REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 26-28
Coxitis tuberculosa
F. VEGA SAN VICENTE*, P. QUEVEDO MORENO** y L. HERNÁNDEZ MORENO***
Servicios de *.Cirugía Ortopédica y Traumatología y de **.Radiodiagnóstico. Hospital de Cantoblanco. Madrid.
***.Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.
Correspondencia:
Dr. F. VEGA SAN VICENTE.
Seco, 7, 4, 1.a
28007 Madrid.
En Redacción: Febrero de 1996.
RESUMEN: Se presenta un caso de coxitis tuberculosa en una paciente inmunocompetente que fue diagnosticada inicialmente de coxartrosis. El diagnóstico se confirmó tanto por cultivo del Mycobacterium tuberculosis en el contenido de la bolsa serosa psoas-ilíaca como por el estudio anatomopatológico (sinovitis granulomatosa caseificante tipo tuberculoide). El drenaje quirúrgico y el tratamiento tuberculostático consiguieron la remisión del cuadro clínico y una anquilosis que permite la deambulación ilimitada.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Coxalgia. Sinovitis. Bursitis tuberculosa.
TUBERCULOUS COXITIS
ABSTRACT: A case is presented of tuberculous coxitis in an immunocompetent patient who was diagnosed initially as coxarthrosis. The diagnosis was confirmed by Mycobacterium tuberculosis culture of the content of the iliopsoas serous bursa and by pathological study (tuberculoid type caseifying granulomatous synovitis). Surgical drainage and tuberculostatic treatment produced clinical remission and an ankylosis that permitted unlimited walking.
KEY WORDS: Hip. Coxalgia. Synovitis. Tuberculous bursitis.
La tuberculosis osteoarticular (TOA) es una complicación de este proceso en su estadio secundario y aparece, según las distintas series, entre el 1 y el 20%, produciéndose la diseminación por vía hematógena.1 La coxalgia o afectación tuberculosa de la cadera8 representa menos del 10% de las TOA. Los grupos de riesgo son, entre otros, la raza negra, los pacientes inmunodeprimidos (corticoterapia prolongada, SIDA) y los que padecen diabetes mellitus,1 existiendo demostración radiológica de tuberculosis en el tórax en menos del 30% de los casos.2
Caso clínico
Mujer de 58 años, de raza blanca, sin antecedentes de interés, que es remitida a nuestro centro para tratamiento quirúrgico con el diagnóstico de coxartrosis derecha. La paciente refiere dolor en dicha articulación desde los 15 años, con agravamiento moderado en los últimos 3 años e intenso en los últimos 3 meses, obligándola a utilizar bastones; aportaba estudio radiológico de la cadera derecha con desmineralización difusa periarticular (Fig.1). A la exploración destacaba una flexión de 30°, actitud en flexo de 10°, abducción de 10° y rotaciones abolidas; todas las exploraciones resultaban muy dolorosas y se apreciaba atrofia severa ipsilateral. La cotación obtenida según la escala de Merle d''Aubigné era de 3 puntos. Asimismo presentaba fiebre de 38° C. En el estudio analítico destacaba una anemia normocítica (Hto.: 39,9%) y aumento de la VSG a 72. La Rx simple de tórax mostraba granuloma calcificado en lóbulo superior izquierdo. En la Rx de pelvis se observaba una intensa desmineralización con presencia de grandes geodas femorales y acetabulares con gran destrucción articular y migración axial de la cabeza femoral, así como la ausencia radiográfica del
trocánter mayor (Fig. 2). La Rx contralateral era normal.
Figura 1. Rx de ambas caderas en máxima abducción mostrando desmineralización ósea difusa con geodas subcondrales acetabulares en cadera derecha sin pinzamiento articular.
Figura 2. Imagen de la pelvis que evidencia desestructuración de la cadera derecha con osteoporosis y pinzamiento articular; migración axial de la cabeza femoral y extensas erosiones subcondrales.
El diagnóstico de presunción fue artritis coxofemoral; se realizó una RM que confirmó las lesiones óseas descritas y demostró la existencia de una gran masa situada por delante de la articulación, de contenido líquido y en íntimo contacto con el tendón del músculo psoas-ilíaco. Dicha masa correspondía a la bolsa sinovial psoas-ilíaca (Figs. 3 y 4). Reorientando el diagnóstico hacia una coxalgia se procedió al drenaje quirúrgico del absceso tuberculoso por un abordaje anterolateral de Watson Jones, aislándose bacilos ácido-alcohol resistentes, confirmados posteriormente en cultivo como Mycobacterium tuberculosis y anatomopatológicamente como sinovitis crónica granulomatosa caseificante tipo tuberculoide. En el postoperatorio inmediato presentó cuadro convulsivo con pérdida de conciencia, expresión de una meningitis tuberculosa confirmada por cultivo del LCR y que cursó con paresia temporal del sexto par izquierdo. Se instauró tratamiento anticomicial y tuberculostático con cuatro fármacos, inmovilizándose la cadera con una ortesis durante 6 meses. En la actualidad camina ilimitadamente con un bastón y no toma analgésicos, siendo la VSG de 11. Presenta anquilosis coxofemoral con un acortamiento de 3 cm, sin aproximación del miembro y rotación externa de 15°.
Figura 3. RM (T1) en proyección axial. Se observa una masa de partes blandas, bilobulada de bordes bien definidos y estructura homogénea, con una intesidad de señal intermedia adyacente al tendón del músculo psoas-ilíaco.
Figura 4. RM (T2) en proyección axial. La masa muestra marcado aumento de señal que confirma su naturaleza líquida. Existe marcada atrofia de la musculatura de la hemipelvis derecha.
Discusión
La coxalgia es una patología que no figura entre los diagnósticos habituales cuando se estudia una cadera dolorosa. Su incidencia varía enormemente según las condiciones demográficas y económicas de cada país. En Europa, el 56% de los afectados tienen más de 60 años1 y en España la edad media de la serie de Garrido y cols.5 es de 47 años (52 casos). La clínica habitualmente es insidiosa, duradera en el tiempo, y manifiestándose por dolor mecánico asociado, siendo a veces nocturno.8 La exploración inicial suele ser anodina, ya que la movilidad se conserva durante mucho tiempo, limitándose la abducción en primer término, siendo muy característico la amiotrofia severa del grupo flexor.1,3 Se distinguen una forma precoz yuxtaarticular y una tardía abscesificada.1,3
Radiográficamente en los estadios precoces se aprecia desmineralización periarticular sin pinzamiento articular,4 seguido de la aparición de geodas, a veces de bordes nítidos e incluso reacción perióstica,6,7,9 produciéndose la destrucción articular en los estadios avanzados. La RM estaría indicada únicamente en aquellos casos en el que sospeche afectación o extensión a tejidos blandos. No existen signos patognomónicos, por lo que para el diagnóstico se precisa una confirmación microbiológica e histológica del Mycobacterium tuberculosis.6,9
Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento con quimioterápicos específicos, eventual drenaje quirúrgico y tratamiento rehabilitador u ortésico, según el grado de afectación articular, debe conducir a la curación del proceso.
Bibliografía
1. Eschard, J; Leone, J, y Etienne, JC: Tuberculose osseuse et articulaire des membres. En: Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Appareil Locomoteur. París. Editions Techniques, 1993, 14-185-A-10.
2. Fifry Abdelwahab, Y; Present, DA, y Klein, MJ: Case report 390. Skeletal Radiol, 15: 652-656, 1986.
3. Friera, A; Ramos, M; Cabada, T, y Gómez León, N: Bursitis isquioglútea tuberculosa con afectación ósea. Radiología, 36: 686-688, 1994.
4. Forrester, DM, y Brown, JC (Eds): Radiología de las enfermedades articulares. Barcelona. Salvat Editores, 1990.
5. Garrido, G; Gómez-Reino JJ, y Fernández Dapica P: A review of peripheal tuberculous arthritis. Arthitis Rheum, 18: 142-149, 1988.
6. Haygood, TM, y Williamson, SL: Radiographic findings os extremitity tuberculosis in childhood: Back to the future? Radiographics, 14: 561-570, 1994.
7. Lynch, AF: Tuberculosis of the greater trochanter. J Bone Joint Surg, 64B: 185-188, 1982.
8. Meziane, A; Messaouidi, H; Bahechar, N; Ouadfell, J, y Beldjelti, S: Les tuberculoses de la hanche: problems diagnostiques. A propos de 44 cas. J Chir (París), 124: 612-614, 1987.
9. Yin, J, y Giluca, L: A 43 year old woman with rigth hip pain. Ortop Rev, 22: 943-949, 1993.
