REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 33-38
Concepto de muñeca SNAC: Scaphoid Non-union Advanced Collapse
A. LLUCH HOMEDES
Institut Kaplan. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. A. LLUCH HOMEDES.
Institut Kaplan.
Paseo Bonanova, 9, 2-2.
08022 Barcelona.
ORIGINALES
RESUMEN: La artrosis de la muñeca presenta un patrón radiológico característico, observándose las primeras alteraciones entre la estilodes radial y la porción distal del escafoides. Posteriormente se afectan de forma progresiva el resto de articulación radioescafoidea, la articulación entre el hueso grande y el escafoides y finalmente la articulación entre el hueso grande y el semilunar. La artrosis de la muñeca puede ser debida a diversas causas, siendo la más frecuente la inestabilidad del escafoides, que se acostumbra a denominar disociación escafosemilunar o inestabilidad rotatoria del escafoides. Por este motivo al patrón artrósico anteriormente descrito se le conoce por el acrónimo de muñeca SLAC o scapho-lunate advanced colapse, término que introdujo Watson en 1980 para definir a una muñeca artrósica secundaria a un colapso escafosemilunar avanzado. Posteriormente se pudo observar que las pseudoartrosis del escafoides también seguían el mismo proceso artrósico, que se denominó muñeca SNAC o Scaphoid Non-union Advanced Collapse.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Artrosis. Pseudoartrosis del escafoides.
CONCEPT OF SNAC WRIST: SCAPHOID NON-UNION ADVANCED COLLAPSE
ABSTRACT: Arthrosis of the wrist has a characteristic radiological pattern. The first abnormalities appear between the radial styloid and distal scaphoid. Later, the rest of the radio-scaphoid articulation is affected, then the articulation between the capitate and scaphoid, and finals the joint between the capitate and lunate. Wrist arthrosis has different causes, the most frequent being scaphoid instability, usually known as scapho-lunate instability or rotatory instability of the scaphoid. For this reason, the arthrotic pattern described is known by the acronym wrist SLAC, scapho-lunate advanced collapse, a term introduced by Watson in 1980 to define wrist arthrosis secondary to scapho-lunate advanced collapse. Later it was observed that scaphoid pseudoarthrosis presented the same arthrotic process, which was designated SNAC wrist, scaphoid non-union advanced collapse.
KEY WORDS: Wrist. Arthrosis. Scaphoid non-union.
Concepto de muñeca SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse wrist)
En el año 1980 Watson y Hempston20 introdujeron el acrónimo SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) para definir un patrón radiológico característico de la degeneración artrósica de la muñeca. Después de revisar 4.000 radiografías de muñecas pudieron constatar lesiones artrósicas de distinto grado en 210 de ellas, siendo las alteraciones radiográficas progresivas y uniformes en todos los casos. La artrosis se iniciaba en la estiloides radial y la porción distal del escafoides y posteriormente se extendía al resto de la articulación radioescafoidea. En los estadios más avanzados se afectaba la articulación entre el hueso grande y el escafoides y ulteriormente en-tre el hueso grande y el semilunar. Sin embargo, la articulación radiosemilunar se mantenía inalterada, incluso en los casos más avanzados. En estos estudios no se realizó un análisis detallado de la causa de la artrosis, pero la impresión era que la gran mayoría de las muñecas artrósicas eran secundarias a una disociación escafosemilunar.21,22
La disociación escafosemilunar se presenta como consecuencia de una rotura de los ligamentos que estabilizan al escafoides, principalmente en su extremo proximal a nivel del radio y del semilunar. En estos casos el extremo proximal del escafoides se separa del semilunar y por este motivo se denomina disociación o diástasis escafosemilunar. Pero además de esta separación también se puede observar una alteración de la orientación del escafoides, por cuyo motivo a dicha patología también se la denomina inestabilidad rotatoria del escafoides. El escafoides sufre una ligera rotación en pronación alrededor de su eje longitudinal, aunque la mayor deformidad consiste en un aumento de la flexión del mismo en relación con el eje longitudinal del radio. Por dicho motivo el nombre más correcto para definir dicha patología sería el de inestabilidad en flexión del escafoides.
Concepto de muñeca SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse)
No es infrecuente observar muñecas artrósicas como consecuencia de una pseudoartrosis del escafoides, pero curiosamente esta patología no ha despertado ningún interés especial hasta hace pocos años. Los primeros en definir a este patrón artrósico con el epónimo SNAC fueron Krakauer y cols. en el año 1994,8,11 aunque también se le podría llamar SNUAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse). La explicación de que existiese este vacío en la literatura médica puede explicarse por el hecho de que el problema más importante que presentan las fracturas del escafoides es el de conseguir su consolidación. La mayoría de estudios y publicaciones previos estaban orientados casi exclusivamente a la aportación de métodos que pudiesen solucionar este problema mediante la utilización de injertos óseos libres o vascularizados y con un perfeccionamiento de las técnicas de fijación interna.
Hasta hace unos pocos años la pseudoartrosis del escafoides no se consideraba como una complicación grave, ya que no era infrecuente observar que algunas de ellas eran asintomáticas y que además conservaban una buena función de la muñeca.13 Tanto es así que durante las décadas de los años 1950 y 1960 en los países del norte de Europa se popularizó el tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides mediante una artroplastia capsular de interposición.3,5
En 1984, Marck y cols.14 revisaron 47 pseudoartrosis del escafoides con una evolución de entre 5 y 53 años, y en todos los casos pudieron observar diferentes grados de artrosis de la muñeca en relación directa con el tiempo de evolución de la pseudoartrosis. Al año siguiente, Ruby y cols.15 realizaron una revisión de 56 pseudoartrosis del escafoides, pudiendo constatar que un 55% de las muñecas presentaban signos artrósicos. El patrón artrósico era idéntico al descrito por Watson y cols.20 en los casos de muñeca SLAC secundaria a una inestabilidad en flexión del escafoides. Los primeros cambios se presentaban entre el radio y el fragmento distal del escafoides, y posteriormente se afectaban las articulaciones entre el hueso grande y el escafoides y entre el hueso grande y el semilunar. El semilunar y el fragmento proximal del escafoides se iban colocando en extensión de manera progresiva (DISI), pero en cambio nunca se llegaban a producir cambios artrósicos en las articulaciones entre el radio y el semilunar y fragmento proximal del escafoides. Posteriormente se han publicado diversos trabajos sobre la evolución natural de la pseudoartrosis del escafoides, y todos coinciden en afirmar que, a pesar de muchas de ellas puedan ser asintomáticas, a medio y largo plazo todas acaban generando una artrosis que inicialmente se presentará en la articulación radioescafoidea y posteriormente en la articulación mediocarpiana.6,9,10,16
Las deformidades de una muñeca SNAC se clasifican en tres estadios evolutivos: a) Grado I: la artrosis está localizada entre el radio y el fragmento distal del escafoides. El semilunar y el fragmento proximal del escafoides se colocan en extensión (Fig. 1); b) Grado II: además de lo anterior, se podrá observar una artrosis entre el hueso grande y el fragmento distal del escafoides (Fig. 2), y c) Grado III: en el estadio final se observará además una artrosis en las articulaciones entre el hueso grande y el semilunar y fragmento proximal del escafoides. Sin embargo, nunca se presentarán cambios artrósicos en la articulación entre el radio y el semilunar (Fig. 3).
Figura 1. Muñeca SNAC Grado I. Aparecen cambios artrósicos entre el radio y el fragmento distal del escafoides.
Figura 2. Muñeca SNAC Grado II. Además de lo anterior, se inician cambios degenerativos entre el hueso grande y el fragmento distal del escafoides.
Figura 3. Muñeca SNAC Grado III. En este último estadio se ven afectadas la articulación entre el hueso grande y el fragmento proximal del escafoides, y la articulación entre el hueso grande y el semilunar.
Un hallazgo clínico bastante paradójico es el hecho de que muchas pseudoartrosis del escafoides permanezcan asintomáticas durante muchos años, incluso en presencia de una artrosis radiológica avanzada, la cual muchas veces se diagnostica casualmente en el momento de realizar un examen radiográfico por otro motivo. Otras veces el enfermo acude a la consulta médica por presentar dolor en la muñeca después de una caída, y la sorpresa será el observar una artrosis avanzada secundaria a una pseudoartrosis del escafoides de varios años de evolución.12Algunos autores piensan que el traumatismo desencadenante de las molestias ha ocasionado una rotura de la unión fibrosa entre los dos fragmentos del escafoides, o bien que se ha producido una lesión ligamentosa que ha desestabilizado al carpo. No parecen explicaciones muy razonables, ya que muchas imágenes radiográficas ponen de manifiesto una separación ósea y una inestabilidad carpiana preexistentes al traumatismo desencadenante de las molestias. Lo que sí que es evidente es que este último traumatismo ha desencadenado una sinovitis de la muñeca que será la responsable del dolor y de la disminución de la movilidad articular.
Para corroborar los hallazgos clínicos se han realizado diversos trabajos experimentales en el laboratorio intentando simular una fractura o pseudoartrosis del escafoides, y todos coinciden en observar unas deformidades del carpo idénticas a las que se observan en la clínica.17-19
Patomecánica de la muñeca SNAC
El escafoides es el hueso que estabiliza o, mejor dicho, coordina los movimientos de los huesos de las hileras proximal y distal del carpo. En presencia de una pseudoartrosis del escafoides la hilera proximal del carpo (el semilunar) se va colocando en extensión de manera progresiva. A este tipo de deformidad se la denomina DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability),que significa inestabilidad en extensión del segmento intercalado, o sea, del semilunar. El fragmento proximal del escafoides está estabilizado con el semilunar mediante los ligamentos escafosemilunares, por cuyo motivo será arrastrado por el semilunar y también se irá extendiendo de manera progresiva. Esta posición de extensión se puede considerar como fisiológica, ya que no se crea ninguna incongruencia articular entre el radio, el semilunar y el fragmento proximal del escafoides. La carilla articular entre el radio y el semilunar tiene una forma concavoconvexa con unos radios de circunferencia muy similares en ambos huesos, lo que explica que el radio pueda tolerar las fuerzas de presión que le transmita el semilunar en diferentes grados de extensión y que no se presenten cambios artrósicos en estas ar-
ticulaciones. La única repercusión clínica será una disminución de la extensión de la muñeca, ya que en posición neutra de la misma el semilunar ya está en moderada o máxima extensión.
En cambio, todos los cambios artrósicos se inician en la articulación entre el radio y el fragmento distal del escafoides (Fig. 4). Ello es debido a que se origina una incongruencia articular, ya que el fragmento distal del escafoides se flexiona, gira ligeramente en pronación y también disminuye su grado de inclinación radial (Fig. 5). La carilla articular del radio con el escafoides presenta una concavidad que no es esférica, como la que tiene el radio con el semilunar, sino que es más bien acanalada (oval), con un eje transversal que es más grande que el anteroposterior. Esta configuración anatómica es la responsable de que se produzca una incongruencia articular cuando el fragmento distal del escafoides pierde su orientación habitual. La deformidad en flexión del escafoides no es sólo debida a una pérdida de la estabilidad entre las dos hileras del carpo, sino también a una pérdida de masa ósea a nivel de su cara anterior (Fig. 6). Mediante estudios de la imagen computarizados tridimensionalmente se ha comprobado que en los casos estudiados de pseudoartrosis del escafoides se ha producido una pérdida de entre un 6 y un 15% de su masa ósea, con un promedio de un 10% en un hueso que presenta normalmente un volumen de 3 cm3 (2,3-4 cm3).2 Este defecto óseo presenta un patrón morfológico muy uniforme y predictible: tiene una forma prismática con su base a nivel de la cara anterior del escafoides y que a su vez es algo más grande en su lado cubital que en el radial (Fig. 7). De esta manera se explica la deformidad del escafoides en flexión y con ligera disminución de su inclinación radial. Esta pérdida de masa ósea es consecuencia de la comminución inicial de la fractura y también de la abrasión ósea que se produce con los movimientos de la muñeca durante la evolución de la pseudoartrosis.
Figura 4. La articulación del radio con el semilunar y el fragmento proximal del escafoides nunca se afectará.
Figura 5. Esquema de la orientación del escafoides en relación con el radio. El escafoides es un hueso alargado con un eje longitudinal moderadamente angulado en los sentidos cubital y anterior. Estos ángulos son difíciles de medir, pero se observarán aumentados en presencia de una pseudoartrosis. En estos casos también se producirá una ligera deformidad en pronación del fragmento distal.
Figura 6. TAC, siguiendo el eje longitudinal del escafoides, de una pseudoartrosis de 3 meses de evolución. A la izquierda se puede observar la carilla articular del radio y a la derecha el trapecio, articulándose distalmente con el metacarpiano del pulgar y dorsalmente con el trapezoide. El escafoides se observa muy acortado, por pérdida de masa ósea, y con un aumento muy importante de su flexión cercano a los 80°.
Figura 7. Dibujos esquemáticos de la deformidad que sufre el escafoides como consecuencia de una pseudoartrosis. Arriba, a la izquierda, se puede observar la configuración normal del escafoides visto desde la articulación mediocarpiana. Como consecuencia de la conminución fractuaria y de la usura posterior producida por la fricción ósea interfragmentaria se produce una pérdida de sustancia ósea que tiene una forma prismática de base anterior, responsable de la deformidad entre los fragmentos proximal y distal.
Como consecuencia de la deformidad en flexión del fragmento distal del escafoides, y en menor grado a su desplazamiento en pronación e inclinación cubital, se genera un aumento de la transmisión de cargas en la zona dorsorradial de la carilla articular del radio, lugar en donde se inician los cambios artrósicos. La extensión progresiva del semilunar y del fragmento proximal del escafoides son responsables de que el hueso grande presente una tendencia a desplazarse en el sentido dorsal, disminuyendo su superficie de contacto articular, responsable de una artrosis en la articulación mediocarpiana en los casos de más larga evolución (Fig. 8). La artrosis se inicia en la articulación entre el hueso grande y el fragmento distal del escafoides, ya que este último está malrotado, y posteriormente entre el hueso grande y el semilunar y fragmento proximal del escafoides.
Figura 8. El semilunar y el fragmento proximal del escafoides se van colocando en extensión (DISI), produciéndose una subluxación dorsal del hueso grande y una alteración del contacto óseo a nivel de la articulación mediocarpiana responsable de los cambios artrósicos a dicho nivel. Por el contrario, la articulación radiosemilunar se mantendrá inalterada por cuanto la extensión del semilunar no ocasiona ninguna incongruencia articular.
Los cambios morfológicos y artrósicos en las muñecas SLAC y SNAC son prácticamente idénticos, ya que ambos son secundarios a una pérdida de la función del escafoides de estabilizar y coordinar la movilidad entre las dos hileras del carpo. La única diferencia es su etiología.
Concepto de muñeca SMAC (Scaphoid Malunion Advanced Collapse)
Este acrónimo todavía no se ha publicado en la literatura médica, ya que la incidencia de esta patología es menor que las anteriormente descritas, pero no deja de ser cierto que una consolidación del escafoides en mala posición también será responsable de una artrosis secundaria de la muñeca. Durante los próximos años utilizaremos con toda probabilidad el término de muñeca SMAC.
Hasta hace unos pocos años el objetivo del tratamiento de una fractura del escafoides era la consolidación de la misma, pero últimamente se está dando una gran importancia al hecho de que su consolidación se consiga sin ninguna deformidad residual. Por dicho motivo actualmente incluso se recomienda el practicar osteotomías correctoras de una consolidación en mala posición, que tal como se ha descrito anteriormente se produce por flexión y acortamiento del escafoides (humpback deformity o escafoides giboso).1,4,7
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