La elongación ósea es una técnica que separa dos fragmentos de un hueso, dejando un espacio entre ellos que se rellena de tejido fibroso y de cartílago que será sustituido, finalmente, por tejido óseo de origen perióstico y medular. Fue a partir de los trabajos de Ilizarov1-3 cuando se vio que las solicitaciones a tensión, aplicadas a una sección ósea, permiten la regeneración con una técnica adecuada y un sistema estable que preserve el aporte vascular.
En toda elongación influyen parámetros mecánicos y biológicos, como son la estabilidad de la fijación y el ritmo de distracción. También influyen el lugar y el tipo de osteotomía, además del período de latencia hasta el comienzo de la distracción, la velocidad y frecuencia de distracción diaria y las condiciones mecánicas del aparato de distracción, sin olvidarnos de factores intrínsecos del paciente como son la edad, la etiología o el segmento a elongar.
Todo proceso de distracción debe seguir una estrategia que se adaptará a cada paciente, si bien nos parece obligatorio señalar que en el caso de los alargamientos bilaterales se deben elongar simultáneamente los mismos huesos contralaterales.
FORMACION DEL REGENERADO OSEO
Durante la elongación, la radiografía del neoformado óseo deja ver dos frentes de osificación radiodensos, proximal y distal, que confluyen en una banda hipodensa central. La osificación es en gran parte medular, pero también se establecen puentes periósticos que envuelven el regenerado para estabilizar los fragmentos (figs. 1 y 2).
Figura 1. Frente de osificación sindesmal: (A) células mesenquimales en el tejido fibroso (tricrómico de Masson, x40); (B) (tricrómico de Masson x100); (C) frente de osificación con invasión vascular (tricrómico de Masson x40), y (D) frente de osificación con trabéculas óseas, invasión vascular* y reabsorción ósea con osteclastos (flecha) (tricrómico de Masson x40).
Figura 2. Osificación encondral: (A) (tricrómico de Masson x100); (B) penetración vascular en la banda fibrosa central y osificación encondral a ambos lados de la banda (tricrómico de Masson x 40); (C) osificación encondral con penetración vascularx (safranina-O x 100), y (D) banda de tejido cartilaginoso y osificación encondral a ambos lados* (safranina-O x 40).
La zona central hipodensa representa, según Ilizarov1,2 «la zona de crecimiento de la parte regenerativa de la distracción ósea» que Peltonen et al4 consideran un área de síntesis molecular y de formación de nuevos capilares que se rellenan de hueso, una vez ha cesado la elongación. En la zona fibrosa central del regenerado y en el frente de mineralización se han encontrado la mayoría de las células sanguíneas y cada columna de hueso neoformado se ve rodeada por grandes sinusoides con osteoblastos en las superficies.
Una vez finalizada la elongación, en la fase de maduración, aumenta la mineralización del regenerado óseo hasta ocupar la banda fibrosa5-9.
Los regenerados se han clasificado según la imagen radiográfica. Hamanishi10, atendiendo a su diámetro transverso, describe 6 tipos de callo, externo o hipertrófico (más ancho que el hueso original), recto (homogéneo, de la misma anchura que el hueso original), atenuado (más estrecho que el hueso original), opuesto (formación de hueso en el lado contrario al fijador), pilar (pobre, lineal y central) y agenésico (calcificaciones aisladas sin formación de callo). Nosotros6-9 los dividimos, según al diámetro transverso y a la mineralización del regenerado, en mayor, igual, callo en «C», atrófico y pobre, mientras Bowen11 distingue 4 tipos de callo: mínimo (con zonas quísticas), bicóncavo, de diámetro similar al hueso original y de mayor diámetro que el hueso original.
Histológicamente la formación del hueso es una osteogénesis membranosa12,13, aunque también se han encontrado nódulos cartilaginosos14-23. Según Ilizarov1-3, Paley24 y Arrién25, en las fijaciones estables con una velocidad de crecimiento adecuada no se produce cartílago, pues la estabilidad del montaje y la velocidad de distracción afectan la histología del regenerado óseo.
Hemos constatado21 que la presencia mayoritaria de áreas de tejido fibroso se combinan con otras de cartílago en superficies amplias, en islotes o en forma de bandas siguiendo la osificación encondral, lo que está más relacionado con la vascularización que con la inestabilidad del montaje.
Yasui et al23 observaron, en ratas, que las células osteoprogenitoras siguen las líneas de tensión, encontrando formación ósea encondral en las primeras fases mientras que en los regenerados más maduros vieron una formación de hueso desmal, describiendo un tercer proceso de osificación transcondroidal, un tejido intermedio entre el hueso y el cartílago.
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA ELONGACION OSEA
Velocidad de elongación
La velocidad de distracción ideal es de 1 mm/día1-3,6,7,11,15-19,24,26-29, siendo opcional su aplicación en una sola vez, fraccionada en 2 ó 4 veces o bien instaurando una monitorización que permita mantener una velocidad constante durante 24 horas30, si bien White y Kenwright31 consideran que la elongación, sea fragmentada o en una sola vez, no influye en la calidad radiológica del callo.
En las partes blandas no se producen alteraciones con elongaciones de 2 mm/día32 aunque el aumento en la velocidad de elongación provoca la aparición de microquistes que pueden formar defectos trabeculares que dificultan la maduración homogénea del callo20.
Se ha establecido una relación entre la vascularización y la velocidad de elongación. La vascularización mejora con velocidades entre 0,7 y 1,3 mm/día, considerada la velocidad de elongación óptima33, mientras que una velocidad inferior (0,3 mm/día) no mejora el aporte vascular, y una velocidad más alta (2,7 mm/día) inhibe o reduce la angiogénesis en el regenerado1,2,14.
El control radiológico y la valoración de la densidad pueden aconsejar aumentar o disminuir la velocidad, aunque las velocidades altas disminuyen la calidad del regenerado óseo y velocidades muy bajas aumentan el riesgo de una consolidación precoz33. Algunos autores34 recomiendan la ecografía para adecuar la velocidad de distracción al número y calidad del neoformado y a la aparición de formaciones quísticas secundarias que dificultan la maduración homogénea del callo.
Efecto de las partes blandas sobre la elongación
Los músculos y tejidos blandos reaccionan de forma desfavorable a la distracción cuando la longitud inicial del segmento óseo aumenta más de un 10% y pueden lesionarse si la velocidad de elongación es alta14,35-38. Simpson et al39 vieron que en las elongaciones de un 10% de la longitud del hueso se produce una acomodación muscular por engrosamiento y deslizamiento de las fibras, resultados que contradicen los hallazgos iniciales de Ilizarov, quien encontró miogénesis y fibrogénesis.
Cuando el índice de crecimiento muscular es menor que el de alargamiento óseo predominan las fuerzas del grupo muscular más fuerte del segmento elongado7,17,19. Así, durante el alargamiento de la tibia, la musculatura posterior de la pierna ofrece la mayor resistencia a la elongación, por lo que se produce la flexión de la rodilla, la flexión plantar del tobillo y la desviación en valgo del hueso.
También en clínica se observan cambios en la morfología muscular cuando se efectúan elongaciones con velocidades superiores a 1 mm/día o cuando se superan magnitudes de elongación superiores al 20%40,41. La intensidad de los cambios degenerativos está directamente relacionada con la magnitud de elongación e inversamente con la frecuencia de distracción42.
El nervio periférico es una estructura que soporta mejor la elongación lenta que la rápida y las deformaciones del 50% producen una reducción significativa en la velocidad de conducción. Lundborg y Rydevik43 vieron que cuando un nervio se estira el 15% de su longitud, cesa el flujo sanguíneo.
Chuang et al44 estudiaron la velocidad de conducción nerviosa en conejos elongados en la tibia, observando en todos los casos una denervación en los miembros elongados con lesión del nervio ciático poplíteo externo y en 12 de los 14 animales una lesión del nervio tibial posterior aunque aparecieron signos de regeneración nerviosa a las dos semanas de la intervención. Según Fink et al45 los signos de denervación muscular son debidos a una velocidad excesiva.
El efecto de la elongación sobre los tendones no es bien conocido, y mientras los resultados de los estudios de Ilizarov1 encuentran signos de reparación, otros trabajos observan una distrofia y una reducción en la resistencia a tensión de los mismos46.
La vascularización del regenerado óseo
La angiogénesis precede al proceso de osificación y las células osteoprogenitoras, en zonas de pobre vascularización o con baja presión de oxígeno, inducen un proceso condrogénico pues el hueso no se forma en condiciones de isquemia. Las mismas solicitaciones mecánicas producen diferentes tipos de tejido según la oxigenación o la cantidad de vasos que le llegan47.
Los vasos endomedulares son, para Ilizarov1-3, la estructura fundamental en la osteogénesis del callo de elongación. En uno de sus trabajos experimentales, en perros, observó que con una velocidad de elongación de 1 mm/día, se obtenía un hueso difícil de diferenciar del normal a los 168 días, mientras que cuando se conserva la arteria medular el tiempo se reducía a 132 días. Por el contrario, Guichet et al48 defienden que el periostio forma 5 veces más hueso que la médula ósea, aunque la médula ósea es capaz de conseguir por sí misma la neoformación ósea. Kojimoto et al22 y otros autores49,50 sostienen que el periostio es más importante que la cavidad medular a la hora de la reparación vascular. Sin embargo, no podemos olvidar que la relación entre el periostio y la médula ósea es importante, al existir un equilibrio entre los vasos de ambos sistemas51.
Después de osteotomizar un hueso largo se produce una rápida revascularización a pesar de que, como han demostrado estudios angiográficos25, en el 90% de las osteotomías percutáneas diafisarias se interrumpen los vasos endomedulares y sólo en el 30% de las corticotomías no se altera la vascularización intramedular30. Choi et al52 defienden que la proliferación vascular es más pronunciada en los períodos de latencia y elongación y que después disminuye gradualmente.
Efecto de la dinamización sobre el regenerado óseo
El movimiento axial se ha demostrado como factor estimulante de la osteogénesis53-55. Según Aldegheri28 la dinamización aumenta el grosor del regenerado óseo, lo que facilita la corticalización y previene las fracturas o defectos de consolidación tras retirar el fijador externo, además de reducir la osteólisis alrededor de los clavos ya que se transmiten las cargas a través de todo el regenerado óseo por igual.
El aumento de la carga en un miembro permite que los músculos y las articulaciones mantengan una función fisiológica aumentando la circulación sanguínea local y normalizando el metabolismo óseo23. Kassis et al56 estudiaron la densidad del callo de elongación en dos grupos de conejos, control y dinamizado, observando que el volumen del regenerado, el contenido mineral, la densidad y la resistencia mecánica eran significativamente mayores en el grupo dinamizado.
Factores de crecimiento y estimulación en la regeneración ósea
Las hipótesis actuales sitúan a los factores de crecimiento en el interior de la matriz ósea hasta que la remodelación o un traumatismo ocasiona su solubilización y liberación. Eingartner et al57 encontraron factor transformador de crecimiento beta (TGF-β) en los osteoblastos y fibroblastos del callo de elongación, siendo su expresión más pronunciada en zonas con rápida proliferación celular. Li et al58 encontraron expresión de BMP-4 mARN en la periferia del regenerado óseo, donde se encuentran los condrocitos inmaduros y en los tejidos que rodean al callo de elongación.
Por su parte, Tsubota et al59 consiguieron acelerar la fase de maduración trasplantando osteoblastos y estimulando la osteogénesis por medio de las citoquinas, colágenos y otros agentes derivados de las células trasplantadas.
También se han propuesto métodos para acelerar la consolidación ósea como son: estimulación eléctrica60, inyección de aspirado de médula ósea de cresta ilíaca61,62, vitamina D oral activada, pamidronato para reducir la osteoporosis y aumentar la densidad mineral del regenerado óseo63, matriz ósea desmineralizada64 o ultrasonidos de baja intensidad65.
Fuerzas desarrolladas durante la elongación
Una de las condiciones que debe cumplir cualquier elongador es asegurar estabilidad al regenerado óseo durante todo el tramiento para alcanzar una consolidación sin producir complicaciones o deformidades. Diferentes autores han estudiado, en experimentación animal y en la clínica, las fuerzas que se producen al efectuar una elongación con osteotomía39,66-72, distracción fisaria73 o transporte óseo74.
Wolfson et al71 observaron un incremento de la rigidez con el paso del tiempo y lo atribuyeron a las propiedades mecánicas del foco de la osteotomía. Los resultados de Simpson et al39, sin embargo, no mostraron ninguna correlación entre la madurez del callo y las fuerzas desarrolladas durante la elongación. Aronson y Harp66 encontraron mayores fuerzas de distracción en las osteotomías metafisarias que en las diafisarias, aunque la resistencia del callo es similar en ambas. A medida que pasan los días de elongación, aumentan las fuerzas a lo largo del día y de día en día, pues las partes blandas, músculos, aponeurosis, fascias, tendones y piel se oponen con más intensidad al proceso67,68.
Repercusión de la elongación sobre el cartílago articular, el cartílago de crecimiento y el hueso esponjoso
Se han descrito cambios morfológicos en el cartílago articular al poco tiempo de realizar una elongación femoral en perros75,76 y tras elongar la tibia en conejos40, aunque protegiendo la articulación de la rodilla de los perros vieron una disminución de proteoglicanos sin evidencias de fibrilación o necrosis del cartílago articular76. Experimentalmente no hemos visto77 una pérdida progresiva de cartílago articular en las tibias elongadas.
Nakamura et al78,79 realizaron elongaciones en conejos a 1 mm/día, en dos veces y dando 120 vueltas/día, con una elongación del 10%, 20% y 30% de la longitud del hueso. En todos los grupos elongados vieron un aumento de la concentración de glucosaminoglicanos en el cartílago.
Con la elongación ósea se han descrito cambios morfológicos en el cartílago de crecimiento en conejos, reduciendo el grosor de sus capas proliferativa e hipertrófica40. Sin embargo, los daños que sufre el cartílago de crecimiento en clínica son difíciles de evaluar, ya que la elongación se realiza en extremidades con alteraciones del crecimiento y la técnica quirúrgica compensa las alteraciones fisarias que se pueden producir.
El hueso trabecular también muestra alteraciones, especialmente en los animales elongados con poca velocidad, disminuyendo el grosor trabecular en todas las zonas analizadas. El incremento de las fuerzas sobre la epífisis y la metáfisis puede aumentar la reabsorción ósea por una mayor actividad de los osteoclastos o por inhibición de la función osteoblástica77.
Nivel y tipo de osteotomía
La osteotomía del hueso es uno de los aspectos más discutidos que ha definido al propio método de elongación. Ilizarov1-3 propuso la «corticotomía», sección percutánea del hueso con un osteotomo especial que sólo corta la cortical respetando la integridad del periostio y de los vasos medulares. Anderson80 publicó una técnica percutánea para seccionar el hueso con el menor daño posible. Realizaba tres orificios alrededor de la circunferencia ósea y ayudado por un escoplo estrecho terminaba de seccionar la cortical ósea.
Frierson et al81 efectuaron, en perros, la corticotomía, preconizada por Ilizarov, la osteotomía percutánea, descrita por Anderson80, y la osteotomía abierta con sierra. La formación de hueso perióstico se vio en todos los grupos a las dos semanas y la formación endóstica apareció en los dos primeros grupos entre la tercera y cuarta semana. El estudio de vascularización demostró que los vasos atravesaban el espacio interfragmentario de los dos primeros grupos mientras que estaban disminuidos en el grupo de osteotomía con sierra oscilante. No se vieron diferencias en los estudios radiológicos ni densitométricos entre los grupos e histológicamente observaron que la mayoría de las tibias seccionadas con sierra no estaban consolidadas a las 10 semanas.
Se recomienda la osteotomía metafisaria ya que la maduración en este área es mejor que en las zonas diafisarias11,82,83. Sin embargo, su índice de maduración es mayor ya que el volumen de hueso a formar también lo es8,9. Con osteotomías metafisarias, más del 92% de los callos son normales, mientras que con la osteotomía diafisaria hay un 20% de callos inmaduros y presentan un alto porcentaje de fracturas8,9.
Aconsejamos siempre que sea posible efectuar una osteotomía metafisodiafisaria, pues altera menos la vascularización del hueso, presenta menos inserciones musculares y el hueso esponjoso es de fácil consolidación, aunque tiene que formarse un mayor volumen de hueso16,17,19. No tiene ningún efecto negativo que se produzca, al realizar la osteotomía, un tercer fragmento, como tampoco es motivo de preocupación observar un decalaje entre los fragmentos al osteotomizar un hueso (fig. 3).
Figura 3. Separación de los fragmentos óseos después de la osteotomía y durante la elongación.
Elongación inmediata o diferida
La distracción debe comenzar unos días, entre 5 y 14, después de la intervención como ya preconizaron algunos autores en los años 3080,84,85. De Bastiani y Aldegheri26-29,86 definieron la «callotasis» como una osteotomía percutánea con un tiempo de latencia antes de empezar a elongar el hueso para favorecer la aparición del regenerado óseo. Aldegheri28 recomienda un período de latencia de 10 días, aunque en pacientes muy jóvenes no debe sobrepasar los 5 días para evitar el riesgo de consolidación temprana.
Sin embargo, si la operación se efectúa con mínima disección de los tejidos blandos no es necesaria la espera. White y Kenwright31 y otros autores87 concluyeron que la distracción inmediata tiende a producir un callo de pequeño volumen con una vascularización deficiente y una tendencia a la interposición de tejido fibroso.
Edad
Según Paley24 el límite de edad para efectuar una elongación con garantías está en los 20 años. En pacientes mayores de 20 años hay que pensar en los acortamientos contralaterales, mientras que las elongaciones en pacientes mayores de 30 años deben contraindicarse. Por su parte, Vade y Eissenstat88 consideran que la mejor edad para iniciar la elongación está entre los 15-16 años, ya que considera que la regeneración ósea es tan buena como en los niños y están más motivados. Con un fijador externo monolateral, los niños pueden hacer una vida relativamente normal sin perder su escolaridad.
En nuestra experiencia6,7,89,90 la edad ideal para comenzar los procesos de elongación se sitúa entre los 11 y 13 años, pues una edad superior se asocia a una mayor frecuencia de retardos de consolidación y defectos de mineralización, mientras que edades inferiores se asocian a una mayor frecuencia de callos atenuados, con un número muy elevado de fracturas tras la retirada del fijador. En la edad recomendada existe una buena capacidad osteogénica, los niños son capaces de comprender el proceso y los cuidados requeridos y, por la cercanía al cierre del cartílago fisario, permite hacer una mejor predicción de la talla o, en su caso, de la dismetría final.
Etiología
La causa del acortamiento determina la calidad del hueso donde se va a realizar la elongación e influye en la formación de hueso nuevo en el callo (fig. 4). Coincidiendo con lo descrito en la literatura encontramos una mejor evolución del proceso de elongación en pacientes con acortamiento de causa displásica, obteniéndose mayores alargamientos en menor tiempo y con un menor número de incidencias adversas que en los otros grupos, ya que los músculos de los acondroplásicos son proporcionalmente más largos que los huesos cuando se comparan con los sujetos sanos91. También hemos detectado que los pacientes displásicos requieren un menor tiempo de maduración para elongar una determinada longitud que los pacientes no displásicos6-9,89,90.
Figura 4. Elongación postraumática: (A) por acortamiento tras fractura de fémur tratada con clavo intramedular en paciente de 22 años; (B) osteoclasia y elongación progresiva con fijador externo monolateral que (C) precisó aporte de injerto óseo y osteosíntesis con placa, y (D) aspecto funcional final (resultado satisfactorio).
El segmento a elongar
Cada segmento a elongar tiene sus características propias, la primera de ellas es su proporción con la talla del in-
dividuo, que siempre se debe respetar. Por segmentos la velocidad de maduración de forma global fue mejor en los fémures (1,36 cm/mes) que en las tibias (1,08 cm/mes), siendo el húmero el segmento con la mayor velocidad de maduración (1,51 cm/mes)92. La diferencia de la velocidad de maduración entre fémures y tibias se establece sobre todo en pacientes con acortamiento dismétrico.
Se deben recordar los detalles técnicos propios de cada segmento. Es importante unir, durante el proceso de elongación tibial, los fragmentos distales de la tibia y del peroné con uno de los clavos del propio fijador, con un tornillo, o con una simple aguja de Kirschner. Los huesos acros, metacarpianos y metatarsianos tienen un ritmo de formación ósea mucho menor y precisan, en ocasiones, el aporte de injerto autólogo de hueso esponjoso con mayor número de complicaciones.
Prevención de complicaciones
En las tibias elongadas constatamos 1,33 complicaciones por tibia intervenida, mientras que en los fémures encontramos una complicación por fémur elongado. En series previas la tasa de complicaciones en las elongaciones femorales oscilaba entre el 5,6% y el 118%89,90,93. Comparar las complicaciones publicadas en la literatura no es sencillo, pues los criterios utilizados varían y también lo que se entiende por complicación. Un pequeño problema a veces se puede resolver fácilmente, mientras que en otras ocasiones obliga a la detención o suspensión del proceso de elongación.
Consideramos93 las incidencias según dos criterios: la localización y su importancia en el resultado final. Las complicaciones más frecuentes son las contracturas musculares y el exudado de los clavos o alambres94-97. Casi la mitad de las incidencias totales observadas tienen lugar en el regenerado y un tercio se producen en las articulaciones, distribuyéndose las restantes entre problemas del hueso, del material y afectación de las partes blandas, aunque la detención completa del proceso de elongación es inferior al 2% del total en nuestra casuística93.
Existen diferentes factores que pueden incidir de manera directa en el número y tipo de complicaciones, como son: edad, índice de alargamiento, segmento óseo elongado y técnica empleada, así como el tipo de fijador utilizado. Los problemas articulares son más frecuentes en el tobillo que en la cadera, pero la articulación más afectada es la rodilla, por ser la articulación común a los procesos de elongación femoral y tibial.
Atendiendo a la etiología, las dismetrías congénitas presentan mayores tasas de complicaciones6,7,89,90,93 que las hipometrías simétricas, ya que tienen una buena movilidad articular y una musculatura más elástica. Por el contrario las tibias elongadas por síndrome de Turner o por causas idiopáticas tienen la mayor incidencia de complicaciones98.
Las tenotomías son frecuentes y están recomendadas de forma sistemática al comienzo de la elongación por algunos autores99. Nosotros preferimos intervenir cuando aparece el problema articular antes de retirar el fijador externo.
La prevalencia de equinos de tobillo con necesidad de corrección quirúrgica oscila, en la literatura, entre el 8,5% y el 69% de los casos. La tenotomía del tendón de Aquiles es un procedimiento menor que recomendamos cuando se presenta un equinismo que impide la marcha o causa molestias al paciente durante el peíodo de elongación. En nuestra experiencia un 50% de las tibias elongadas requirieron una elongación del tendón de Aquiles y un 5% precisaron una manipulación de la rodilla e inmovilización con yeso para tratar la contractura en flexo de rodilla89,90,93.
El desequilibrio muscular que se produce durante la elongación puede provocar la subluxación de la articulación de la rodilla. Como prevención aconsejamos mantener la rodilla en extensión de forma continua durante todo el proceso, y dormir con ortesis. Teóricamente, el aumento en la tensión del cuádriceps, de los músculos isquiotibiales y de los aductores provoca una disminución de la movilidad de la cadera y, en ocasiones, la elongación de las partes blandas produce una inestabilidad articular.
La subluxación de la cadera se asocia a una displasia acetabular preexistente y la subluxación de la rodilla es más frecuente en las elongaciones de fémures con acortamiento congénito100. Para evitar alteraciones de la cadera durante la elongación debe presentar un ángulo CE de Wiberg superior a 20°101.
En nuestra serie el 28,9% de los segmentos precisaron una tenotomía de los flexores o aductores de la cadera y un 7,9% del tratamiento quirúrgico de la rigidez o subluxación de la rodilla89,90,93. Las fracturas y las pseudoartrosis son complicaciones cuya frecuencia se sitúa entre el 8% y el 50% de los huesos elongados94,102,103 sin guardar relación con la magnitud de la elongación (fig. 5).
Figura 5. Elongación femoral por dismetría con fractura del cuello femoral. Se aprovechan los clavos proximales para estabilizar la fractura. Desde (A) hasta (E) se observan pasos sucesivos de dicha elongación. El resultado fue satisfactorio.
Ante un retraso en la consolidación se debe adecuar la velocidad de distracción del segmento elongado o efectuar la maniobra del acordeón, con o sin aporte de injerto óseo. El retardo de consolidación es propio de los pacientes mayores y con acortamientos simétricos de causa no displásica8,9. Para evitar la consolidación precoz, en pacientes acondroplásicos, por una osteotomía incompleta, recomendamos efectuar una distracción durante la cirugía para observar si la osteotomía es completa (fig. 6).
Figura 6. Consolidación precoz (en lado izquierdo) en una elongación bilateral de fémur. Para evitar dicha consolidación precoz es recomendable durante la intervención quirúrgica realizar una distracción, con el fin de comprobar que la osteotomía haya sido completa.
Al colocar los clavos del fijador en la cara externa del muslo conviene colocar la rodilla en flexión para que las fibras del músculo vasto externo estén estiradas y facilitar, posteriormente, la flexión articular. Las complicaciones y problemas por los clavos suelen ser menores y solucionables durante el proceso de elongación. La prevención de estas complicaciones es tarea del propio paciente manteniendo una buena higiene de la piel. Únicamente en casos de larga evolución recomendamos la antibioterapia de amplio espectro. La mejor prevención de la contaminación de los clavos del fijador es la higiene constante de la piel y del fijador. No se deben utilizar productos muy agresivos, por lo que consideramos que es suficiente el agua y el jabón, procurando secar bien después de cada lavado104.
La angulación es otra complicación común que depende del hueso afecto y del lugar de osteotomía. Así, las osteotomías femorales proximales tienden a desviarse en varo, mientras que las realizadas en la tibia lo hacen en valgo y se explican por el desequilibrio entre las tensiones de los diferentes grupos musculares96,99,105. Su frecuencia en la elongación tibial, con fijador monolateral o circular, varía entre el 8% y el 60%94,105-112, siendo para algunos autores el problema óseo más frecuente en las elongaciones74,94.
La velocidad y la magnitud de la elongación influyen en la tolerancia de los músculos al estiramiento113-115, aunque para Simpson et al41 la angulación es un problema mecánico relacionado con las características del fijador externo. Las grandes elongaciones provocan fuerzas de tensión en los músculos y tendones adyacentes al hueso que condicionan su angulación. En la serie de Dahl116 las desviaciones axiales aumentan cuando la longitud del callo supera los 6 cm.
También se han asociado a las desviaciones axiales la consolidación precoz del regenerado de la tibia, más frecuentemente del peroné, por una osteotomía incompleta o un fallo en la técnica de elongación74,110, la migración proximal del maléolo peroneo110,111 o el aflojamiento de los clavos96,105,111,117. En nuestra experiencia la magnitud de la elongación es un efecto que se suma a otras variables, pero no es la única causa114,115.
Para evitar las angulaciones tibiales recomendamos la osteotomía proximal en la tibia, inmediatamente por debajo de la tuberosidad anterior, para evitar el descenso de la rótula, y proximal a la inserción de los músculos sóleo y posteriores profundos de la pierna para que no opongan resistencia a la elongación colocando la barra del fijador externo paralela al eje del hueso. Colocar el fijador externo a la misma distancia de la piel, en la rodilla y en el tobillo, rompe el paralelismo entre el eje del hueso y el fijador. Como regla general, hemos visto que por cada grado que el fijador no es paralelo, la tibia desarrolla una angulación final de 1°114.
RETIRADA DEL FIJADOR EXTERNO
La fase de maduración es un período de espera hasta la completa consolidación del foco de elongación. La densidad del callo aumenta y con el tiempo aparece una fina cortical que irá aumentando su grosor hasta perder la diferenciación del callo con el resto del hueso.
El fijador externo se debe retirar cuando se considera que el regenerado está suficientemente maduro para permitir la deambulación sin riesgo de fractura. La decisión debe tomarse con criterios clínicos y radiológicos como son el estado de maduración del callo óseo con un relleno completo del mismo, sin defectos de mineralización y el período transcurrido desde la colocación del fijador y un callo con un diámetro disminuido y con defecto de mineralización presenta un mayor riesgo de fractura (fig. 7).
Figura 7. Colapso del foco de elongación después de retirar el fijador externo demasiado pronto. Elegir el momento correcto de retirar el fijador es verdaderamente difícil.
La ausencia radiológica de una cortical completa a ambos lados del neoformado o con áreas hipodensas se asocia a un alto riesgo de fractura, por lo que su prevención implica un cuidadoso estudio radiológico del regenerado, justo antes de retirar el fijador, teniendo en cuenta que la férula de yeso no evita la fractura.
La elongación es una técnica laboriosa y cuidadosa, que se realiza siempre por expresa voluntad del paciente. Sin embargo, no hay que olvidar que en muchas ocasiones se da una situación social y familiar difícil, por lo prolongado de esta técnica, que puede provocar problemas psicológicos que requieren tratamiento. Durante la elongación se debe hacer una vida normal que evite la fisioterapia.
