bien extenderse distalmente como una fractura espiroidea.6,7,14 La dificultad para la colocación de los tornillos distales es, sin duda, la complicación intraoperatoria más frecuente.18 Esta situación obedece, en la mayoría de los casos, a un deterioro progresivo del instrumental.8La vigilancia del mismo, junto con una indicación precisa de la necesidad de encerrojado distal, disminuyen de forma evidente esta dificultad. La colocación del tornillo fuera de la cabeza femoral se ha encontrado hasta en el 7% de los casos.1 Esta grave complicación sólo puede obedecer a dos causas: o bien la fractura no está correctamente reducida o bien existe una deficiente visión radiológica.
La fractura de la diáfisis femoral distalmente al implante ha sido el principal argumento esgrimido por algunos autores para restringir las indicaciones de esta técnica.5,15 En la punta del implante se produce un brusco cambio del módulo de elasticidad del clavo al hueso, lo que condiciona una zona de mayor fragilidad, aumentando el peligro de rotura por estrés o por un traumatismo. Sin embargo, otros factores, como el uso de clavos más anchos de lo necesario (la adaptación del clavo a la población receptora reduce la incidencia de esta complicación),14 el fresado insuficiente, los trazos de fractura no diagnosticados y las dificultades en el encerrojado distal, influyen en la aparición de este tipo de fracturas. Además, la mayor parte de las fracturas secundarias son producidas por un traumatismo, lo que lleva a pensar a autores como Boriani que las fracturas aparecidas en su serie no están relacionadas con el método de fijación y que no hay evidencias que descarten que éstas se hubiesen evitado con otras técnicas.4 En esta serie la posibilidad del desplazamiento del tornillo cefálico fuera de la cabeza femoral, así como del desplazamiento en varo están relacionadas con la técnica de colocación del mismo,4,5 pero no es el único factor, jugando un papel considerable la calidad del hueso receptor. El fallo del material es una complicación extremadamente rara, refiriendo Ferrer un caso en una fractura subtrocantérea no encerrojada8 y nosotros una rotura del clavo.
Conclusiones
1.a La aparición de las complicaciones intraoperatorias está directamente relacionada con la técnica quirúrgica, de tal manera que el seguimiento estricto de los pasos estandarizados disminuiría de forma drástica su existencia.
2.a Las complicaciones postoperatorias pueden verse reducidas también con una técnica adecuada, si bien determinadas variaciones sobre el implante (reducción del diámetro proximal, ángulo de valgo y longitud), la utilización de clavos de un diámetro menor y la correcta indicación del encerrojado distal, sólo en caso de acortamiento y rotación, pueden influir en su reducción.
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