REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 386-388
Escaso valor de los cultivos de drenaje como predictores de infección en las artroplastias de cadera y rodilla
L. SANADO LAMPREAVE, I. VEGA ENCINA, J. ROMEO RAMÍREZ, C. ARENAS AGUIRREGOITIA, R. ELORRIAGA GARCÍA y J. ROJO LÓPEZ
Servicio de Traumatología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. Gasteiz.
RESUMEN: Aunque la infección en las artroplastias suele cursar con dolor, pueden faltar signos locales (eritema, secreción) o generales (fiebre). Como método para diagnosticar y tratar precozmente una infección en una prótesis de cadera o rodilla se recogieron y cultivaron, bajo condiciones de asepsia, los extremos de los drenajes a las 48 horas del postoperatorio. Se han revisado 239 artroplastias operadas entre 1992 y 1994 (69,5 y 30,5% de cadera y rodilla, respectivamente). Se cultivaron 213 (89%) drenajes, siendo positivos para algún microorganismo 29 de ellos (15%), correspondiendo a 26 caderas (16%) y tres rodillas; el microorganismo más frecuentemente aislado fue S. epidermidis (81%), seguido de los microorganismos gramnegativos. Sin embargo, aparecieron signos de infección en nueve rodillas (12%) frente a seis caderas. La única infección profunda que obligó a extraer y recambiar la prótesis fue producida en una rodilla por un Staphylococcus meticilín resistente. La recogida y cultivo de la punta de los drenajes no fue un factor predictivo de infección (p < 0,05), lo que refuerza la utilidad de los signos y/o síntomas clásicos.
PALABRAS CLAVE: Artroplastia. Drenaje. Infección.
SCANT VALUE OF DRAINAGE CULTURES AS PREDICTORS OF INFECTION IN HIP AND KNEE ARTHROPLASTIES
ABSTRACT: Although arthroplasty infections usually course with pain, local (erythema, secretion) and general signs (fever) may appear. As a method of early diagnosis and treatment of infections of hip or knee prostheses, drainages were collected and cultured under aseptic conditions 48 hours after surgery. A review was made of 239 arthroplasties treated surgically between 1992 and 1994 (69.5% hip and 30.5% knee). Cultures were made of 213 (89%) drainages, 29 (15%) of which were positive for a microorganism, corresponding to 26 hips (16%) and
3 knees (4%). The microorganism most frequently isolated was Staphylococcus epidermidis (81%), followed by gramnegative microorganisms. However, signs of infection were found in 9 knees (12%) and 6 hips. The only deep infection that required substitution of the prosthesis was produced by a methicillin-resistant Staphylococcus. Sampling and culture of the point of drainage was not predictive of infection (p<0.05), which reinforces the usefulness of the classic signs and symptoms.
KEY WORDS: Arthroplasty. Drainage. Infection.
En la cirugía protésica se implantan materiales susceptibles de contaminación bacteriana, siendo la complicación local más temida la infección.3,5,6,11,13,14 Entre los métodos microbiológicos y clínicos de diagnóstico precoz de infección postquirúrgica están el cultivo intraoperatorio, el cultivo postoperatorio de las secreciones y/o de la punta de los drenajes y los signos y síntomas clínicos, siendo el síntoma que aparece con más frecuencia el dolor, mientras que los signos locales (eritema, secreción) o generales (fiebre, astenia) faltan en muchas ocasiones.16 El método más fiable es el cultivo intraoperatorio del líquido articular. El cultivo de la punta de los drenajes es un método de dudosa eficacia por el elevado índice de contaminaciones, especialmente en los drenajes de cadera por su proximidad al periné.15 Es difícil por ello saber en qué casos se va a desarrollar una infección hasta que ésta no aparece.
El objetivo del presente trabajo es conocer la validez predictiva como medida complementaria para el diagnóstico precoz de la infección de la extracción-cultivo de los drenajes a partir de las 48 horas del postoperatorio.
Material y Método
Se revisan 239 artroplastias, 41% en hombres y 59% en mujeres, con una edad media de 68 años, intervenidas entre 1992 y 1994, de las que 166 eran prótesis de cadera (69,5%) y 73 prótesis de rodilla (30,5%) (seguimiento mínimo de 1 año y máximo de 3).
Para desarrollar este trabajo se diseñó una hoja de recogida de datos en la que figuraban afiliación y antecedentes personales (enfermedades cardiorrespiratorias, diabetes u otro tipo de patología) y motivo de la artroplastia (artrosis, necrosis avascular, artritis reumatoide, fracturas, recambios y otras); localización de la prótesis y cementación o no de la misma; días de estancia totales y su distribución en pre y postoperatorios; profilaxis previa y/o posterior, antibiótico y dosis utilizada; presencia de drenaje de la herida, sondaje urinario, duración de ambos y cultivo de los mismos; presencia de infección local según los criterios establecidos en el estudio EPINE para infección de la herida quirúrgica,9 y complicaciones y tratamiento de las mismas.
Para el análisis de los datos se realizó la valoración estadística asistida por ordenador: programa R sigma de Horus Hardware para PC; estadística descriptiva con tablas absoluta y relativa para variables cualitativas, y media aritmética y desviación típica para variables cuantitativas. El contraste de hipótesis se realizó con una significación de p < 0,05. Las variables cuantitativas se contrastaron con una comparación múltiple de medias («t» de Student). Las variables cualitativas se compararon con el Chi cuadrado. En los casos en que se compararon variables cualitativas y cuantitativas se utilizó el Anova-1.
Resultados
Las artroplastias de cadera se realizaron con una frecuencia similar en mujeres (51%) y hombres (49%), mientras que las de rodilla se realizaron en mayor número en mujeres (77%), siendo la causa más frecuente la artrosis, seguida de las fracturas. El 49% de las artroplastias fueron cementadas (sin antibiótico), predominando entre ellas las realizadas en mujeres (68%). El 57% de los pacientes presentaban enfermedades previas, predominando las cardiovasculares (37%). No se encontró relación entre edad ni antecedentes personales con la aparición de infecciones (p < 0,05). En el 82% de los casos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica, siendo más la cefuroxima (88%), a dosis de 1.500 mg/8 h, durante una media de 3,7 días postcirugía el más utilizado.
Doce pacientes de los 196 que recibieron profilaxis antibiótica presentaron infección superficial y uno infección profunda. De los pacientes que no recibieron profilaxis dos fueron diagnosticados de infección superficial y ninguno de infección profunda (Tabla 1).
| Tabla 1. Relación entre profilaxis antibiótica e infección. | ||||
| Infección superficial | Infección profunda | No infección* | Total | |
| Profilaxis previa | 9 (7,2%) | -- | 116 (93%) | 125 (52%) |
| Profilaxis intraoperatoria | 3 (4,2%) | 1 (1,4%) | 67 (94%) | 71 (30%) |
| No profilaxis | 2 (4,6%) | -- | 41 (95%) | 43 (18%) |
| Total | 14 (5,8%) | 1 (0,4%) | 224 (94%) | 239 |
| El número de infecciones ha sido mayor en pacientes a los que se les hizo profilaxis previa a la intervención quirúrgica, aunque no fue estadísticamente significativo. * Incluye también drenajes positivos. | ||||
En todos los pacientes se dejó un drenaje que se mantuvo 2,2 días de media. En el 89% de los pacientes (213 casos) se recogió la punta de drenaje en el momento de su retirada, remitiéndose para cultivo microbiológico; el resultado de los cultivos fue positivo en 29 casos (15%), siendo el germen más habitual el S. epidermidis (81%), seguido de bacterias gramnegativas (17%), y en un solo caso de S. aureus. Veintiséis casos correspondieron a caderas (90%) y tres a rodillas (10%). De las 15 infecciones diagnosticadas según los criterios de EPINE, nueve (60%) se diagnosticaron en la articulación de la rodilla y seis (40%) en la cadera (Tabla 2).
| Tabla 2. Relación entre articulación operada e infección. | ||||
| No infección | Drenaje positivo | Infección | Total | |
| Cadera | 134 (81%) | 26 (16%) | 6 (3,6%) | 166 |
| Rodilla | 61 (83,5%) | 3 (4,1%) | 9 (12%) | 73 |
| A pesar de que la mayor parte de los cultivos de drenaje positivos provienen de la articulación de la cadera, se han infectado más rodillas que caderas, con una diferencia significativa para un valor de p < 0,05. | ||||
Casi el 90% de los drenajes positivos se retiraron en la cadera, mientras que tan sólo el 10% correspondieron a rodilla (p < 0,05); sin embargo, el porcentaje de infección de rodilla fue significativamente superior al de cadera (p < 0,05).
Discusión
La mayoría de los trabajos publicados sobre infección protésica2,16,17 demuestran que los gérmenes patógenos más frecuentes son el S. epidermidis (28%) y el S. aureus (25%), siendo generalmente causadas por un solo germen.8,15 En la presente serie resulta llamativa la baja tasa de cultivos positivos para S. aureus frente a la de S. epidermidis, que en la mayoría de los casos no se acompañaron de manifestaciones clínicas. Sin embargo, el único caso de infección profunda hallado en esta serie lo fue por un S. epidermidis meticilín resistente. Se ha encontrado gran número de cultivos positivos de la punta del drenaje que no desarrollaron una infección clínica (p < 0,05), tal y como se había demostrado en otros estudios con osteomielitis crónicas,15 lo que refuerza el valor de los síntomas y signos clínicos como dolor (95%), fiebre (43%) y eritema y/o secreción (32%).16
La infección profunda generalmente se desarrolla en el tejido óseo adyacente al biomaterial y con el uso del cemento en la interfase hueso-cemento.16 A pesar de no haber obtenido una diferencia significativa entre infección y la utilización de cemento o no en las artroplastias, se ha obtenido un mayor número de infecciones en la no cementadas; el empleo de cemento asociado a gentamicina es un tema sujeto a debate, ya que unos estudios demuestran la disminución de infecciones en artroplastias primarias durante el primer año, mientras que otros sugieren la aparición de bacterias resistentes a la gentamicina.1,20
Está demostrado que la utilización de profilaxis antibiótica disminuye la tasa de infecciones, sobre todo si se administran en las dos horas previas a la intervención quirúrgica.7,9,18 Los resultados de este trabajo muestran que tan sólo la mitad de los pacientes recibieron profilaxis previa (en el momento de la inducción a la anestesia), tasa muy baja si se compara con un estudio de hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco de 1990, en los que la profilaxis previa se situaba en el 85%.10 Paradójicamente el mayor número de infecciones superficiales se encontraron entre estos pacientes. El único caso de infección profunda apareció en un paciente que recibió profilaxis intraoperatoria. La administración de antibiótico postoperatorio se prolongó a 3,7 días de media; a pesar de ello, la tendencia debe ser a disminuir la utilización de profilaxis antibiótica por debajo de 48 horas, ya que no está demostrado su beneficio y, sin embargo, presenta algunos inconvenientes como toxicidad, resistencias, sobreinfecciones por gérmenes oportunistas y aumento del coste.17 No se ha obtenido un aumento significativo de infecciones en pacientes con profilaxis menor de 48 horas ni con aquellos a los que se dejó el drenaje más de 2 días.
A pesar de que numerosos estudios avalan que la principal infección nosocomial es la urinaria, la más frecuente en este estudio fue la infección de la herida quirúrgica (6,2%) seguido de la urinaria (2,9%). El total de infecciones de la herida quirúrgica ascendió a un 6,2%, distribuidas en 14 infecciones superficiales (5,8%) y una profunda (0,4%).
Es de destacar el hecho de presentar una sola infección profunda en artroplastias de rodilla y ninguna en cadera; datos a tener en cuenta si se comparan con estudios publicados en series mayores en los que aparece infección de rodilla del 0,7-1,7%4,12 e infección de cadera en el 1,3%.19
Puede concluirse indicando que los resultados positivos de los cultivos de drenaje llevados a cabo sistemáticamente en las artroplastias de cadera y/o rodilla no son indicadores de infección, a no ser que vayan acompañados de signos y/o síntomas sugerentes de la misma dado el alto índice de contaminaciones, especialmente en los drenajes procedentes de la articulación de la cadera, por lo que no está justificado el cultivo sistemático de los mismos. El antibiótico profiláctico de elección en las artroplastias, según estos resultados, tiene que cubrir preferentemente microorganismos grampositivos.
Correspondencia:
Dr. I. VEGA ENCINA.
Urbanización Uralde, 30-B.
09217 Araico-Treviño (Burgos).
En Redacción: Junio de 1997.
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