Desde 1957 enque Pavlik18 describió su arnés,éste ha sido usado ampliamente para el tratamiento de laluxación congénita de cadera (LCC), siendo en laactualidad la ortesis que goza de máspopularidad.16,23 Evita la adducción yextensión de las caderas, manteniéndolas enflexión y abducción, admite ciertos movimientosactivos, realiza la reducción espontánea de lascaderas, crea estabilidad y corrige ladisplasia.3,9,16,21,23,24 No es cara, es fácil deaplicar y se puede ajustar al crecimiento delniño.7,26 El propósito de este trabajo esuna revisión del empleo de la férula de Pavlik en laLCC e identificar sus complicaciones.
Material y métodos
Desde 1986 a1991 se trataron 60 casos de LCC con el arnés de Pavlik,todos los pacientes tenían positivo o bien un signo deOrtolani o de Barlow o un telescopaje, es decir eran caderasluxadas o luxables. De las luxadas (Ortolani +) eran reductibles 31(36%), irreductibles 18 (21%) y luxables (Barlow +) 35 casos (41%).En este estudio no se incluyeron las luxacionesteratológicas, paralíticas, sépticas,etc.
La caderaderecha estaba afectada en 20 ocasiones, la izquierda en 16 y laafectación era bilateral en 24, por lo tanto elnúmero total de caderas fue de 84. Había nueveniños y 51 niñas. El tiempo de seguimiento fue denueve años y ocho meses (mínimo: siete años ymáximo: 12 años y medio). La edad al inicio deltratamiento fue de 42 días (mínimo: tres ymáximo: 220 días).
El arnésde Pavlik se aplicó a todos los pacientes con LCC desde sunacimiento hasta la edad de siete u ocho meses. Después derealizar el diagnóstico y colocado el arnés, soningresados dos días para ver tolerancia, comprobar queestá bien ajustado y enseñar a los padres sumanejo.
Cada semana serealiza un control radiológico y, si a las tres semanas nose ha producido la reducción, se abandona este tratamiento.Si la evolución es favorable, son controlados en consultasexternas cada dos semanas para ir adaptando el arnés alcrecimiento del niño, manteniendo las caderas entre 90°y 100° de flexión, la abducción dentro de la zonade seguridad de Ramsey y cols,19 (entre 50° y70°), colocando unas almohadillas debajo de las extremidades,para que no contacten con el plano de la cuna.9 Cuandose consigue un buen desarrollo acetabular, según elíndice acetabular de Tönnis,25 elarnés es retirado con controles radiográficos cadames y medio.
Lascomplicaciones más importantes, descritas con estetratamiento, pueden verse en la tabla1.2,5,12,15,20,21,22,24 Se incluyen los fracasos alrealizar la reducción, aunque no es propiamente unacomplicación, sino una circunstancia ya prevista en eltratamiento.
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Los criteriosusados para establecer el diagnóstico de necrosis avascularfueron los de Kalamchi Mac Ewen,11 que distingue cuatrotipos, dependiendo de la afectación del núcleocefálico y de la fisis. De entre los diversos métodospara la evaluación de la displasiaresidual,4,6,8,10,24,25 se ha empleado el ánguloacetabular, considerándolo insuficiente cuando era superiora 20°.
Resultados
En las 84caderas revisadas se han encontrado ocho casos con complicaciones(9,5%) y éstas fueron: necrosis avascular en cuatro casos,insuficiente desarrollo acetabular en tres y fallo al realizar lareducción en uno. Seis casos eran niñas (6/51) y dosniños (2/9), proporción mucho mayor. El tipo denecrosis fue: grado I en un caso, grado II en otro y grado IV endos. En dos de ellos se comprobó que el arnés sehabía colocado en exagerada abducción y en otro enexagerada flexión. En el otro no se encontrócolocación inadecuada. Los cuatro casos tenían lacadera luxada, siendo dos irreductibles; dos eran niños ydos niñas. La cadera derecha estaba afectada en dos casos yla izquierda en los otros dos.
En los trescasos de insuficiente desarrollo acetabular no se encontróinfluencia de la edad en el inicio del tratamiento ni fallos en lacolocación del arnés. La cadera estaba luxada en uncaso (índice acetabular de 32°) y era luxable en dos(índices acetabulares de 26° y 28°). Los tres casoseran niñas y la cadera izquierda era la que estaba afectadaen las tres. En la niña en que no se pudo realizar lareducción, la edad del inicio del tratamiento fue a loscuatro meses de edad; no se encontró fallo en lacolocación del arnés, pero no se consiguiórelajar los adductores. La cadera era la derecha.
Discusión
El éxitoen el tratamiento de la LCC con la férula de Pavlik es muyvariable en las diversas series.5,7,9,16,21,23,27 Hemostenido un 9,5% de complicaciones, siendo la necrosis de la cabezafemoral la más frecuente, como en otrasseries.5,12,13,27 Cabe reseñar que en tres de lascuatro necrosis el comienzo del tratamiento había sidoposterior a los tres meses de edad.12 Nos encontramoscon dos casos de deficiencias de colocación delarnés, que podrían ser las causantes de laafectación de la vascularización del núcleocefálico. En el desarrollo acetabular hay varias opinionessobre la edad idónea para valorar suevolución.8,14,17,26,27 Globalmente, nuestroscasos tienen una media de edad de nueve años y ocho meses.En los tres casos en que el índice acetabular esinsuficiente, la edad media fue levemente superior a los 11años. El fallo de reducción fue por no conseguirrelajar los adductores.
Creemos que lomás importante en este estudio es la edad en lacolocación del arnés, ya que de los 60 casostratados, hubo 14 que comenzaron el tratamiento después delos tres meses y de éstos encontramos cinco concomplicaciones. Igualmente, creemos importante mencionar queobtuvimos peores resultados cuando la cadera estaba luxada; de losocho casos con complicaciones, seis tenían la cadera luxaday tres de ellos eran irreductibles. Hemos tenido pocos fracasos enla reducción comparando con otras series,1,16,24sólo un 1%, y cuando la luxación fue bilateral, nohemos tenido ninguna complicación. La cadera izquierda fuela más afectada, cinco casos.
