REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 42-45
Denervación selectiva de la muñeca
S. PALAZZI
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Centro Médico Teknon. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. S. PALAZZI.
Centro Médico Teknon.
M. de Vilallonga, 12.
08017 Barcelona.
ORIGINALES
RESUMEN: Se recuerda el concepto de denervación articular como la interrupción del dolor de una articulación por la sección quirúrgica de las ramas nerviosas articulares, lo que puede realizarse sin la afectación de fibras motoras musculares o sensitivas cutáneas. En este trabajo presentamos la experiencia de una técnica simplificada, la denervación parcial selectiva de la zona periescafoidea, basada en los trabajos de Dellon (1984). Se trata de una intervención paliativa ante todo cuadro álgico persistente que no ceda por otros métodos y se basa en la neurectomía del nervio interóseo posterior o el nervio interóseo posterior más el nervio interóseo anterior. Se presentan 16 casos en pseudoartrosis de escafoides y sus resultados.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Artrosis. Escafoides. Denervación.
SELECTIVE DENERVATION OF THE WRIST
ABSTRACT: The concept of articular denervation, or the interruption of joint pain by surgical section of articular nerve branches, is discussed. This intervention may be carried out without affecting muscular motor fibers or cutaneous sensitive fibers. We report our experience with a simplified technique, partial selective denervation of the periscaphoid zone, based on the work of Dellon (1984). This palliative intervention is indicated for persist pain unresponsive to other methods. It consists of neurectomy of the posterior interosseous nerve or of the posterior and anterior in-terosseous nerves. The results obtained in 16 cases of scaphoid pseudoarthrosis are reported.
KEY WORDS: Wrist. Arthrosis. Scaphoid. Denervation.
La denervación articular se define como la interrupción de la conducción del dolor de una articulación al cerebro por la sección quirúrgica de sus ramas nerviosas articulares. Se pretende suprimir o disminuir el dolor a la vez que se mantienen la movilidad articular y la sensibilidad cutáneas. Camitz3 y Tavernier y Truchet12 realizaron neurectomías del nervio obturador en casos de artrosis de cadera. Partiendo de estudios anatómicos propios, Wilhelm13 describe el procedimiento quirúrgico de la denervación de la muñeca (Tabla 1). Wilhelm14 estudió minuciosamente la distribución de los ramos articulares y las cinco vías de abordaje para su neurectomía. Foucher10 reduce a cuatro las vías de abordaje y Dubert y cols.7 a tres (Fig. 1). Se ha demostrado que es posible la sección de estas ramas articulares sin afectación de fibras motoras o sensitivas,2,4,8 debiendo hacer obligada referencia a los trabajos de Ferreres y cols.,8 que se han preocupado muy directamente de estos temas. Con ello se pretende la denervación total o completa del carpo.9
| Tabla 1. | |
| 1. | Nervio interóseo posterior (NIP). Ramo terminal de la rama posterior del nervio radial. Es el nervio articular más importante del carpo. Su resección es indispensable. |
| 2 | Nervio interóseo anterior (NIA). Ramo colateral del nervio mediano. Segundo nervio en importancia en la denervación del carpo. |
| 3. | Ramos articulares que se desprenden de la rama superficial del nervio radial. Cuando es necesaria su disección se realiza por despegamiento subcutáneo. |
| 4. | Ramos articulares del nervio cubital a nivel de la eminencia hipotenar y ramos perforantes en la palma provenientes de la rama profunda. |
| 5. | Ramos articulares de la rama dorsal del nervio cubital. |
| 6. | Nervio articular de la primera comisura. Es una rama retrógrada del nervio radial. |
| 7. | Ramos articulares del nervio cutáneo externo del antebrazo, rama anterior del nervio musculocutáneo. |
| 8. | Ramos articulares del nervio cutáneo interno del antebrazo. |
| 9. | Ramos articulares del nervio cutáneo dorsal del antebrazo. |
| 10. | Ramo articular de la rama cutaneopalmar del nervio mediano. |
Figura 1. Vías de abordaje según Dubert y cols.:7 A: Abordaje palmar: nervios 2, 4, 7 y 10; B: Abordaje posterior: nervios 1, 3, 5 y 8. C: Abordaje comisural dorsal: nervios 6 y 9. (La numeración de los nervios corresponde a la Tabla 1.)
En este artículo queremos presentar una técnica simplificada, la denervación parcial selectiva de la zona periescafoidea (Figs. 2 y 3), basada en los trabajos de Dellon,5,6 quien refiere resultados análogos mediante la neurectomía del nervio interóseo posterior (NIP) mediante una sola incisión. Zeman15 describe la sección de los nervios interóseo posterior y nervio interóseo anterior (NIA) a través de un mismo abordaje dorsal.
Figura 2. Zona radiocarpiana correspondiente al nervio interóseo posterior.
Figura 3. Zona radiocarpiana correspondiente al nervio interóseo anterior.
Denervación parcial selectiva: Técnica
Consiste en una intervención paliativa ante todo cuadro álgico persistente que no ceda por otros métodos, y su indicación básica son las artrosis primarias del carpo y artrosis secundarias: a) postraumáticas radiocarpianas; b) lesiones del escafoides (fracturas, pseudoartrosis, necrosis e inestabilidades); c) estadios finales de la enfermedad de Kienböck; d) intolerancia a prótesis carpiana; e) artritis reumatoide, y f) dolores crónicos profesionales.
Antes de programar la intervención es conveniente practicar el test de bloqueo de Nyakas11 con anestesia local. Consiste en la infiltración del NIP con 1 cc de xilocaína al 1% sin adrenalina (Fig. 4) en el dorso del tercio distal del antebrazo, 7 cm proximal a la articulación radiocarpiana, entre cúbito y radio. Se busca la parestesia por contacto y se infiltra. Quince minutos después se evalúa el dolor, haciendo realizar esfuerzos que antes eran dolorosos. Si persisten molestias, por el mismo punto se introduce de nuevo la aguja y se atraviesa la membrana interósea. Se busca la parestesia por contacto y se inyecta 1 cc de xilocaína para bloquear el nervio inter-óseo anterior (NIA). Se vuelve a repetir la evaluación del dolor. Dependiendo de la respuesta del paciente se indicará la denervación parcial selectiva mediante la neurectomía del NIP o de ambos. La intervención se lleva a cabo a través de un abordaje posterior, longitudinal sobre el tubérculo de Lister. Los tendones del extensor digitorum communis se separan hacia el lado cubital y el extensor pollicis longus hacia el lado radial. El NIP, acompañado por la arteria y venas satélites, se halla adherido a la cara interna del tubérculo de Lister (compartimento E-IV) sobre la membrana interósea (Fig. 5). Se reseca entre 1,5 y 3 cm el nervio, se coagulan los vasos con el coagulador bipolar, procediendo a la reparación de la corredera extensora. Si se requiere la neurectomía del NIA, por la misma vía se incide la membrana interósea (Fig. 6). Por su cara volar transcurre el nervio acompañado por vasos interóseos. En ocasiones se puede reconocer la rama motora del pronator quadratus. Distal a ella se practica la neurectomía con resección de 1,5-2 cm del NIA (Fig. 7). Se coloca un drenaje aspirativo 24 horas y se inmoviliza con férula de yeso durante 1 semana.
Figura 4. Infiltración del NIP.
Figura 5. Abordaje dorsal nervio NIP.
Figura 6. Membrana interósea radiocubital.
Figura 7. Sección parcial de la membrana interósea. Localización del NIA.
Material y Método
Hemos podido revisar 16 casos de pseudoartrosis de escafoides tratados entre los años 1986-1996, 15 varones y una mujer, con edades comprendidas entre 19 y 42 años. Seis eran necrosis del polo proximal y 10 pseudoartrosis del cuerpo del escafoides. Los 16 casos presentaban una artropatía degenerativa radiocarpiana con la siguiente distribución: a) SNAC I: tres casos (artrosis entre la estiloides radial y el fragmento distal del escafoides); b) SNAC II: seis casos (se suma la artrosis entre el fragmento distal del escafoides y el hueso grande), y c) SNAC III: siete casos (se suma la artrosis entre el fragmento proximal del escafoides y el hueso grande). En 13 casos se ha realizado una denervación aislada del nervio interóseo posterior y en tres casos la neurectomía del NIP y NIA. Como intervenciones asociadas se realizaron seis artrodesis radiocarpianas, en cuatro ocasiones resección de la apófisis estiloides radial y dos resecciones de la primera hilera del carpo.
La valoración de los resultados después de un seguimiento entre 2 y 9 años (media: 3,9 años) se ha realizado teniendo en cuenta: a) grado de satisfacción del paciente en tres niveles: satisfecho, parcialmente satisfecho y no satisfecho, y b) escala analógica1 con seis niveles: no dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso, dolor muy intenso y máximo dolor posible. Se consideró buen resultado cuando el paciente mejoró dos o más niveles en el dolor o se muestra satisfecho después de la intervención (12 pacientes, que corresponde al 80%); resultado regular cuando mejora un sólo nivel de dolor o el grado de satisfacción es parcial (tres pacientes), y un mal resultado cuando no hay mejoría del dolor o el paciente no se muestra satisfecho (un paciente). No ha habido empeoramiento del dolor en ninguno de los pacientes.
Conclusiones
Consideramos la denervación parcial selectiva de la muñeca como una intervención paliativa ante casos de patología álgica del carpo, de causa artrósica, bien como intervención única o como parte de intervenciones que requieren abordaje dorsal. Mediante el test de bloqueo podemos indicar la neurectomía del NIP o de ambos (NIP y NIA) mediante una sola vía de abordaje. Los resultados pueden mejorar el confort del paciente. En cualquier caso no deja secuelas clínicamente valorables y no impide la práctica de intervenciones óseas definitivas. La limitación de la movilidad no cabe atribuirla a la neurectomía.
Bibliografía
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