El tratamientode las fracturas de la región trocantérea femoral esuna cuestión de continua actualidad e interés debidoa la elevada incidencia de esta patología (en 1990 se estimaque se produjeron en el mundo unos 1,26 millones de fracturas decadera,5 de las cuales se calcula que al menos la mitadafectaron a la región trocantérea). Con unasprevisiones para el futuro que no son optimistas, puesto que secalcula que en el 2025 se producirán unos 2,6 millones defracturas en el mundo, cifra que alcanzará los 4,5 millonesen el 2050.5 En España se producen al añounas 33.000 fracturas de la regióntrocantérea.15 Asimismo la elevada edad de lospacientes, entre los 66 y 81 años comomedia,6,12,15 condiciona una muy elevada incidencia deenfermedades intercurrentes y una alta tasa demortalidad.12,13,15 Por último, el elevado costeeconómico, con estimaciones que lo sitúan en 17.000millones de ptas/año, tan sólo en la faseaguda15,16.
El tratamientode estas fracturas es esencialmente quirúrgico sin que en laactualidad exista un acuerdo completo del tipo de dispositivo ideala emplear. El clavo Gamma es un dispositivo diseñado para eltratamiento de las fracturas de la región trocantéreafemoral basado en el enclavado endomedularcerrojado8,10. Combina las ventajas biomecánicasdel enclavado endomedular y del tornillo deslizante. Debido a surigidez mantiene la longitud, evita las rotaciones, y permite lacarga precoz. Además, no requiere exposicionesamplias.
De todos modos,existe una importante controversia acerca de sus resultados ypotenciales complicaciones, especialmente sobre laproducción de fracturas diafisarias tanto intra comopostoperatorias.2,3,4,6,7,9,10,11,15 Por ello se planteaeste trabajo, para evaluar los resultados obtenidos en nuestraexperiencia y reconocer sus factores pronósticos.
Material yMétodo
Se presenta unestudio retrospectivo de 348 fracturas no patológicas de laregión trocantérea femoral, tratadas con clavoGamma® entre julio de 1988 y abril de 1998 en pacientes mayoresde 60 años, habiéndose empleado clavos de primera ysegunda generación, lo que ha de tenerse en cuenta alanalizar los resultados. El seguimiento medio fue de 45 meses(mínimo: uno y máximo 10 años),habiéndose conseguido un seguimiento hasta laconsolidación de la fractura en 257 casos (73%). Entre loscasos perdidos, se incluyen los 23 éxitus delpostoperatorio inmediato; siendo el resto (68 pacientes), enfermosque no acudieron a las revisiones, a las que estaban citados, pordiversos motivos, como los cambios de domicilio, mortalidad duranteel primer año,13 etc. La edad media de lospacientes fue de 83,5 años (mínimo: 60 ymáximo: 101 años); el 78% fueron mujeres (siendoéstas mayores que los varones: 85,4 años frente a77,2). Se clasificaron las fracturas siguiendo laclasificación propuesta por la AO, (tabla 1). Se encontraronotras fracturas asociadas en miembros superiores en el 7,1% de loscasos, (sobre todo del tercio distal de radio y del tercio proximalde húmero); en el miembro inferior contralateral en doscasos y en el ipsilateral en solo un caso; en otro caso seasoció una fractura pélvica. No se asocióningún caso a fractura raquídea.
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Se han asociadootras lesiones en un 4,6% de los casos, siendo la másfrecuente el traumatismo craneoencefálico, generalmenteleve. El régimen de vida, así como el tipo de marchaprevio a la fractura se recoge en las tablas 2 y 3,respectivamente. La patología médica asociada seresume en la tabla 4. Los porcentajes reflejados hacen referenciaal total de pacientes, de donde se deduce una muy alta tasa deasociaciones patológicas en cada paciente. El riesgopreanestésico fue evaluado por el sistema ASA (AmericanSociety of Anesthesiologists), encontrándose enaproximadamente el 90% un ASA II (enfermedad sistémicamoderada, neonatos o mayores de 80 años) ó III(enfermedad sistémica severa con limitación de laactividad). La hemoglobina preoperatoria fue de 12,3 g/dl,(mínimo 7,7 y máximo 18,3 g/dl). El hematocritopreoperatorio fue del 36,9% (mínimo: 22 y máximo de54%). Se empleó anestesia raquídea en un 74% de loscasos; general en el 18% y epidural en el 8%. El tiempo medio decirugía empleado fue de 50 minutos (mínimo: 14 ymáximo: 120 minutos). En dos fracturas hubo que proceder ala reducción abierta.
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Lasección del clavo más usada fue la de 12 mm. (55%),con un ángulo cervicocefálico de 130º (54%) y untornillo cefálico de 90 mm. (28%). La fijacióndiafisaria fue dinámica en el 47% de los casos, con un solobloqueo distal en el 7% y con dos en el 45%.
Resultados
Actoquirúrgico
El tiempo mediode intervención fue de 52±19 minutos (mínimo:20 y máximo: 95 minutos).
Al tratarse deun estudio retrospectivo no se ha podido recoger la calidad de lareducción previa a la síntesis y se asumió queésta se corresponde a la observada en los controlesradiológicos postoperatorios inmediatos. De este modo, seconsiguió una reducción correcta de la fractura en el66% de los casos, observándose una falta de contacto en lacortical medial en el 14%; y una falta completa de reducciónen el 21%, a pesar de lo cual el ángulocervicocefálico medido fue de 130º (mínimo:108º, y máximo: 147º), medida que no suponediferencia con la cadera contralateral (130º, mínimo:112º y máximo 148º). La colocación deltornillo cefálico se estudió tanto en lasradiografías anteroposteriores como en las axiales y quedaresumida en la figura 1. Las complicaciones técnicasobservadas se recogen en la tabla 5.
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Periodopostoperatorio intrahospitalario
En elpostoperatorio inmediato se observaron hematomas significativos enel 5% de los pacientes. La carga se autorizó en una media de10,4±11 días (mínimo: 2 y máximo: 100días). El alta hospitalaria se dio en una media de 28días (mínimo 5 y máximo 114 días). Eldestino al alta fue mayoritariamente al domicilio (67%), seguido delas residencias para la tercera edad (14%), siendo el restoingresados en centros rehabilitadores y hospitales secundarios. Lascomplicaciones médicas generales observadas se resumen en latabla 6. La hemoglobina media en el postoperatorio inmediato fue de10,3 g/dl (mínimo 5,4 y máximo 15,2 g/dl) mientrasque el hematocrito fue de 31,3% (mínimo: 16% ymáximo: 52%). Fue preciso transfundir una media de 0,96unidades de hemoderivados/paciente (mínimo: 0 ymáximo: 10).
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Seguimientoambulatorio
Lascomplicaciones tardías quedan recogidas en la tabla 7. Seobservó consolidación a las 10,65 ± 4,4semanas (mínimo: 5 y máximo: 30 semanas),habiéndose recogido dos casos de retardo deconsolidación (por encima de seis meses) y dos casos depseudoartrosis, uno de los cuales corresponde al caso de rotura dematerial. Fue precisa la reintervención en 28 pacientes,habiéndose sustituido el implante por otro clavo Gamma®en cuatro pacientes (en dos casos por defectos técnicos y enotros dos por protrusión del tornillo cefálico) yhabiéndose optado por una artroplastia en otros 11 (en diezde ellos por protrusión del tornillo cefálico y en elotro por pseudoartrosis); el resto se trataba de retirada dematerial (cuatro casos por infección, cuatro porprotrusión del tornillo cefálico y cinco porintolerancia al material de osteosíntesis). El tiempo mediohasta la reintervención fue de 35 semanas (mínimo: 2y máximo: 104 semanas). Se observó un acortamientomayor de 2 cm en el miembro intervenido en el 11% de los pacientes;un alargamiento mayor de 2 cm en el 1,5%; una rotaciónexterna mayor de 15º en el 7%, y una rotación internaen el 0,6%. La incidencia de calcificación en eltrocánter mayor fue del 18%. El alta definitiva en lasconsultas externas se dio en una media de 30 semanas(mínimo: 5 y máximo: 200 semanas). Los resultadosfuncionales definitivos han sido valorados con la escala deMerle-d'Aubigne y quedan recogidos en las tablas 8, 9, y10.
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Discusión
El uso del clavointramedular Gamma® en el tratamiento de las fracturas de laregión trocantérea femoral está actualmente endebate, siendo el principal problema encontrado el altoíndice de complicaciones recogido en la bibliografía,de este modo Radford y cols.11 en un estudio randomizadoencontraron 11 fracturas diafisarias femorales secundarias en 100pacientes, por lo que no recomienda su uso; resultados yconclusiones similares obtuvieron Goldhagen y cols.4 Porotro lado, otros autores presentan índices menores decomplicaciones como Halder,6 que no recogióninguna fractura diafisaria intraoperatoria en 123 pacientes. Eneste sentido, también se encuentran los trabajos de Bridle ycols.2 Carrilloy cols.3 Williams yParker,16 y Valverde y cols.14 Se analizaroncomparativamente en nuestro servicio los resultados obtenidos conel clavo Gamma®, el sistema DHS®, y los clavos de Ender,habiendo obtenido los mejores resultados con el clavoGamma®;10 desde entonces hemos empleado este sistemade forma preferente en el tratamiento de las fracturas de laregión trocantérea del anciano.
En nuestraserie, hemos recogido 12 fracturas diafisarias intraoperatorias(3,5%), de las cuales siete se produjeron en los 43 primeros casos,es decir, una vez superada la curva de aprendizaje solamente se hanproducido cinco fracturas femorales en 305 pacientes (1,7%), siendoesta diferencia estadísticamente significativa (p <0,01), aunque hemos de tener en cuenta que en los primerosaños de la serie el clavo Gamma® se empleabapreferentemente en los patrones de fractura más inestables(sobre todo en las tipo A3), mientras que para otros tipos defracturas se empleaban otros sistemas de osteosíntesis, yque además se colocaban más frecuentemente clavos dediámetro mayor, sobre todo de 14 mm. En este sentido,estamos de acuerdo con la mayor parte de autores en que la mejorforma de prevenir las complicaciones intraoperatorias es larealización de una cuidadosa técnicaquirúrgica, incidiendo especialmente en el correcto fresadode la cavidad medular (hasta 17 mm en la porción proximal, ydos números por encima del diámetro elegido en elresto), así como en la introducción manual delclavo.
Por otro lado,otro dato a tener en cuenta es que hemos tenidocomplicaciónes técnicas tan sólo en el 8% delos casos. El principal factor relacionado con la apariciónde complicaciones técnicas (tabla 5) ha sido el trazo defractura intertrocantéreo (tipos A3 de la AO),habiéndose encontrado una relaciónestadísticamente significativa (p < 0,01) entre ambascondiciones. En este sentido hemos de señalar que,estadísticamente, estas fracturas se han reducido peor (p< 0,01) que las de los tipos A1 y A2 (cabe recordar que la casitotalidad de las reducciones han sido cerradas), lo cual serelaciona evidentemente con una cirugía más complejay, por tanto, con una mayor susceptibilidad a la apariciónde complicaciones técnicas y con una peor colocacióndel tornillo cefálico, (cuadrante superoanteriorcefálico p < 0,01).
Laaparición de cualquier complicación técnica ypor tanto el tipo de fractura intertrocantérea, se haasociado con una mayor incidencia de complicaciones médicas(p < 0,01). Las principales (tabla 6) han sido similares a lasrecogidas en el resto de la bibliografía, si exceptuamos lamortalidad, que en nuestra serie ha sido algo menor,habiéndose situado en el 6,61%, mientras que en otras seriessimilares ésta se ha situado entre el 10 y el 30%, habiendoalgunas pequeñas diferencias en el tiempoconsiderado.2,3,6,11,12,14 Otro aspecto destacable ennuestra serie es la cifra media de estancia hospitalaria de 28días, la cual se halla en el límite alto de lopublicado por otros autores, que sitúan esta cifra entre 12y 40 días.
Hemos recogidouna tasa de complicaciones tardías del 13%, habiendo sido lamás frecuente la protrusión del tornillocefálico en 22 casos. Su aparición se ha relacionadoestadísticamente con varios factores: a) laconminución de la fractura original; así los tiposA2.3 y A3.3 de la AO se han asociado de formaestadísticamente significativa (p < 0,01) a laprotrusión del tornillo cefálico, independientementedel tiempo que ésta ha tardado en aparecer; b) lasituación del tornillo cefálico en el cuello femoral;ya que la localización del mismo en el cuadranteantero-superior ha supuesto un mayor riesgo (p < 0,01) para laprotrusion del tornillo cefálico, cabe recordar que lasituación recomendada por la mayoría de autores parael tornillo cefálico es el cuadrante inferoposterior oinferomedio.2,3,4,7,9,10,11 lo cual, a raíz denuestros resultados también suscribimos; c) cuando eltornillo cefálico ha quedado situado a una distancia mayorde 1 cm. del hueso subcondral, hemos observado un mayor riesgo deprotrusión del mismo (p < 0,05).
Las tresfracturas femorales tardías recogidas se han producido sobreclavos sin bloqueo distal, por lo que no podemos afirmar que lacolocación de los tornillos distales cree una zona dedebilidad en la diáfisis femoral, inmediatamente distal aéstos.
Conclusión
Consideramos elclavo gamma como un buen método para el tratamiento de lasfracturas de la región trocantérea en los pacientesancianos, ya que presenta escasas complicaciones, aunquepotencialmente graves, dependiendo de diversos factorespronósticos entre los que destacamos los intrínsecosdel paciente, los propios de la fractura, los derivados del actoquirúrgico, y los posthospitalarios.
