En eltratamiento de las fracturas de la clavícula, desde hacemuchos años, podemos decir que, tantos como los que venimosejerciendo la profesión, echamos de menos un métodoque satisfaciera nuestras exigencias. Ciertamente que hemosempleado muchos, tantos como habíamos leído o visto yque nos parecían aceptables, cerrados y abiertos;también es verdad que el resultado funcional era aceptablepara la generalidad de los casos, pero... siempre teníamosen nuestra autocrítica ese pero de los callosdeformes y prominencias debidas al acabalgamiento de losfragmentos, esos hombros cortos y caídos, esas rigideces yatrofias por la prolongada inmovilidad, esas semanas en las que elpaciente está inutilizado para sus actividades, esas enormesmolestias que se derivan de los grandes apósitos paratraccionar del extremo del hueso, que han de llevar atrás,arriba y afuera todo el hombro, sin que por eso se consiga lareducción perfecta, y no digamos de la compresiónaxilar de los métodos de Borchgrevink y sus derivados. Todosellos se nos representan como verdaderos suplicios casiestériles, cuando los comparamos con la simplicidad y locómodo del actual tratamiento, sus excelentes resultadosfuncionales y anatómicos con ausencia de período deinutilización y de enojosas secuelas.
Al pensar enutilizar el enclavamiento intramedular en las fracturas de laclavícula, tropezamos con las actuales circunstancias, quetan difícil hacen la consulta a la modernabibliografía extranjera, y sólo encontramos algunareferencia, tan de pasada, que ninguna luz aportaba al problema quenos ocupa. Así, hubimos de fabricarnos por propiainspiración la técnica a seguir. Claro es que en losprimeros intentos fracasamos, y que por tres veces no nos fueposible realizar el enclavamiento que nos proponíamos,teniendo que conformarnos con suturas alámbricas, pero cadanueva experiencia nos hacía comprender mejor el problema conque nos enfrentábamos, y así llegó un cuartointento en que el enclavamiento, si no perfecto, sí fue tansuficiente que se consiguió con él unareducción anatómica y permitió al lesionado eluso de su miembro desde el momento en que se terminó laintervención.
La razónde nuestros fracasos estribaba en que apriorísticamente ycon el hueso en la mano, habíamos planeado realizarel enclavamiento desde el extremo esternal de la clavícula,lugar el menos apropiado. La experiencia nos enseñóque lo difícil de encontrar desde fuera, el caminocorrecto y la dirección exacta que había de darse altutor intramedular, era fácil si se daba desdedentro. Así surgió en nosotros la idea delenclavamiento en dos tiempos. El primero, de dentro a fuera, parasituar el tutor en el conducto medular del fragmento distal, parareintroducirlo después de la reducción hastacomprender con él el proximal, manteniendo así laaproximación lograda. El tutor, gracias a la figura arqueadade la clavícula, emerge tangencialmente a ésta através de su cortical perforada por el mismo, en el puntopreciso y sobre el hombro; una vez reducida la fractura sereintroduce, clavándole en el fragmento proximal, quedandoentonces totalmente en situación subcutánea, hasta elmomento en que se le retira una vez lograda la consolidación(Fig. 4).
Desenvuelta estatécnica y experimentada en cinco casos, con éxitocompleto, nos llega el trabajo de Murray, publicado en elJournal of Bone and Joint Surgery, de julio de 1940, o seamucho antes que nosotros hubiésemos realizado este tipo desíntesis, pero su técnica difiere de la nuestra enque, como sistema, preconiza este autor nuestra primitiva idea deintroducir el alambre a través del fragmento proximal poruna incisión vecina al esternón, y lareducción la hace bajo control radioscópico, sinabrir el foco de fractura; el mismo autor hace constar las grandesdificultades con que ha tropezado para realizar correctamente elenclavamiento. Sólo cita de pasada la posibilidad deenclavar la clavícula a través del foco de fractura yen forma parecida a la que preconizamos. Rocher y Soumieu, en 1943(Societé Anat. Cli. de Bourdeaux) comunican que hanrealizado el enclavamiento intramedular en un caso depseudoartrosis de la clavícula, introduciendo tambiénel clavo desde el extremo esternal de este hueso, y preconizan elmétodo sin abrir el foco de fractura, aunque consideran queno será posible en todos los casos.
Godard(Mémories de l'Academie de Chirurgie, 24 nov. 1943)describe también el método, siendo comentado porMerle d'Aubigne, el cual cita a Danis, de Bruselas, el cual insisteen la necesidad, para aplicarlo, de abrir el foco defractura.
Nosotros, desdeel primer momento, hemos creído preferible abrir, desdeluego, el foco de fractura y realizar todas las maniobras devisu, porque, además de ser mucho más sencilloy exacto, es también más seguro, ya que una falsadirección del tutor puede herir los vasos o los nerviossubclaviculares.
Los fundamentosanatómicos y patogénicos del enclavamientointramedular se basan en considerar que la clavícularepresenta para la mecánica del hombro el papel de lapluma de una grúa de mástil (Fig. 1 A), en laque su función fundamental es mantener la distancia entre labase o punto de apoyo esternal, y del máximo esfuerzorepresentado por la articulación acromioclavicular, ygracias a ella esta distancia se mantiene constante, cualquiera quesea la postura de elevación o descenso delhombro.
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Figura 1. A: grúa de mástil. Laclavícula representa la pluma de la misma; B:representación esquemática de la columna vertebral,clavícula, brazo y potencias musculares elevadoras, en suasimilación a la grúa de mástil, A; C:triángulo de lados elásticos formados por eltrapecio, pectorales, dorsal ancho, etc., en el que laclavícula, cuando está íntegra, mantiene laaltura del mismo.
En estaasimilación, el raquis representa el mástil de lagrúa, y en él se implantan las potencias elevadorasde la pluma, bien directamente --músculo trapecio--, bienindirectamente --esterno-cleidomastoideo-- (Fig. 1 B).
La base de lapluma (articulación esternoclavicular) no se implantadirectamente en el mástil (columna vertebral), sinoindirectamente en la cabeza del esternón, pieza fuertementesolidaria del raquis que por el sistema de los arcos costales, delos que las primeras costillas, cortas y aplanadas, representan elelemento más fuerte mecánicamente.
Laasimilación estática y dinámica de laclavícula tiene interés, no sólo paracomprender la patogenia de sus fracturas y sus desplazamientosfragmentarios, sino también para fundamentar las normas desu tratamiento.
Ladescripción clásica asigna a la clavícula lafigura de una S itálica de ramas muy abiertas. Nosotrosvemos en ella la de una bayoneta, en la que la dobleincurvación precisa para que su porción media salvela primera costilla y el paquete vásculonervioso, mientrasque sus extremos resultan así normales a las líneasdel esfuerzo (Fig. 2 A).
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Figura 2. A: representación de laclavícula con su figura doblemente angulada o en bayoneta;B: fractura de la clavícula por flexión y mecanismopatogénico en la producción del tercerfragmento.
Estadisposición mecánica hace que, aun másinteresante que la acción elevadora sobre el fragmentoproximal por el esterno-cleidomastoideo, sea la del trapecio,asociada a los músculos aductores del brazo pectoral mayor ygran dorsal, que determinan un triángulo, en el que estosdos lados son tensos y en el que la clavícula forma laaltura de este triángulo (Fig. 1 C), y se encuentra, por lotanto, solicitada por una fuerza que tiende al acortamiento de estadistancia. A la acción muscular se une el peso del miembroque actúa sumándose a estos esfuerzos, en estesentido de no sólo bajar el hombro, sino acercarlo alesternón.
A estaspotencias, que tienden a la imbricación de los fragmentos,se une el que la clavícula, por tratarse de un huesodoblemente curvado, en el que su porción central estádesalineada, se rompe generalmente por deformación flexora,y, por lo tanto, sus fracturas son oblicuas, de bordes lisos, y congran frecuencia se encuentra en ellas la presencia de un tercerfragmento (Fig. 2 B).
Consecuencia deestas circunstancias es que la potencia precisa para reducir unafractura --desplazada-- de clavícula, tenga que ser bastanteconsiderable, mientras que la falta de puntos de apoyo internos,debidos a la lisura de la superficie de fractura, donde no puedenengranarse los fragmentos en forma consistente y la gran movilidaddel hombro, hacen que el desplazamiento se produzca con extremafacilidad, resultando en resumidas cuentas prácticamenteimposible mantener una buena reducción durante el tiempopreciso hasta la consolidación ósea.
Las suturasalámbricas o con otros medios, comúnmente utilizadas,tienen el inconveniente de que si bien son suficientes para evitarla imbricación fragmentaria, no tienen, en cambio, puntos deapoyo lejanos que mantengan una alineación global correcta,por lo que, si sus resultados inmediatos son buenos, en eltranscurso del tiempo no impiden una angulación del huesoque se encuentra como resultado lejano.
Sólo conel enclavamiento intramedular podemos conseguir los dos finesprecisos a la reconstrucción anatómica, o seacorregir la imbricación fragmentaria y evitar laangulación.
Se nospodrá objetar fundadamente que no se comprende cómopueda reconstruirse con un tallo recto la figura doblementearqueada de la clavícula, pero es que hay que considerar quepara mantener alineados los fragmentos no es preciso atravesarlosen toda su longitud, sino que basta utilizar a estos fines unaporción de los mismos, y por esto el tutor emergetangencialmente al saco distal de la misma (Figs. 3 y 4), yademás el tallo utilizado es lo suficientemente flexiblecomo para adaptarse suficientemente a la curva del planohorizontal, por lo que la porción enclavada sólo sereduce a unos 7 u 8 cm de la longitud total del hueso.
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Figura 3. Técnica operatoria en elenclavijamiento intramedular de las fracturas claviculares: 1,descubierto el foco de fractura y asilados los fragmentos, seprocede a la implantación del tutor, siguiendo el canalmedular del fragmento distal; 2, reducción de la fractura,insinuando dos erinas en los orificios del canal medular, con lasque se tracciona de ambos, restableciendo la longitud que permitela coaptación de los fragmentos; 3, introducción deltutor en el canal medular del fragmento distal, después dereducida la fractura; 4, posiciones del tutor, atravesando,primero, tangencialmente, el fragmento distal, y después,reintroducido para comprender ambas porcionesóseas.
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Figura 4. Radiografías correspondientes a trescasos intervenidos. I, caso de consolidación viciosa, al quehacemos referencia en el texto, y resultado conseguido; II y III,dos casos más de fracturas recientes, tratados con estemétodo.
Cuando elalambre atraviesa la línea de fractura, la clavículase hace estable y, al terminar el enclavamiento, el brazo y elhombro pueden moverse libremente, sin dolor y sin desplazamiento defragmentos (Fig. 5).
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Figura 5. Fotografías de los pacientes en loscasos II y III, en las que se observan las posibilidades de lamovilidad del miembro desde el momento en que se termina elenclavijamiento de la fractura.
Latécnica operatoria es en realidad sencilla. El instrumentalespecial preciso se reduce a los tutores intramedulares, quefabricamos nosotros mismos, utilizando alambres de Kirschnerinoxidables de 2 mm de diámetro y de una longitud de unos 8a 10 cm, para adaptarse a los diferentes casos. A éstos leshacemos en uno de sus extremos una punta de broca, y en el otro,tres planos, con el fin de que hagan en ellos presa las mordazasdel portabrocas en un taladrador de Stille, que utilizamos paraperforar la cortical ósea de la clavícula y procurarla emergencia del tutor por el hombro (Fig. 3, 1).
Los tiemposoperatorios consisten en practicar, previa anestesia local porinfiltración, una incisión sobre el foco de fractura,un poco oblicua, siguiendo la línea de los pliegues de lapiel y de sus fibras conjuntivas basales, con lo que despuésse consigue un mejor resultado estético. Se profundiza hastallegar al plano óseo, denudando los fragmentos óseosy reconociendo la figura de la línea de fractura. Liberadoel fragmento distal, se le exterioriza ligeramente y se procede aintroducir por su conducto medular el tallo metálico (Fig.3, 1), de longitud apropiada al caso, la que se determina pormedición sobre el cliché radiográfico. Como eltallo posee un punto de broca, al hacerlo girar con el taladrador,perfora la cortical de la clavícula por su cara posterior ytangencialmente al arco que describe el hueso. Una vez pasadoéste se insiste hasta hacerlo emerger bajo la piel delhombro, en un punto situado en su cara posterosuperior. Lugar quese anestesia antes de perforarlo. Esta exposición sefacilita extraordinariamente con nuestros separadoresautostáticos de alambre que aparecen en la figura3.
Una maniobra quefacilita la introducción del tutor en el fragmento proximalconsiste en perforar con una broca de 2 mm el conducto medular deéste, con lo que se crea una vía deintroducción correcta, que conduce el alambre por suverdadero camino.
El tallo seintroduce a través del hueso en toda su longitud hastaquedar al ras de la línea de fractura. Una vez realizadoeste tiempo se procede a reducir la fractura, maniobra que seefectúa habitualmente por medio de dos ganchos o erinas quese insinúan en los conductos medulares de los fragmentos(Fig. 3, 2), y si precisa, se completa hasta lograr una perfectaalineación, ayudándose con un clamp (Fig. 3,3). Basta, entonces reintroducir el clavo, golpeando sobre suextremo con un punzón apropiado (Fig. 3, 3) hasta lograr suintroducción en la cavidad medular del fragmento proximal yquedando el tutor totalmente cubierto por los tegumentos, siendoentonces sólo su extremo ligeramente perceptible bajo lapiel del hombro. Una sutura con puntos entrecortados termina eltiempo operatorio.
Desde el momentoen que la intervención acaba, el paciente puede mover yutilizar su extremidad, sin dolores ni molestias, por lo que todoapósito inmovilizador o contentivo huelga, y, salvoejercicios que requieran esfuerzo, puede recomenzar su vida normalo casi normal (Fig. 5).
El tutor ledejamos emplazado dos o tres meses, pasados los cuales se leretira, previa una pequeña incisión sobre el punto enque es perceptible al tacto, sobre la cara posterior delhombro.
Comocomplicaciones, sólo hemos observado un caso deinfección leve en un operado tardíamente porconsolidación viciosa después de un tratamientoconservador. En él, las neoformaciones óseas yvascularización ocasionaron una intervenciónlaboriosa y se originó un hematoma postoperatorio quesupuró ligeramente. Pero es lo más interesantedestacar que esta infección del foco de fractura noimpidió el obtener una consolidaciónanatómica, y que bastó extraer al cabo de tres mesesel tutor, y que tampoco ésta impidió lautilización del brazo todo el tiempo que se mantuvo el tutor(Fig. 4, I).
El métodosólo es aplicable a las fracturas transversales de laclavícula; en las oblicuas no es apropiado, pues falta elextenso punto de apoyo preciso sobre el canal medular deésta.
Tampoco esutilizable en los niños, pues un verdadero canal medular ycortical sólido no existen hasta los once o doce añosaproximadamente, y antes de esta edad el crecimiento compensaperfectamente las deficiencias que pudieran quedar despuésde una fractura, aunque ésta consolidedefectuosamente.
Comentario realizado por el Dr. Alejandro FernándezDomingo. Secretario de Redacción
Commentary by Dr. Alejandro Fernández Domingo
Las fracturas ypseudoartrosis de clavícula han supuesto un capítulosemiabandonado de la cirugía ortopédica. La absolutaconvicción teórico-práctica de que«pegan todas» y que la deformidad residual se remodelasiempre sin grave trastorno estético o funcional, hagravitado de forma importante a la hora de su inclusión enun algoritmo quirúrgico.
Laclavícula es un hueso de osificación membranosa,partícipe en la mecánica de la cintura escapular sinsolicitaciones a compresión y con una función que,como dice el autor del artículo, es similar a la«pluma de una grúa» donde anclan músculoscon acciones de elevación o de descenso (trapecio,esternocleidomastoideo, pectorales, dorsal ancho, etc.) y en cuyosistema, la clavícula sirviera para mantener los pares detrabajo y la longitud del brazo de la grúa. El autor nospresenta unos esquemas ingeniosos, estableciendo símilesmecánicos de modelos deliciosamente dibujados por élmismo. El autor nos interpreta y razona con aguda intuiciónel porqué de la forma anatómica en «S»itálica de la clavícula y sus mecanismos defractura.
La controversiasobre el tratamiento quirúrgico de este hueso parte, comonos expone, de los años cuarenta, década importanteen el desarrollo del enclavado intramedular y aunque este huesoestá escasamente medulizado, se le ha sintetizado condiversos métodos intramedulares, desde agujas de Kirschnerhasta pequeños clavos de Küntscher con fresado olabrado de una cavidad, como preconizan entonces Mazas y Merled'Aubigné.
Analiza ycomenta las distintas técnicas y resultados vertidosentonces a través del escaso flujo bibliográfico quealcanzaba a llegar a sus manos. Sorprende comprobar cómoalgunas técnicas insistían en vías cerradasdesde el extremo esternal de la clavícula con el graveriesgo que intuitivamente nos hace vislumbrar dichosprocedimientos.
El trabajo delautor, se trata de una nota técnica con lapresentación o mención de los primeros casosclínicos criticando o ponderando sus resultados. Latécnica que nos presenta era, en aquel momento, sutécnica personal y resulta sencilla, resolutiva, sin riesgode daños neurovasculares y de actual vigencia en nuestrosdías.
Han pasadocincuenta y cinco años desde su publicación y seaprecia un depurado estilo retórico y lineal que permite supresentación oral sin modificar nada. Resulta por otro ladoy además, un trabajo conciso, claro y estructurado quecorresponde a uno de nuestros clásicos más preclarose ingeniosos.
