La modularidad en las artroplastias de cadera aumenta las posibilidades de elección del tamaño y tipo del implante, pero introduce el riesgo del fracaso de las interfaces e incrementa las posibilidades de errores intraoperatorios.
Un mecanismo de bloqueo deficiente entre la copa metálica y el polietileno permite el movimiento entre las dos interfaces, produciendo un desgaste acelerado e incluso una disociación entre los dos componentes que conducirá a la revisión de la prótesis.
Harris1 utilizó por primera vez un componente acetabular que permitía cambiar el polietileno sin sustituir la copa metálica. Desde entonces se han publicado alrededor de 100 casos de fracaso en el mecanismo de anclaje copa metálica-núcleo de polietileno.
En este trabajo presentamos 11 casos de disociación, analizamos las causas (fallos del mecanismo de anclaje y usura del polietileno), los hallazgos intraoperatorios (osteólisis, aflojamiento, metalosis), su resolución (recambio sólo del polietileno o de la copa metálica y vástago si estaban aflojados), y proponemos dos modelos etiopatogénicos de esta complicación.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre los años 1991 y 1999 se realizaron 293 artroplastias totales de cadera con el cótilo Cerafit® (Ceraver-Osteal, Roisy, Francia), consistente en una copa metálica press fit o «fijación a presión» recubierta de malla de titanio y posibilidad de colocación de tornillos, un núcleo de polietileno de ultraelevado peso molecular con pivote central y cuatro aletas en el reborde y una cabeza de alúmina o metálica de 28 o 32 mm de diámetro.
Desde el año 1991 hasta la actualidad se han realizado en nuestro servicio 162 revisiones de prótesis total de cadera, de las que 11 (6,79%) presentaban una disociación copa metálica-núcleo de polietileno. Todos estos cótilos recambiados eran del modelo Cerafit® (Ceraver-Osteal, Roisy, Francia). En cinco pacientes se habían utilizado tornillos en la copa, dos tornillos en dos pacientes y tres tornillos en cada unos de los otros tres pacientes. Los vástagos fueron 5 CRM®, vástago no cementado con recubrimiento de biovidrio, Seipi-Bioimplant, 3 CHA, vástago similar al anterior pero con recubrimiento de hidroxiapatita y 3 Ceraver® cementados (Ceraver-Osteal, Roisy, Francia). El diagnóstico inicial fue el de coxartrosis en todos los casos.
Seis pacientes eran hombres y cinco mujeres. Lado derecho en seis casos y lado izquierdo en cinco. La edad media fue de 66 años, rango 61-74 años (tabla 1).
El tiempo de evolución de las artroplastias recambiadas varió entre 47 y 96 meses. Cinco pacientes pudieron recordar una caída o movimiento brusco que les desencadenó la clínica. En los otros seis pacientes no se hizo diagnóstico inicial de la disociación y su evolución fue tardía y crónica.
Se midió en las radiografías la inclinación, radiolucencias, desgaste del polietileno en el cótilo y el diámetro de la cabeza del vástago femoral (tabla 1).
Ningún caso se presentó como consecuencia de una luxación de prótesis o en sus intentos de reducción.
La clínica referida por el paciente consistió en dolor y crujido al movilizar la cadera activamente, lo que le hacía claudicar, obligándole a utilizar los bastones que ya había retirado. El diagnóstico fue esencialmente radiográfico y en todos los casos estudiados se apreció en la imagen radiográfica la localización excéntrica de la cabeza protésica (fig. 1), pudiendo distinguir, en dos casos, una línea radiolucente que dibujaba el borde del núcleo luxado.
Figura 1. Imágenes radiográficas (A, B, C y D) en las que se observa la situación excéntrica de la cabeza protésica.
RESULTADOS
En cuatro de los cinco pacientes en los que la clínica se presentó de forma aguda se hizo un recambio del núcleo del polietileno por otro antiluxante para disminuir la incidencia de luxación después de la revisión, comprobándose una excelente fijación ósea de la copa metálica y del vástago femoral. En el otro paciente se apreció osteólisis acetabular que se extendía más del 50% alrededor del cótilo, por lo que se decidió cambiar la copa metálica y el polietileno. La inclinación media del cótilo primario en estos casos fue de 52°, rango 47-56° y el diámetro de las cabezas fue en tres pacientes de 28 mm y en los otros dos de 32 mm.
Los hallazgos operatorios fueron la luxación del núcleo de polietileno en posición posterior e inferior, la posición excéntrica de la cabeza dentro de la copa, con rotura par-cial del reborde del núcleo, de una o de dos aletas y, siempre, del pivote central. En tres casos encontramos usura en el núcleo provocada por las cabezas de los tornillos (fig. 2), sin hallar metalosis.
Figura 2. Improntas en el núcleo de polietileno provocadas por las cabezas de los tornillos.
En los seis pacientes con clínica de dolor insidioso y claudicación existía una osteólisis periacetabular y también alrededor del vástago con movilización evidente de los implantes. En todos los casos fue necesario recambiar el cótilo y el vástago femoral. La inclinación media de los cótilos primarios fue de 49°, rango 27-70°, cuatro cabezas protésicas fueron de 28 mm y dos de 32 mm.
Los hallazgos operatorios fueron la luxación del núcleo con usura y rotura, reabsorción de las aletas y del pivote central, usura del borde opuesto del núcleo (impacto del cono), abrasión y usura «en ventana» de la concha metálica con bordes cortantes (fig. 3), en todos los casos encontramos metalosis y partículas de polietileno, osteólisis en pelvis y región trocantérea y movilización de los componentes de la prótesis.
Figura 3. Diferentes grados de abrasión y usura «en ventana» de las copas metálicas.
DISCUSION
Harris et al2 publicaron el primer caso de disociación del núcleo de polietileno de una copa metálica cementada a los dos meses de la intervención por una causa traumática. Desde esta primera publicación en el año 1987, hemos recogido más de 100 casos publicados de diferentes modelos protésicos (tabla 2). En todas las series se analizan las causas de la disociación y las hipótesis de su producción. En algunos casos3,4,6-8,25 la luxación traumática de la cadera y/o su reducción es el factor desencadenante. La disociación se produce en el mismo momento de la luxación o al intentar la reducción, debido al choque de la cabeza con el reborde de polietileno, provocando el desensamblaje, sobre todo si el polietileno tiene reborde antiluxante. Algunos autores3,4,8,12,25 destacan la importancia del tipo de anestesia al intentar la reducción de una luxación. La anestesia regional o general en lugar de la sedación intravenosa reducen la fuerza necesaria aplicada para obtener la reducción. También recomiendan el control de los movimientos de reducción con el intensificador de imágenes y propugnan polietilenos con marcadores metálicos para favorecer el diagnóstico de disociación.
En la literatura9,14-16,21-23,26-28 se han analizado los posibles mecanismos de desensamblaje sin existencia de un episodio de luxación aguda. A continuación se exponen los más importantes. En primer lugar, los repetidos episodios de choque entre el cuello femoral y el borde del núcleo de polietileno producen fatiga y fragmentan el reborde del mismo, lo que favorece la disociación. Este fenómeno se repite de forma más precoz en el arco del movimiento con los cuellos largos. La rotura y desgaste del polietileno y de los pivotes y aletas de anclaje son factores favorecidos por el uso de cabezas de 32 mm, polietilenos de espesor delgado y de bajo peso molecular. Por su parte, la inadecuada posición del cótilo (más de 50° de inclinación) favorece el desgaste y la rotura del mismo, al concentrar la carga muy próxima al reborde con su mecanismo de anclaje. En nuestra serie, siete de los once casos presentaban un cótilo considerado vertical (tabla 1). Sin embargo, no apreciamos diferencias significativas entre los pacientes con clínica de aparición aguda y los otros con clínica insidiosa, en cuanto a la inclinación de los cótilos y el diámetro de las cabezas protésicas. Las incongruencias de la interfaz polietileno y copa metálica, como son los agujeros para tornillos que dejan áreas de polietileno desprotegidas por el metal y la posibilidad de errores técnicos durante la intervención, como son la inadecuada impactación del polietileno, equivocación en el tamaño del mismo y las cabezas de tornillos no apretadas, también son factores que favorecen la disociación, al impedir un adecuado ajuste entre las dos superficies o favorecer la fragmentación en zonas desprotegidas.
A la vista de nuestra experiencia y de la revisión bi-bliográfica, proponemos dos modelos de desarrollo de la disociación:
1. Disociación aguda que se produce en el contexto de una luxación de prótesis o postoperatoriamente de forma brusca tras un traumatismo reconocido o sin él. En ella, de forma aislada o combinada, domina el factor mecánico; el defecto técnico en el acto operatorio que impide una buena fijación inicial, las movilizaciones bruscas durante la intervención, las cabezas de tornillos no introducidas correctamente que impactan en el núcleo, el traumatismo del cono metálico, sobre todo en cuellos largos, sobre el borde y sistema de anclaje, la luxación y/o su reducción y el relleno de la interfaz copa-núcleo por tejidos blandos, tejidos inflamatorios o hueso. En todos estos casos apenas existe una afectación biológica por erosión del polietileno.
2. Disociación tardía y crónica, que se produce con el tiempo en nuestra serie de 4 a 8 años. Los siguientes factores conducen a una clínica insidiosa de dolor, crujido y deterioro funcional, que obliga al paciente a utilizar bastones: el desgaste volumétrico del polietileno hasta su fatiga, la inadecuada orientación de los componentes copa vertical, exceso de anteversión, etc., movilización de la copa metálica, polietilenos de escaso espesor o con defectos de fábrica, uso de cabezas de 32 mm y cuellos largos y la naturaleza del par de fricción. En estos casos tardíos y de evolución crónica domina el factor biológico de usura y el desgaste del polietileno, llegando, en ocasiones, a la erosión en ventana de la copa metálica.
En conclusión, en prótesis total de cadera modular la disociación es una complicación de la nueva interfaz entre la copa metálica y el núcleo de polietileno motivada por el fallo del anclaje entre ambos componentes. Esta disociación es más frecuente de lo que parece, y cada vez son más las publicaciones al respecto. En la secuencia evolutiva de esta complicación se dan dos formas: una aguda en la que suele ser suficiente el recambio del núcleo y otra tardía catastrófica tras varios años, con lesiones importantes que generalmente precisan el recambio de todo el implante.
La disociación se debe reconocer precozmente para evitar la movilización de todos los implantes y las mayores dificultades para el recambio.
Correspondencia:
A. López-Sastre-Núñez.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de León.
C/ Maestro Nicolás, n.o 3, 7.o A.
24005 León.
Correo electrónico: ricardomencia @wanadoo.es
Recibido: enero de 2005.
Aceptado: noviembre de 2005.
