Laaplicación de electricidad es una técnica ampliamenteestudiada para el tratamiento de los fracasos de laconsolidación ósea.15 A pesar de laabundante bibliografía sobre sus efectos, tanto eninvestigación experimental comoclínica,5,11,14,16 existe controversia e inclusocierto escepticismo sobre las ventajas que puede aportar estesistema. La inicial aplicación directa de la corrienteeléctrica fue sustituida en los años setenta por laestimulación electromagnética.2 Seintrodujeron entonces los métodos externos, que aplican unacorriente alterna mediante la colocación de bobinasenfrentadas que generan un campo magnético y que induce, asu vez, una corriente eléctrica en el hueso. Se trata portanto de una corriente eléctrica inducida y de ahí sunombre de acoplamiento inductivo. Los camposelectromagnéticos pulsátiles (CEMP) se han indicadotambién en otros procesos óseos10,17 yfueron aprobados como técnica terapéutica por la FDAen 1979, después de propiciar un trabajo sobre 260 casos defracasos de la consolidación, donde se obtuvo un 64% deéxitos. Se cree que más de 250.000 pacientes, conretrasos de la consolidación ósea, han sido tratadoscon CEMP en las dos últimas décadas; otrasindicaciones como la regeneración nerviosa,cicatrización de heridas e isquemia cerebral omiocárdica están en período deestudio.4
En 1984 Brightony Pollack6 comunicaron la curación de unapseudoartrosis de tibia tratada con otro método deestimulación eléctrica, que consistía en laproducción de un campo eléctrico a partir de unafuente externa, denominado acoplamiento capacitivo. Este sistemanecesita la colocación de los electrodos directamente sobrela piel, lo que plantea algunas dificultades cuando el pacientepresenta lesiones cutáneas o permanece con un vendaje deescayola.
La escasez deestudios aleatorios, prospectivos y controlados sobre la utilidadde los CEMP en traumatología ha alimentado la controversiasobre la efectividad de esta técnica.1 Existennumerosos trabajos que demuestran, experimentalmente, que estaterapéutica puede estimular la formación de calloóseo, actuando específicamente sobre lacalcificación del fibrocartílago.12Recientemente se ha postulado que no sólo estimula lareparación ósea, sino que aumenta la faseosteogénica del proceso de consolidación.7En el ámbito clínico, sin embargo, lautilización de diferentes corrientes generadoras de camposelectromagnéticos, la escasa uniformidad en sus indicacionesy la arbitraria evaluación de los resultados, han propiciadoque perdure el escepticismo sobre la utilidad de estatécnica, a pesar de la amplia bibliografía aparecidaen los últimos años.
El objetivo deeste trabajo es revisar nuestra experiencia con los CEMP, parahallar, en primer lugar, los resultados globales obtenidos encuanto al porcentaje de consolidación; en segundo lugar parasaber si determinados factores pueden modificar los resultados y entercer lugar para comprobar si, en definitiva, es posible valorarla eficacia de este tipo de estimulación previamente alinicio del tratamiento mediante la cumplimentación de unprotocolo puntuable.
Material ymétodos
Entre losaños 1989 y 1995 se utilizaron los CEMP en 171 casos defracasos o retardos de la consolidación ósea. Paraque la serie fuera homogénea se han evaluado solamente losresultados de 137 pacientes que presentaron fracturas enextremidades (Fig. 1) y que originaron trastornos en laconsolidación, bien pseudoartrosis (11 pacientes) o retardosde consolidación (126 pacientes). La pseudoartrosis sedefinió como la presencia de un fracaso en laconsolidación transcurridos más de 9 meses desde lafractura, sin que se apreciaran cambios radiográficos en losdos últimos meses, existiendo además movilidadpatológica en el foco. Como retardos se consideraron loscasos con ausencia de consolidación pasados más de 4meses desde la fractura, siendo aún posible laconsolidación sin aporte óseo.8 En todoslos casos el tratamiento con CEMP había finalizado alrealizar el estudio de la serie. Se utilizó un mismo sistemade estimulación, inductivo externo (IGEA.Stimulator-Howmedica) que produce ondas de 75 Hz de frecuencia, conuna intensidad de 2 m Tesla, genera impulsos de 1,3 msec deduración y con voltaje de 2,5 a 4,5 mV. Está formadopor electrodos unidos a un generador y un alimentador conectado ala corriente eléctrica doméstica. Posee igualmenteindicadores luminosos de mal funcionamiento, avería, yasí como para revelar el tiempo transcurrido deutilización.
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Figura 1. Localización de la fracturaoriginal.
Los pacientesrealizaron el tratamiento en su domicilio y el sistema estabaactivo y colocado sobre la fractura un mínimo de 8 horasdiarias, coincidiendo con el descanso nocturno. A todos lospacientes se les ofreció información oral y escritasobre el manejo del estimulador, sobre el horario decolocación y sobre la identificación de errores oaverías.
Los pacientesfueron estudiados clínica y ra- diográficamente unavez al mes hasta la retirada del sistema, que se indicó alconseguirse la cura- ción o al constatarse que el sistemahabía fracasado. Se consideró éxito de losCEMP cuando se comprobó la consolidaciónclínica y radiográfica sin modificar el tratamientoprevio y sin asociar otras técnicas. El fracaso fue definidocomo la ausencia de modificaciones radiográficas en tresrevisiones sucesivas.
Ciento seispacientes eran varones y 31 mujeres. En diez casos existíainfección en el foco, mientras en 127 se consideraronfracasos asépticos. Radiográficamente, 99 fracasos seetiquetaron como hipertróficos y 38 como atróficos.La edad media de la serie fue de 42 años (mínimo 14 ymáximo 89 años). La edad media de los varones fue de38,1 y la de las mujeres 55,1 con una DE de 16,6 y 19,4,respectivamente (p < 0,001). La duración media deltratamiento fue de 3,6 meses (mínimo: uno y máximo:10 meses, DE: 1,6). En la búsqueda de circunstanciaspredictivas de los resultados se analizaron los siguientesfactores: edad, sexo, trazo de la fractura original (transversa,oblicua o conminuta), localización, tipo radiográficodel fracaso de consolidación (hipertrófico oatrófico), presencia de infección, tiempotranscurrido desde la fractura hasta la instauración de losCEMP (menor o mayor de 9 meses), tratamiento previo(ortopédico o quirúrgico) y separación de losfragmentos en dos proyecciones radiográficas (menor o mayorde 5 mm).
Se aplicóa cada caso una puntuación teniendo en cuenta los factoresanalizados y siguiendo a Basset3 (tabla 1), de talmanera que la puntuación conseguida oscilaba entre dos y 11puntos, siendo el mejor caso para la utilización de los CEMPcuando la suma era de dos puntos y el peor cuando la suma era de11. Para comprobar la validez de esa tabla de puntuaciones sedividieron los casos en tres grupos: los que sumaban de cero a trespuntos al comenzar el tratamiento con CEMP, los que se situabanentre cuatro y seis y los que ofrecían más deseis.
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Para elanálisis estadístico de los datos se ha empleado elprograma SPSS para Windows, versión 6.1. Se han utilizadopruebas de hipótesis apropiadas según las variables aestudio, su distribución y el número decategorías a comparar. Para variables cualitativas se hausado la prueba de chi cuadrado o bien el test de Fisher en el casode que así lo requiriesen la distribución de losdatos. Las variables cuantitativas se han contrastado entre dosgrupos utilizando la prueba «t» de Student paramuestras independientes. Se han considerado comoestadísticamente significativos valores de p ≤0,05.
Resultados
En 102 casos(74,5%) se consiguió la consolidación clínicay radiográfica considerándose como éxito de latécnica. No se encontraron diferenciasestadísticamente significativas en los resultados entresexos de los pacientes, ni en cuanto al trazo de fractura, ni encuanto a su localización, aunque la tibia fue el hueso conmayor porcentaje de consolidación, que llegó al85%.
La edad media delos éxitos fue 43,6 años (DE: 19,6) y la de losfracasos 37,4 (DE: 14,7) siendo la diferencia de estas mediasestadísticamente significativa (p = 0,048). Se encontrarondiferencias estadísticamente significativas en cuanto a losresultados dependiendo de la separación de los fragmentos (p< 0,001) con un 78,7% de consolidación cuando laseparación era menor de 5 mm (96 pacientes de 122).También fue significativa la diferencia en los resultados encuanto al tipo radiográfico de fracaso (83,8% deéxitos en las formas hipertróficas), en cuanto altratamiento previo con el 81,7% de curación en tratamientosortopédicos (p = 0,02), en relación con lainfección (77,3% de consolidación en las formasasépticas) (p = 0,01) y en cuanto al tipo del fracaso (98éxitos de 126 casos de retardos y cuatro éxitos de 11pseudoartrosis) (p = 0,007).
Al analizar elporcentaje de éxitos obtenidos en nuestra serie aplicando lapuntuación de Basset3 ya mencionada (tabla 1), seencontraron diferencias estadísticamente significativasentre los tres grupos (p < 0,005) (tabla 2).
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Discusión
Existen pocostrabajos aleatorios y prospectivos sobre el efecto de los CEMP enla patología ósea. Ello puede deberse a la dificultadpara diseñar y realizar este tipo de estudios entraumatología y cirugía ortopédica y a lavariedad en el tipo de corrientes utilizada. No obstante, existenantecedentes bibliográficos, como el de Sharrard en1990,20 que publicó un estudio a doble ciego yaleatorizado sobre la acción de los CEMP en los retardos deconsolidación de las fracturas de tibia; estudió losresultados de este tratamiento en un grupo de 20 fracturas de tibiaque fueron confrontados con 25 casos tratados mediante una simpleinmovilización, y que formaban el grupo control, observandoque el grupo con CEMP ofrecía mejores resultados condiferencias estadísticamente significativas (p = 0,002).Este trabajo confirma la validez clínica de los CEMP, apesar del escaso número de fracturas evaluadas y algunosdefectos metodológicos que hacen recomendable nuevosestudios. Otros trabajos controlados y aleatorios sobre laestimulación con acoplamiento capacitivo18,19muestran también diferencias significativas en losresultados, pero igualmente se refieren a seriespequeñas.
El porcentajeglobal de consolidación que se ha obtenido en la presenterevisión se sitúa en cifras semejantes a otrasseries.8,13 Pero el objetivo de este estudio fuemás ambicioso, ya que se intentaba encontrar algunosfactores que pudieran relacionarse con el éxito o el fracasodel tratamiento con CEMP y secundariamente aplicar un cuestionariopuntuable para predecir los resultados.
Como todaterapéutica, los CEMP tienen sus indicaciones y en subúsqueda se han analizado varios factores que podríaninfluir en los resultados; el objetivo último ha sido, poruna parte, aplicar a nuestros casos la graduación deBasset3 y, por otra, aportar una regla de fácilaplicación para predecir el resultado con este tratamientoante el retraso en la consolidación de unafractura.
En esta serie,la edad de los pacientes mostró influencia sobre laconsolidación, siendo un dato desfavorable la menor edad.Igualmente, la separación mayor de 5 mm entre losfragmentos, las formas radiográficas atróficas, eltratamiento quirúrgico previo, la infección en elfoco y la demora en el comienzo de la estimulación, fueronfactores que influyeron negativamente sobre el resultado, condiferencias estadísticamente significativas. Para algunosautores, sin embargo, el tiempo transcurrido desde la fractura o laseparación de los fragmentos no son factores determinantesdel resultado con CEMP.8 En relación con el tiporadiográfico de fracaso y coincidiendo con nuestrosresultados, algunos trabajos13 relacionan las formasatróficas con un peor pronóstico.
Otrascaracterísticas analizadas, como el sexo de los pacientes,el trazo de la fractura original o la localización delfracaso, no mostraron relación con el éxito deltratamiento. Estos resultados no son coincidentes con otrostrabajos8,13 donde la localización de la fracturasí tuvo influencia en los resultados. Para Meskens ycols.13 las lesiones localizadas en el húmeroofrecieron peores resultados, circunstancia no coincidente con losde esta serie.
Son obvias laslimitaciones de este estudio que, por otra parte, son comunes aotros trabajos sobre los CEMP. Como era de esperar los fracasos conuna situación local favorable, son los que ofrecen un mayorporcentaje de éxitos. No se han comparado los resultados conun grupo control y se desconoce si la evolución hubiera sidoigual con el paso del tiempo sin aplicar estimulaciónelectromagnética ni otro tipo de terapéutica. Lamayor presencia de retardos de consolidación y las escasaspesudoartrosis de nuestra serie han favorecido posiblemente el altoporcentaje de éxitos conseguido con los CEMP.
A pesar de estossesgos el presente estudio demuestra que el conocimiento dedeterminadas circunstancias puede guiar al cirujanoortopédico en la utilización de laestimulación electromagnética. Se han encontradodiferencias significativas al clasificar en tres grupos lapuntuación obtenida en nuestros pacientes (de cero a trespuntos, entre cuatro y seis y más de seis) según laescala de Basset,3 lo que puede suponer una interesanteaplicación de esta graduación.
Agradecimientos
Al Dr.Fernández Carreira, de la Unidad de Apoyo a laInvestigación del Hospital San Agustín deAvilés, quien ha realizado la valoraciónestadística de los resultados de la serie.
