REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 389-395
Lesiones de Monteggia en el adulto.
Tratamiento y resultados
J. I. ÁLVAREZ POSADAS, M. A. MARTÍN FERRERO, J. A. DE MIGUEL VIELBA, R. RODRÍGUEZ LÓPEZ, T. RUIZ VALDIVIESO y M. M. SÁNCHEZ MARTÍN
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
RESUMEN: Se presentan los resultados de 24 lesiones de Monteggia en el adulto tratadas quirúrgicamente durante el período 1983-1994, con un tiempo medio de revisión de 71 meses. La valoración de resultados se realizó según la escala funcional de Boyd y Boals, obteniendo excelentes resultados en nueve casos, buenos en ocho, regulares en dos y malos en cinco. Se observó sub-luxación crónica de la cabeza radial en un caso, infección profunda en dos y pseudoartrosis de la fractura cubital en seis; esta última complicación apareció en tres de los cinco pacientes tratados con agujas de Kirschner, sin cerclajes asociados, o con clavo de Rush, frente a tres de los 15 tratados con placas atornilladas. Se obtuvieron resultados buenos o excelentes en 11 de los 15 tratados con síntesis rígida mediante placa atornillada, comparado con uno de los cuatro tratados con las osteosíntesis más inestables. El propósito fundamental del trabajo es relacionar los diferentes tipos de lesiones y tratamientos realizados con las complicaciones acontecidas y los resultados obtenidos.
PALABRAS CLAVE: Fractura. Luxación. Codo. Cúbito. Radio.
MONTEGGIA INJURIES IN ADULTS. TREATMENT AND RESULTS
ABSTRACT: We present the results of 24 Monteggia injuries in adults treated surgically in 1983-1994, with a mean follow-up time of 71 months. Results, evaluated according to the functional scale of Boyd and Boals, were excellent in 9 cases, good in 8, fair in 2, and poor in 5. Chronic subluxation of the radial head occurred in 1 case, deep infection in 2 and pseudoarthrosis of the ulnar fracture in 6. Pseudoarthrosis occur-red in 3 of the 5 patients treated with Kirschner pins (without wiring) or a Rush nail, compared with 3 of 15 patients treated with screw-on plates. Good or ex-cellent results were obtained in 11 of 15 patients treated with rigid synthesis using a screw-on plate, compared with 1 of the 4 treated with less stable osteosyntheses. The purpose of the study was to examine the relation between different types of lesion and treatments and the complications and results obtained.
KEY WORDS: Fracture. Dislocation. Elbow. Ulna. Radius.
La fractura-luxación de Monteggia es una lesión relativamente rara5,14,17 que representa el 0,7% de las fracturas-luxaciones del codo37 y el 7% de las fracturas del cúbito y radio.6Tal como fue descrita en 1814 por Monteggia, es una fractura del tercio proximal del cúbito asociada a la luxación anterior de la extremidad proximal del radio; este tipo de lesión tan solo ocurre en el 65% de las fracturas del cúbito con luxación radiocubital proximal.5 Bado1,2 en 1962 acuñó el término de «lesión de Monteggia» agru-pando cuatro variantes: el Tipo I asocia fractura de vértice anterior del cúbito con luxación anterior de la cabeza del radio (Fig. 1A), en el Tipo II ambas lesiones son posteriores (Fig. 1B), el Tipo III es una fractura metafisaria proximal del cúbito con luxación externa de la cabeza radial (Fig. 1C) y el Tipo IV una fractura diafisaria radial asociada a una lesión Tipo I (Fig. 1D). Según la revisión de la literatura realizada por Bruce y cols.5 de 310 lesiones de Monteggia, el Tipo I es el más frecuente, con un 65% de los casos, seguido del Tipo II con un 18%, el Tipo III con un 16% y por último el Tipo IV con tan sólo un 1%.
Cualquier fractura del cúbito puede asociarse con una luxación radio-húmero-cubital,27,28,35 sobre todo si existe acortamiento en dicho hueso, lo que obliga a la exploración de la articulación del codo siempre que exista fractura de uno de los dos huesos del antebrazo; en ocasiones se producen reducciones espontáneas.13 Boyd y cols.4 cifran la no detección inicial de la lesión en un 24% y Barquet y cols.3 en su serie sobre lesiones Tipo IV lo encuentran en un 42%. Se trata de una lesión compleja en cuanto a su tratamiento y resultados finales. Watson-Jones en 194336 se refería a ella como la lesión más difícil de tratar, con un 95% de secuelas entre los pacientes adultos.
Figura 1. A: Lesión de Monteggia Tipo I. B: Tipo II. C: Tipo III. D: Tipo IV.
El objetivo de este trabajo es la valoración de nuestros resultados, la comparación de las diferentes pautas terapéuticas y su posible repercusión en cuanto a resultados y complicaciones acontecidas.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo de 24 lesiones de Monteggia tratadas durante el período de 1983 a 1994. La media de edad de la serie fue de 35 años (mínimo: 19 y máximo: 72 años); 18 de los pacientes eran varones y seis mujeres, y el lado afecto fue el izquierdo en 15 ocasiones. La modalidad de fractura más frecuente fue el Tipo I en 15 casos, seguido del II y IV, con cuatro casos cada uno, y finalmente un caso se trataba del Tipo III. En cuatro ocasiones se asoció fractura de la cabeza radial. Las causas lesionales fueron: accidentes de tráfico en 17 ocasiones, caída casual en tres, accidente deportivo en dos y accidente laboral y agresión en un caso, respectivamente. En 10 casos se trataba de pacientes politraumatizados con diferentes tipos y niveles lesionales. En ocho ocasiones las fracturas eran abiertas: siete Grado I de Gustilo Anderson y una de Grado III. Como lesiones asociadas, tres pacientes presentaron lesión neurológica, dos neuroapraxias de la rama motora del nervio radial y el tercero sección de los nervios cubital y radial y lesión por estiramiento de los nervios mediano y musculocutáneo, precisando cirugía reparadora. Este paciente presentó la única complicación vascular de la serie diagnosticada como trombosis de la arteria humeral, resuelta con una trombectomía humeroaxilar.
Todos los casos se trataron quirúrgicamente, siendo cuatro intervenidos en las primeras 24 horas, cinco más en la primera semana y otros cinco después de la primera semana. Los sistemas de osteosíntesis en el cúbito fueron placa atornillada en 15, agujas de Kirschner en seis (dos de ellos asociados a cerclaje alámbrico en obenque) y clavo de Rush, clavo de Küntscher y tornillo de esponjosa con un caso cada uno de ellos. La reducción de la luxación radio-cubital superior se realizó de forma cerrada en 15 ocasiones, en siete casos se extirpó la cabeza radial (cuatro por fractura conminuta y tres por la imposibilidad para su reducción) y en dos se procedió a la reducción abierta y reparación del ligamento anular del radio con fascia antebraquial. La osteosíntesis de la fractura radial en las lesiones Tipo IV se realizó en tres ocasiones con placa atornillada y en una con aguja percutánea de Kirschner. Se utilizó inmovilización enyesada en todos los pacientes durante un tiempo medio de 8,5 semanas (mínimo: 4 y máxi-mo: 14 semanas). El ingreso hospitalario medio fue de 13 días (mínimo: 3 y máximo: 60 días). El tiempo medio de seguimiento ha sido de 71 meses (mínimo: 21 y máximo: 158 meses).
Para evaluar los resultados se utilizó la escala de valoración funcional descrita por Boyd y Boals,4 que considera los resultados como excelentes cuando la flexoextensión y pronosupinación del codo y antebrazo son completas, buenos si la flexoextensión es mayor o igual a 75° y la pronosupinación mayor o igual al 50% de lo normal, regulares cuando la flexoextensión es mayor o igual a 50° y la pronosupinación mayor o igual al 50% de lo normal y malos si la flexoextensión es menor de 50º y la pronosupinación menor del 50% de lo normal.
Resultados
Los resultados globales fueron excelentes en nueve pacientes, buenos en ocho, regulares en dos y malos en cinco, variando según el tipo de osteosíntesis empleada, siendo buenos o excelentes en 11 de los 15 pacientes tratados con placas atornilladas comparado con seis de los nueve tratados con el resto de sistemas; los resultados fueron claramente inferiores si se compara con el subgrupo de pacientes tratados con agujas de Kirschner donde tan sólo uno de los cuatro pacientes obtuvo este resultado. Ninguna de estas comparaciones fue estadísticamente significativa según la prueba exacta de Fisher; tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas según la misma prueba entre los resultados finales y el tiempo de demora quirúrgica. Al relacionar el resultado final con el tipo de lesión inicial se obtuvieron resultados buenos o excelentes en 12 de los 15 pacientes con lesión Tipo I, en tres de los cuatro pacientes con lesión Tipo II, en el paciente con lesión Tipo III y tan sólo en uno de los cuatro pacientes con lesiones Tipo IV. Cinco de las ocho fracturas abiertas presentaban resultados finales buenos o excelentes, dos regulares y uno malo (fractura abierta Grado III).
La consolidación final se consiguió en 18 de forma primaria, con un tiempo de consolidación medio de 12 semanas (mínimo: 6 y máximo: 30 semanas); los otros seis pacientes precisaron una segunda intervención, y de ellos dos una tercera (Fig. 2). Hubo una falsa vía del clavo de Küntscher sin repercusión en cuanto a la consolidación y tres casos de distracción del foco de fractura (dos sobre placa atornillada y uno sobre clavo de Rush) que terminaron en pseudoartrosis.
En cuanto a las complicaciones tardías, apareció pseudoartrosis (Fig. 3) en seis casos (cuatro pseudoartrosis atróficas, una hipertrófica y una infectada); este tipo de complicación se produjo en tres de los cinco pacientes en los que se había empleado agujas de Kirschner sin cerclajes asociados o clavo de Rush y en tres de los 15 pacientes en los que se había empleado placa atornillada. De las seis pseudoartrosis, cinco consolidaron finalmente mediante placa atornillada e injerto autólogo y uno mediante clavo intramedular de Küntscher asociado a injerto óseo autólogo. El resto de las complicaciones tardías se agrupa de la forma siguiente: cuatro retardos de consolidación; infección profunda, rigidez del codo y calcificaciones periarticulares (Fig. 5) en dos casos, respectivamente, y callo vicioso, osteoporosis marcada del codo y carpo, aflojamiento de tornillos sobre placa (Fig. 4) y subluxación crónica de la cabeza radial en un paciente, respectivamente. Este último paciente, tratado inicialmente con aguja de Kirschner, presentaba rigidez del codo, que precisó artrolisis y resección de la cabeza radial, obteniendo un resultado final catalogado como malo.
Discusión
Múltiples teorías han tratado de explicar los diferentes mecanismos patogénicos de estas complejas lesiones. Las lesiones Tipo I se pueden producir por traumatismos directos sobre el cúbito,14,25,26 hiperpronación forzada como demostró Evans8 sobre especímenes de cadáveres, hiperextensión forzada y tracción excesiva del braquial anterior, bíceps y membrana interósea,34 o bien por combinación de estos mecanismos.3,23 Las lesiones Tipo II son consecuencia de un mecanismo de flexión, donde las fuertes estructuras ligamentosas fracturan el cúbito y luxan la cabeza del radio.26 Las de Tipo III se producen por un mecanismo de adducción forzada27 asociada a pronación si la luxación es anterolateral21,27 o a supinación21,27,38 si la luxación es posterolateral. En las lesiones Tipo IV la fractura del radio ocurre después de haberse producido la luxación de su cabeza.3 La principal causa de este tipo de lesiones son los traumatismos de alta energía,10,23 generalmente como consecuencia de accidentes de tráfico;5,24,29 todo ello explica la frecuente asociación con politraumatismos, estimada en un 35%,3,23 o con fracturas abiertas, entre 21 y 56% según las series.4,5,23 Haddad y cols.10 apuntan la posibilidad de que las lesiones Tipo II sean fracturas patológicas sobre un hueso osteoporótico, pues cinco de los seis pacientes de su serie tomaron corticoides durante períodos prolongados.
Figura 2. A: Lesión Tipo IV tratada mediante placas con mal alineamiento y compresión de los focos de fractura. B: Reintervención a los 7 meses por pseudoartrosis de la fractura cubital mediante aguja de Kirschner y aporte de injerto autólogo; a los 3 meses se retiró la aguja por osteomielitis del cúbito. C: Reintervención a los 16 meses mediante placa y nuevo injerto autólogo. D: Consolidación de la fractura con correcta integración del injerto a los 20 meses de la lesión.
Se han descrito lesiones neurológicas del nervio interóseo posterior,5,9,15 rama sensitiva del radial,5 nervio interóseo anterior y nervio cubital.5,7,9,30,32 El porcentaje de aparición de este tipo de lesiones es variable, oscilando del 3% aportado por Boyd y Boals4 hasta un 26% de Reynders y cols.29
Diversos autores17,24 consideran estas lesiones como extremadamente importantes para la función de la extremidad y que deben ser tratadas sin retraso; Givon y cols.,9 sin embargo, no encuentra significancia estadística entre el tiempo de admisión y la cirugía. Nuestra serie no demuestra diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes intervenidos más allá de la primera semana respecto al resto en cuanto a resultados finales; tan sólo se debe reseñar que el paciente intervenido con más demora (22 días) obtuvo un mal resultado final.
El tratamiento de las lesiones agudas en adultos es insatisfactorio por métodos cerrados.4,11,31 El principio básico en el tratamiento es la reconstrucción anatómica del cúbito mediante una osteosíntesis estable,24 preferiblemente mediante placa rígida atornillada,3,4,11,12,17,22,23,28,29 y en caso de conminución del foco de fractura es aconsejable la placa sin compresión4 asociada a injerto óseo autólogo.4,17,20 La necesidad de osteosíntesis estable queda refrendada en la serie donde 11 pacientes de los 15 tratados con placa atornillada obtuvieron resultados buenos o excelentes comparado con uno de los cuatro tratados con agujas de Kirschner sin cerclaje asociado. La frecuencia de pseudoartrosis del cúbito también es variable; Boyd y Boals4 la encuentran en el 2,7% de su serie, Palarcik24 en el 18%, Ovesen y cols.23 en el 19% y Bruce y cols.5 en el 38%. En nuestra serie ocurrió en seis casos, relacionándose sobre todo con las osteosíntesis inestables y los focos de fractura sin contacto entre los fragmentos.
Figura 3. Pseudoartrosis hipertrófica sobre clavo de Rush
Figura 4. Pseudoartrosis sobre aflojamiento de placa.
Una de las razones para un mal resultado funcional es el retraso en reducir la luxación de la cabeza radial, hecho que acontece en el 2,7% para Boyd y Boals4 y en el 10% para Reynders y cols.29 Tajima y Yashizu33 aconsejan tratar este tipo de luxaciones asociando una osteotomía en cuña proximal del cúbito; el único caso de la serie se trató mediante resección de la cabeza radial, finalizando en un resultado valorado como malo. En lesiones agudas, tras un buen realineamiento del cúbito, la reducción de la cabeza del radio se consigue en la mayoría de los casos mediante métodos cerrados;4,23,24,28 los casos infrecuentes en que no se consigue de esta forma suelen ser consecuencia de interposición de partes blandas, del nervio radial19 o lesión del ligamento anular, lo que obliga a la reducción abierta.4,16,23,24,28 Si el ligamento anular está lesionado es aconsejable su reparación.4,23 Se ha informado de un aumento en la frecuencia de calcificaciones tras la reducción abierta y reparación del ligamento anular.17,29
Figura 5. Calcificaciones periarticulares sobre la base de un traumatismo craneoencefálico.
Los peores resultados funcionales se producen en las lesiones que asocian fractura de la cabeza radial.9 Diversos autores consideran como un elemento factor negativo para el resultado final la resección de la cabeza radial,16,28 e incluso se sugiere el reemplazo protésico de la misma;18,33 cuatro casos de los siete que sufrieron resección de la cabeza radial presentaron resultados buenos o excelentes, resultados ligeramente inferiores al resto del estudio. No hubo grandes diferencias en el resultado final en cuanto al tipo lesión salvo para las Tipo IV, en las que tan sólo uno de los cuatro casos obtuvo un resultado bueno o excelente, aunque la serie no es lo suficientemente extensa como para obtener conclusiones a este respecto. La evaluación de los resultados funcionales después de una lesión de Monteggia es difícil,9 siendo variables según las series: Reckling28 aporta un 20% de resultados buenos o excelentes, Bruce y cols.5un 24%, Barquet y Caresani3 un 36%, Reynders y cols.29 un 53% y Palarcik24 un 88%. En esta serie se lograron estos resultados en el 70% de los casos. Esta gran diferencia entre las series puede ser debida a los diferentes sistemas de valoración empleados o bien a los diferentes métodos de tratamiento. Los resultados son aceptables desde el punto de vista funcional, aunque si se valoran otros parámetros como, por ejemplo, el número de reintervenciones o el tiempo de consolidación medio disminuye su calidad.
Correspondencia:
Dr. J. I. ÁLVAREZ POSADAS.
Juan de Juni, 8.
47006 Valladolid.
En Redacción: Abril de 1997.
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