El uso de la artroscopia de cadera como tratamiento del choque femoroacetabular (CFA) ha aumentado exponencialmente en los últimos años sin que exista evidencia robusta o consenso sobre los pacientes que se benefician de ella.
ObjetivoElaborar criterios explícitos para la indicación adecuada de la artroscopia de cadera en CFA.
MétodoSe realizó un panel de expertos con 11 traumatólogos siguiendo el método RAND/UCLA para identificar los criterios de uso adecuado de la artroscopia de cadera en pacientes con CFA. El panel realizó evaluaciones independientes de cada indicación usando una escala de adecuación de nueve puntos, posteriormente se reunió presencialmente para votar usando un proceso iterativo de discusión. Se estudió la influencia de las variables en la puntuación final, utilizando modelos de regresión logística multinomial. Se utilizó el análisis Classification and Regression Tree (CART) para resumir los resultados en forma de árboles de decisión.
ResultadosDe los 192 escenarios evaluados en la reunión presencial, el 23,4% fue considerado adecuado (acuerdo del 40%), el 26,6% dudoso y el 50% inadecuado (acuerdo del 75%). Las variables más influyentes para considerar adecuado el uso de la artroscopia fueron: clínica articular compatible con test de choque, duración de los síntomas, funcionalidad, edad y escala Hip Outcome Score (HOS).
ConclusionesHemos desarrollado un conjunto explícito de criterios de uso adecuado de la artroscopia de cadera en CFA mediante el método RAND/UCLA, proporcionando una herramienta que permitiría identificar pacientes potencialmente candidatos a tratamiento quirúrgico mediante cirugía artroscópica de cadera.
The use of hip arthroscopy as a treatment for femoroacetabular impingement (FAI) has increased exponentially in recent years without robust evidence or consensus about the patients who benefit from it.
ObjectiveTo develop explicit criteria for the appropriate indication of hip arthroscopy in FAI.
MethodA panel of experts was formed with 11 traumatologists following the RAND/UCLA method to identify the appropriateness criteria for hip arthroscopy in patients with FAI. The panel made independent evaluations of each indication using a nine-point adequacy scale, then met face-to-face to vote using an iterative discussion process. The influence of the variables on the final score was studied using multinomial logistic regression models. The Classification and Regression Tree (CART) analysis was used to summarize the results in the form of decision trees.
ResultsTwenty-three point four percent of the 192 scenarios evaluated in the face-to-face meeting was considered appropriate (40% agreement), 26.6% uncertain and 50% inappropriate (75% agreement). The most influential variables in considering the use of arthroscopy appropriate were: joint symptoms compatible with shock test, duration of symptoms, functionality, age and Hip Outcome Score (HOS) scale.
ConclusionsWe developed an explicit set of criteria for the appropriate use of hip arthroscopy in FAI using the RAND/UCLA method, providing a tool that would identify patients who are potential candidates for surgical treatment using arthroscopic hip surgery.
El choque femoroacetabular es uno de los responsables del dolor de cadera y de la artrosis cadera del adulto joven1. Está causado por la presencia de alteraciones en la cabeza y el cuello femoral (tipo cam) o el acetábulo (tipo pincer) o ambos, que generan lesiones en el labrum y el cartílago articular2,3. Estas deformidades tienen relevancia incluso en población sin clínica articular; de hecho, algunos autores señalaron que la prevalencia en población asintomática de la deformidad tipo cam fue del 37%, y la de deformidad pincer, del 67%4.
Su tratamiento puede realizarse mediante técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, entre las que se encuentran las técnicas artroscópicas5. Actualmente se desconoce el número de procedimientos de artroscopia de cadera realizados en España, aunque la percepción es que se está incrementando. Los datos publicados en el País Vasco de 2008 a 2013 muestran un aumento de artroscopia de cadera, dentro del total de procedimientos artroscópicos realizados, del 2,77 al 27,5%6.
Una revisión sistemática de la literatura científica disponible sobre artroscopia de cadera mostró un único ensayo clínico aleatorizado7,8. Esta situación no se ha modificado en revisiones sistemáticas más recientes9,10.
Los estudios que identifican el uso adecuado combinan la evidencia científica disponible y la opinión de profesionales expertos en el uso de la tecnología. Su objetivo es determinar las indicaciones para las cuales los beneficios esperados sobre la salud (por ejemplo, aumento de la esperanza de vida, alivio del dolor, etc.) superan a las consecuencias negativas esperadas (por ejemplo, mortalidad, morbilidad, ansiedad, dolor y tiempo de trabajo perdido) por un margen lo suficientemente amplio11.
Uno de los métodos que permiten analizar el uso adecuado de una tecnología es el método RAND/UCLA12. Este método tiene varias fases: revisión crítica de la bibliografía sobre el tema de estudio; creación de escenarios comprensibles mutuamente excluyentes basados en las principales variables que participan en la toma de decisiones y manejables para que se puedan evaluar en un periodo de tiempo razonable; selección de los expertos nacionales que formarán parte del panel, y puntuación de los escenarios en dos rondas, una de forma individual y otra presencial.
La escasez de evidencia y la incertidumbre que hay sobre las indicaciones de tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular13 justifican este estudio para identificar qué pacientes son candidatos al procedimiento de artroscopia para el tratamiento del choque femoroacetabular utilizando la metodología RAND/UCLA.
Material y métodosSe realizó una revisión de la literatura sobre la eficacia, la efectividad y la seguridad de la artroscopia de cadera en pacientes con choque femoroacetabular. Se recuperó una única revisión sistemática que cumplía con este criterio7 y se distribuyó a los miembros del grupo de expertos que se conformó posteriormente.
El grupo de expertos se formó como un panel de ámbito nacional y multicéntrico, con once profesionales. Todos eran especialistas en traumatología y cirugía ortopédica, con diferente grado de experiencia en la utilización de la técnica artroscópica en el marco de la sanidad pública. Los principales criterios para realizar la selección de los expertos fueron: liderazgo reconocido, diversidad geográfica y ausencia de conflictos de intereses14. Además, se consideraron las sugerencias de los asesores clínicos del estudio y las propuestas de la Red Española de Agencias de Tecnologías Sanitarias a solicitud de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA). La composición del panel aparece en el Anexo I.
Escenarios clínicos evaluadosLos expertos puntuaron la adecuación de la artroscopia en una serie de escenarios clínicos. Las puntuaciones eran valores en la escala de 1 a 9. Cuando la puntuación estaba en el intervalo de 1 a 3, el uso de la artroscopia se consideraba como «inadecuado»; cuando estaba en el intervalo de 4 a 6, como «indeterminado»; y si estaba entre 7 y 9, como «adecuado». Los panelistas puntuaban de forma independiente y confidencial, y sus puntuaciones no se hacían públicas.
Los escenarios intentan representar las características clínicas en las que se puede considerar una artroscopia de cadera. Los escenarios los definieron los asesores, en un proceso iterativo, en base a su experiencia y la información de la revisión de la literatura. Para asegurar que los panelistas interpretaban los escenarios de forma similar, se les proporcionó una relación de definiciones de los términos empleados en esos escenarios (Anexo II).
Clasificación de los escenariosLos expertos puntuaron los escenarios en dos ocasiones o «rondas», de acuerdo con el método RAND/UCLA14. En la primera ronda los panelistas recibieron por correo electrónico la siguiente documentación: los escenarios clínicos, junto con las instrucciones de cumplimentación; las definiciones de variables, y la revisión de la literatura. Una vez completada la puntuación, devolvieron el documento con las puntuaciones a los investigadores.
Las puntuaciones de la primera ronda se procesaron estadísticamente, calculando la mediana de las puntuaciones de cada escenario. Además, se valoró el nivel de acuerdo en cada escenario, como se describe a continuación.
Estos resultados se presentaron a los expertos en la segunda ronda, que tuvo lugar en una reunión presencial, que duró un día. Esta reunión tuvo dos moderadores, que dirigieron la reunión aunque no puntuaron ni intervinieron como expertos. En esta segunda ronda cada panelista contó con un documento en el que aparecían sus propias calificaciones de la primera ronda junto con la distribución de las puntuaciones del resto de expertos, completamente anonimizadas.
Durante la segunda ronda los panelistas discutieron las puntuaciones asignadas y los escenarios, centrándose principalmente en las áreas que carecían de acuerdo. También pudieron modificar la estructura de varios escenarios para conseguir que reflejasen mejor algunos aspectos clínicos.
Análisis de las puntuacionesA partir de las puntuaciones dadas por los expertos en la segunda ronda, el uso de la artroscopia en cada escenario se clasificó como «adecuado», «dudoso» o «inadecuado». La clasificación se hizo según el valor de la mediana y el grado de acuerdo entre ellos. En un escenario se consideró que había «acuerdo» si, como máximo, tres expertos puntuaron fuera del intervalo de 3 puntos de la escala que contuviera la mediana; «desacuerdo» si cuatro o más de los expertos puntuaron en el intervalo inferior de la escala (1-3) y al menos otros cuatro en el superior (7-9), e «indeterminado» si no se cumplía ninguno de los criterios anteriores.
Se consideró un escenario «adecuado» cuando la mediana era ≥7 y no hubo desacuerdo, «inadecuado» cuando la mediana era ≤3 y no hubo desacuerdo y «dudoso» cuando la mediana era >3 y <7 o hubo desacuerdo.
Análisis estadísticoLas puntuaciones de los panelistas se tabularon en tablas de frecuencias para cada escenario.
La asociación entre el grado de adecuación y el nivel de acuerdo se estudió con tablas de contingencias y calculando el test de la ji-cuadrado.
Para estimar la importancia de cada variable en la explicación del uso adecuado de la intervención artroscópica en choque femoroacetabular, se creó un modelo de regresión logística ordinal en el que la variable dependiente era el uso adecuado (adecuado, dudoso, inadecuado), y las variables independientes se eligieron a partir de las que se usaron para definir los escenarios. Se calculó el coeficiente −2 logL como criterio de medida de la bondad de ajuste de los modelos.
Se aplicó el análisis Classification and Regression Trees (CART)15. Esta técnica de construcción de árboles de decisión permite resumir los resultados de grandes bases de datos con múltiples categorías. El objetivo principal de este tipo de análisis no paramétrico es resumir los resultados de forma que sean prácticos e interpretables.
El análisis estadístico, incluyendo el CART, se hizo con el programa SPSS versión 2316.
ResultadosEl primer resultado obtenido procede del análisis de las puntuaciones de la primera ronda. En esta ronda el acuerdo entre los panelistas alcanzó el 17,3%.
Tras el extenso debate de la reunión presencial de la segunda ronda (a la que asistieron nueve de los once panelistas en persona y dos por vía teleconferencia), los panelistas tuvieron ocasión de modificar la estructura de la lista de indicaciones, reduciéndose de 768 a 192 el número de escenarios clínicos a evaluar.
Estos 192 escenarios volvieron a ser puntuados de forma individual y anónima, obteniéndose un acuerdo entre panelistas del 47,4%. El desacuerdo obtenido en esta segunda ronda fue muy bajo (2,6%). Además, se observó que 45 indicaciones (23,4%) fueron consideradas adecuadas, 51 (26,6%) dudosas y 96 (50%) inadecuadas (tabla 1).
Distribución de los escenarios en función de la clasificación de uso adecuado y del grado de acuerdo
| Grado de acuerdo | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Acuerdo | Indeterminado | Desacuerdo | Total | p | |
| 0,000 | |||||
| Adecuado | 18 (40%) | 27 (60%) | 0 (0%) | 45 (23,4%) | |
| Dudoso | 1 (2%) | 45 (88,2%) | 5 (9,8%) | 51 (26,6%) | |
| Inadecuado | 72 (75%) | 24 (25%) | 0 (0%) | 96 (50%) | |
| Total | 91 (47,4%) | 96 (50%) | 5 (2,6%) | 192 | |
Los porcentajes entre paréntesis están calculados conforme a las filas, a excepción de los que aparecen en la columna “Total” que están calculados conforme a la columna.
Se ajustó un modelo de regresión logística con cada una de las variables incluidas en los escenarios de la segunda ronda teniendo en consideración el grado de adecuación (tabla 2). El modelo de regresión utilizado mostró que las variables que más influyeron, por orden de relevancia estadística, en la determinación de la indicación adecuada de la artroscopia de cadera en choque femoroacetabular fueron la clínica articular compatible con test de choque, la edad, la escala Hip Outcome Score (HOS), la limitación funcional y la duración de los síntomas. En global, las variables incluidas explicaban el 98,1% de la variabilidad del grado de adecuación de la utilización de la artroscopia en choque femoroacetabular.
Contribución de las variables de los escenarios en la adecuación de la artroscopia de cadera en choque femoroacetabular
| Variable | − 2LogL | Chi cuadrado | p |
|---|---|---|---|
| Duración de los síntomas | 34,112 | 10,445 | 0,005 |
| Limitación funcional | 39,461 | 15,793 | 0,000 |
| Clínica articular compatible con test de choque | 315,904 | 292,236 | 0,000 |
| Limitación de la movilidad | 25,996 | 2,328 | 0,312 |
| Edad | 120,177 | 96,509 | 0,000 |
| Escala Hip Outcome Score (HOS) | 47,442 | 23,775 | 0,000 |
| Tipo de deformidad | 29,481 | 5,813 | 0,214 |
| Choque femoroacetabular (n = 192 escenarios) | 23,668 |
En las figuras 1-4 se recogen los resultados del desarrollo de los criterios de uso adecuado para artroscopia de cadera en choque femoroacetabular. Los criterios se presentan en forma de tabla de decisión.
Como ejemplo, puede observarse que en la figura 1, por ejemplo, en un paciente con espacio articular ≥2mm y tratamiento sobre partes óseas y/o blandas, con una duración de los síntomas <6meses tras tratamiento conservador y/o modificación del estilo de vida agotado previamente, con limitación funcional leve, clínica articular compatible con test de choque negativo, sin limitación de la movilidad, deformidad tipo cam, <40años y una puntuación en la escala HOS <43AVD y <55 en actividades deportivas, se consideró inadecuada.
Los criterios expuestos en el panel de expertos durante la segunda ronda fueron resumidos en árboles de clasificación (fig. 5). El error de clasificación global del árbol de decisión fue del 1,6%.
El árbol de decisión sobre la artroscopia de cadera en la patología de choque femoroacetabular muestra que cuando la clínica articular compatible con test de choque era negativa, la indicación de artroscopia se consideró inadecuada en cualquier caso. Por el contrario, si el resultado de la clínica articular compatible con test de choque era positivo, la artroscopia se consideró adecuada o dudosa atendiendo al resto de variables.
DiscusiónEn la actualidad, el número de artroscopias de cadera ha crecido exponencialmente6,17. Este rápido aumento de intervenciones no se ha acompañado de un consenso entre los profesionales en cuanto a indicaciones18,19. De hecho, una de las escasas publicaciones localizadas sobre el tema es la elaborada por The 2016 Warwick Agreement. Este documento supuso un paso importante, ya que se abordaron criterios diagnósticos y los diversos enfoques terapéuticos del choque femoroacetabular desde la perspectiva conceptual20.
No obstante, la evidencia científica localizada mostró inconsistencias importantes en cuanto a los criterios quirúrgicos específicos, así como sus parámetros y valores concretos, lo que dificultaría la identificación de las características de los pacientes candidatos a artroscopia de cadera como tratamiento del choque femoroacetabular21. Esta misma información fue transmitida por los asesores en reuniones previas a la elaboración del protocolo de nuestro estudio, que si bien indicaban los beneficios de la técnica artroscópica mostraban la pertinencia y la relevancia de disponer de criterios quirúrgicos específicos que permitieran guiar la indicación de la técnica.
Por esta razón, los resultados de este estudio podrían facilitar criterios explícitos adecuados para el tratamiento del choque femoroacetabular mediante cirugía artroscópica. Para ello, en este estudio se ha empleado el método RAND/UCLA, que es capaz de combinar la evidencia científica disponible con el juicio colectivo de expertos clínicos, con la intención de establecer criterios de uso adecuado sobre un procedimiento médico o quirúrgico según los síntomas, la historia médica y los resultados de las pruebas específicas para cada paciente.
Uno de los principales puntos fuertes del estudio actual es precisamente la utilización de la metodología RAND/UCLA: una herramienta establecida, validada y fiable para determinar la adecuación22. Esta metodología ha sido validada en múltiples ocasiones y en diferentes procedimientos (artroplastias, cardiología intervencionista, cirugía vascular, cirugía de catarata…), bien de forma prospectiva en estudios con pacientes o mediante procedimientos estadísticos como los modelos de árboles de clasificación y regresión (CART)23-26. La utilización de los resultados originales del panel, es decir, la aplicación de 192 escenarios clínicos, puede resultar en la práctica clínica una labor un tanto tediosa. No obstante, nos hemos valido de la técnica de análisis CART para poder resumir los resultados en árboles de clasificación que nos permitan, ante una situación clínica concreta, seguir las ramas y nodos que los componen, y así clasificar esa situación en una intervención artroscópica adecuada, inadecuada o dudosa similar a cómo se realizaría siguiendo un árbol de decisión.
Un beneficio significativo del método RAND/UCLA es la inclusión de un gran número de escenarios, considerando múltiples variables clínicas al determinar la adecuación. Esto permite la generalización de los resultados a la mayoría de los posibles pacientes con choque femoroacetabular potencialmente candidatos a tratamiento quirúrgico mediante cirugía artroscópica de cadera.
Los escenarios fueron seleccionados para representar un amplio rango de posibles indicaciones de la artroscopia de cadera, si bien el haber contemplado escenarios adicionales podría haber aumentado este rango, y agregar más detalle hubiera podido hacer menos factible el panel de expertos para los miembros y añadir dificultad en la obtención de un consenso relevante.
El presente estudio también muestra las áreas de incertidumbre donde desarrollar líneas de investigación futuras, principalmente donde el panel ha determinado que es dudosa la actuación con la artroscopia. Esto podría ayudar a identificar preguntas sin respuesta. Asimismo, el panel de expertos resaltó la pertinencia y la potencial utilidad de promover un registro de pacientes tratados mediante artroscopia y la identificación de centros de referencia para análisis de los resultados obtenidos y la aplicación de los criterios propuestos en este consenso.
Durante la reunión presencial, el panel de expertos puso de manifiesto la necesidad de utilizar una escala de valoración adecuada en choque femoroacetabular, validada y factible en la práctica clínica. Los panelistas identificaron la escala HOS20,27 en sus componentes de valoración de actividades de la vida diaria y el deporte (con un punto de corte de <43 y <55, respectivamente). Apuntar, además, que el documento utilizado como referencia en las matizaciones, modificaciones de escenarios y definiciones en la reunión presencial fue el documento de consenso The 2016 Warwick Agreement20, que, al ser considerado por los expertos como tal, podría servir como punto de partida para futuros proyectos.
En resumen, consideramos que estos criterios para artroscopia de cadera en pacientes con choque femoroacetabular podrían ayudar en la toma de decisiones en el contexto quirúrgico, en pacientes adecuadamente seleccionados.
ConclusionesLa artroscopia de cadera se consideró adecuada como tratamiento quirúrgico del choque femoroacetabular en función de la presencia de los siguientes criterios: clínica articular, duración de los síntomas, limitación funcionalidad, edad del paciente y escala HOS.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizados experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste artículo se basa en los resultados obtenidos en un proyecto titulado “Artroscopia de cadera. Indicaciones de uso adecuado” (disponible en: http://www.aetsa.org/download/publicaciones/01_AETSA_Artroscopia_cadera_DEF_NIPO.pdf). Este proyecto ha sido financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el marco del plan anual de trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con el interés primario y los objetivos de este artículo e influir en su juicio profesional al respecto.
| Nombre | Afiliación |
|---|---|
| Dra. Ana Castel Oñate | Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid) |
| Dr. Eduardo García Cimbrelo | Hospital la Paz (Madrid) |
| Dr. Jorge Guadilla Arsuaga | HU Araba (Vitoria) |
| Dr. Miguel Hermida Sánchez | Estructura Organizativa de Xestión Integrada de Santiago de Compostela (Santiago de Compostela) |
| Dr. Óliver Marín Peña | Hospital Infanta Leonor (Madrid) |
| Dr. Carlos Martín Hernández | HU Miguel Servet (Zaragoza) |
| Dr. José Luis Pais Brito | HU de Canarias (San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife) |
| Dr. Francesc Pallisó Folch | HU de Santa María (Lleida) |
| Dr. José Sueiro Fernández | HU de Puerto Real (Cádiz) |
| Dr. Juan Tercedor Sánchez | HU Virgen de las Nieves (Granada) |
| Dr. Marc Tey Pons | Hospital del Mar (Barcelona) |
El panel de expertos consideró condición sine qua non que los pacientes muestren un espacio articular ≥2mm y requieran tratamiento sobre parte ósea y/o blanda.
• Duración de los síntomas
Tiempo que transcurre entre la presentación de los síntomas y el momento de considerarse la posibilidad de prescribir la artroscopia (una vez agotado el tratamiento conservador, incluyendo las modificaciones del estilo de vida). Se contemplan las siguientes categorías:
- —
< 6 meses.
- —
≥ 6 meses.
• Limitación funcional
Restricción de la movilidad de la articulación a evaluar.
- —
Limitación funcional leve: restricción para realizar movimientos exigentes.
- —
Limitación funcional importante (moderada-severa): restricción para realizar tareas cotidianas.
• Exploración clínica articular
Esta prueba se realiza con el paciente en decúbito supino; la cadera se gira internamente conforme es sometida a la flexión pasiva hasta los 90° aproximadamente, y a continuación es aducida. La flexión y la aducción permiten la aproximación del cuello femoral y el reborde acetabular. Se recogen dos variables:
- —
Exploración clínica articular compatible con test de choque positivo.
- —
Exploración clínica articular compatible con test de choque negativo.
• Rango de movilidad
En esta variable, usada en la exploración para el diagnóstico, se contemplan dos categorías:
- —
SIN limitación de la movilidad de la cadera.
- —
CON limitación de la movilidad de la cadera.
• Edad
Años completos vividos por el paciente.
Se consideran las siguientes categorías:
- —
< 40 años.
- —
≥ 40 años.
• EscalaHip Outcome Score(HOS)
Martin, Kelly y Philippon (2006) elaboraron este cuestionario de valoración de la cadera con los apartados para actividades de la vida diaria (HOS-AVD) y para la práctica de deportes (HOS-SSS). Se han estimado dos categorías en esta variable:
- —
HOS <43 en actividades de la vida diaria (AVD) y <55 para la subescala de deportes.
- —
HOS ≥43 en actividades de la vida diaria (AVD) y ≥55 para la subescala de deportes.
Referencia original: Martin RL, Kelly BT, Philippon MJ. Evidence of validity for the hip outcome score. Arthroscopy 2006, 22(12):1304-11.
Referencia de la validación al español: Seijas R, Sallent A, Ruiz-Ibán MA, Ares O, Marín-Peña O, Cuéllar R, Muriel A. Validation of the Spanish version of the Hip Outcome Score: A multicenter study. Health Qual Life Outcomes. 2014;12:70.
• Tipo de deformidad
Se identificaron 3 tipos de choque femoroacetabular:
- —
Tipo cam, que ocurre por el bloqueo de un apéndice anesférico de la cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular.
- —
Tipo pincer, caracterizado por el impacto lineal del reborde acetabular contra la unión cabeza-cuello en el contexto de una sobrecobertura del acetábulo que puede ser local (por ejemplo, en casos de retroversión acetabular) o global (en casos de coxa profunda o profusión acetabular).
- —
Tipo mixto; este tipo de choque es aquel que incluye características de las dos lesiones anteriores.
La presencia de deformidades se consideraría mediante el diagnóstico radiográfico, aunque en caso de disponer de otras pruebas, como la artrorresonancia, también se podría realizar su indicación28.
