REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 463-468
© 1996 Escoliosis congénitas graves: Resultados del tratamiento quirúrgico a largo plazo
SEVERE CONGENITAL SCOLIOSIS: LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT
I. ESCRIBÁ, T. BAS, J. L. BAS, L. PÉREZ y J. DOMENECH
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. J. L. Bas.) Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia:
Dra. T. BAS.
Coln, 12-12.
6004 Valencia.
En Redaccin: Octubre de 1997.
RESUMEN: Se han revisado los resultados de 14 pacientes intervenidos quirúrgicamente por escoliosis congénita, con un seguimiento medio de 11 años. La técnica quirúrgica aplicada fue en nueve casos artrodesis posterior, una artrodesis anterior y en cuatro casos artrodesis anterior y posterior. El valor medio de la escoliosis preoperatoria fue de 44° (mínimo: 21 y máximo: 82°); el valor medio tras la intervención fue de 32° (mínimo: 13 y máximo: 73°), siendo al final del seguimiento el valor medio de 35° (mínimo: 17 y máximo: 87°). En el seguimiento a largo plazo en un 57% no hubo progresión ni pérdidas en la corrección, el 14% sufrió un pequeño deterioro menor a 8° y estadísticamente no significativo, y un 21% mostró una progresión de la deformidad, lo que obligó a una segunda intervención quirúrgica a los 5 años de la primera, excepto en un paciente que rechazó la intervención. Hubo complicaciones en seis pacientes (42%), siendo todas menores, excepto en un paciente que presentó tres complicaciones mayores. Estos resultados evidencian que la artrodesis posterior es el tratamiento de elección en la escoliosis congénitas.
PALABRAS CLAVE: Raquis. Escoliosis congénita. Artrodesis. Instrumentación vertebral.
ABSTRACT: A review was made of the results obtained in 14 patients treated surgically for congenital scoliosis, who had a mean follow-up of 11 years. The surgical technique was posterior arthrodesis in 9 cases, anterior arthro-desis in 1, and anterior and posterior arthrodesis in 4. The mean preoperative scoliosis was 44° (minimum: 21 and maximum: 82°); the postoperative value was 32° (minimum: 13 and maximum: 73°). At the end of follow-up, the mean scoliosis was 35° (minimum: 17 and maximum 87°). During long-term follow-up, 57% had no progression or loss of correction, 14% had a small deterioration of less than 8° (statistically non-significant), and 21% had progression of the deformity requiring a second surgical intervention within 5 years of the first operation, except for a patient who refused surgery. Complications occurred in 6 (42%) patients, all minor except for one patient with three major complications. These results show that posterior arthrodesis is the treatment of choice for congenital scoliosis.
KEY WORDS: Spine. Congenital scoliosis. Arthrodesis. Vertebral instrumentation.
Las deformidades congénitas del raquis son el resultado de un defecto embriológico en el momento de la formación, segmentación o de ambos. Estos defectos ocurren en la fase mesenquimal del desarrollo, entre los 20 y 30 días de la vida embrionaria.7 El conocimiento de la historia natural de las deformidades congénitas permitirá plantear un tratamiento adecuado a cada paciente. En líneas generales, el 25% de las escoliosis congénitas no progresan, el 25% progresan lentamente y el 50% restante son evolutivas.7,14 En las deformidades complejas el problema se plantea al no existir patrones claros de evolución a partir de los cuales la cirugía esté indicada.14 Por su parte, el tratamiento de la escoliosis congénita se establece según la deformidad y el tipo de defecto y se realiza en dos etapas, una primera preventiva y otra segunda curativa.10
El objetivo de este estudio ha sido analizar los resultados a largo plazo y complicaciones asociadas con la corrección quirúgica de las escoliosis congénitas complejas tratadas en nuestro centro entre 1979 a 1986. Se ha analizado el tratamiento aplicado en aquel momento y la situación actual de los pacientes desde el punto de vista clínico y funcional.
Material y Método
Se han revisado 19 pacientes afectos de deformida-des congénitas complejas del raquis intervenidos entre 1979 y 1986, con un seguimiento medio de 11 años (mínimo: 9 y máximo: 14 años). Cinco enfermos no acudieron a la revisión, por lo que se excluyeron del estudio. Los pacientes válidos para el estudio han sido 14 (ocho varones y seis mujeres). La alteración patológica del defecto fue en nueve casos defectos mixtos y en cinco defectos de segmentación. También se excluyeron en este estudio los defectos de formación aislada (hemivértebras) en los que se realizó otro tipo de tratamiento.
La edad de los pacientes en la primera visita fue de 9 años (mínimo: 4 y máximo: 16 años), en el momento de la cirugía de 11 años (mínimo: 5 y máximo: 17 años) y en la revisión de 22 años (mínimo: 18 y máximo: 31 años). La localización de las curvas fue la siguiente: un caso cervicotorácica, nueve torácicas, tres toracolumbares, dos lumbares y una lumbosacra. En nueve casos se situaron en el lado izquierdo y en siete en el derecho. El número de vértebras implicadas en la deformidad han sido seis de media (mínimo: cinco y máximo; ocho vértebras). Todos los pacientes previamente al tratamiento quirúrgico fueron sometidos a tratamiento conservador (corsés y yesos) y a un estudio renal, cardiológico y del canal medular para descartar otras anomalías. Cuando se valoró la progresión de la deformidad y dependiendo de su naturaleza, localización y edad del paciente se indicó la cirugía, que fue realizada como primer cirujano por uno de los autores (J. L. B.), a excepción de dos casos (I. E.). En un caso se realizó artrodesis anterior, en nueve artrodesis posterior con o sin instrumentación y en cuatro artrodesis anterior y posterior con o sin instrumentación. En cinco casos se utilizó la vía anterior, que consistió en dos toracotomías (derechas), dos toracolumbotomías (una derecha y otra izquierda) y una lumbotomía (izquierda). Entre la vía anterior y posterior se mantuvo a tres pacientes con halotracción. Durante el postoperatorio se inmovilizaron los pacientes con yeso en siete casos, corsé de Milwakee en todos ellos y un corsé de Boston en otro caso.
Todos los pacientes fueron revisados por uno de los autores (I. E.) con fecha de actualización Junio de 1994, según un protocolo estándar que incluye: exploración clínica, estudio radiográfico (radiografías 30 * 90 en bipedestación tomografías, mielografía, TAC y RNM), estudio respiratorio (pruebas respiratorias funcionales y gasometrías), estudio urológico, cardiológico y diapositivas en bipedestación y sedentación para valorar el defecto estético y el equilibrio clínico. También se incluyó un cuestionario para valorar la situación actual del paciente, donde se acota dolor, satisfacción personal y autoestima. Los resultados se clasificaron en excelentes, buenos, regulares y malos (Tabla 1).
| Tabla 1. Valoración de los resultados clnicos segn el dolor, satisfacción personal y autoestima. | |||
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| Criterios | Dolor | Apariencia física | Satisfacción personal (1-10) |
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| Excelente | Mínimos síntomas con la actividad física extrema | Mejoría clara | 10 y 9 |
| Bueno | Síntomas con la actividad física intensa | Mejoría parcial | 8 y 7 |
| Regular | Molestias y dolor con la actividad laboral | Sin cambios | 6 y 5 |
| Malo | Dolor con tareas diarias | Empeoramiento | Menor de 5 |
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También se han analizado las complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico dividiéndolas en mayores, o aquellas que precisaron actuación quirúrgica para su resolución, y menores, o aquellas que no la precisaron.9
Resultados
El valor medio de la escoliosis preoperatoria fue de 44° (mínimo: 21 y máximo: 82°), tras la intervención fue de 32° (mínimo: 13 y máximo: 73°) y en la revisión ha sido de 35° (mínimo: 17 y máximo: 87°). La pérdida angular con el seguimiento ha sido de 3.6°. Los valores de la cifosis y la lordosis preoperatoria, postoperatoria y en el seguimiento figuran en la Tabla 2. En nueve casos se asoció una cifosis angular presentando un valor medio preoperatorio de 36° (mínimo: 4 y máximo: 61°), pasando a 28° (mínimo: 2 y máximo: 60°) en el postoperatorio y a 27° (mínimo: 2 y máximo: 58°) en la revisión, no existiendo pérdidas de corrección en la evolución (Fig. 1). Tres pacientes tenían en el preoperatorio un desequilibrio en el plano coronal de 20 mm (mínimo: 15 y máximo: 25 mm), que se mantuvo e incluso empeoró en el postoperatorio 58 mm (mínimo: 5 y máximo: 148 mm).
| Tabla 2. Valores radiogrficos (en grados) de los 14 pacientes analizando las radiografas PA y lateral del raquis. | |||
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| Preoperatorio | Postoperatorio | Seguimiento | |
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| Escoliosis | 44 (21-82) | 32 (13-73) | 35 (17-87) |
| Cifosis angular (n = 9) | 36 (4-61) | 28 (2-60) | 27 (2-84) |
| Cifosis (T4-T12) | 23 (Ð12-54) | 26 (Ð7-73) | 21 (Ð12-56) |
| Lordosis (T12-S1) | 56 (10-84) | 48 (0-76) | 44 (0-74) |
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Figura 1. Paciente afecto de escoliosis congnita. A: Escoliosis congnita toracolumbar derecha de 65¡ Cobb. B: Cifosis regional con un defecto de segmentacin de 50¡ Cobb. C y D: Resultado mediante una va anterior y posterior intrumentada donde se aprecia el mantenimiento de la correccin y el equilibrio coronal y sagital a los 10 aos
Se objetivó un desequilibrio sagital en tres casos, con una media preoperatoria de 9 mm (mínimo: 0 y máximo: 15 mm). En el postoperatorio y en la última revisión no varió de forma significativa, pasando a medir 15 mm (mínimo: 10 y máximo: 20 mm).
En cuanto a la oblicuidad pélvica la media preoperatoria fue de 7° con un valor postoperatorio de 8°. Ésta sólo apareció en seis pacientes y todos ellos tenían curvas toracolumbares y lumbares.
En seis pacientes hubo complicaciones derivadas de la cirugía (Tabla 3). Llama la atención que algunas aparecen en el mismo paciente (Caso 6), ya que se produjo una rotura inmediata de apoyo del tallo de Harrington, precisando reintervenir con cambio de instrumentación, apareciendo en el postoperatorio una infección profunda que hizo necesaria la extración del material de osteosíntesis y produjo una seudoatrosis lineal fibrosa en T6. En el Caso 2 se observó una irritación medular con signo de Babinsky e hiperrreflexia que se normalizó 36 horas después de la intervención. El Caso 10 sufrió una neuroapraxia de las raíces L4 y L5 derechas, probablemente por la distracción de la uña ubicada en L5; en este caso se tuvo una actitud abstencionista, consiguiendo la recuperación completa a los 8 meses (Fig. 2).
| Tabla 3. Descripción de las complicaciones de los pacientes de la serie. | ||
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| Complicaciones | Mayores | Menores |
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| Infección | 1 | 1 |
| Neuroapraxia | - | 1 |
| Irritación | - | 1 |
| Pseudoartrosis | 1 | - |
| Rotura de láminas | 1 | - |
| Úlceras de decbito | - | 2 |
| Hematuria | - | 1 |
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| Las tres complicaciones mayores ocurrieron en el mismo enfermo. | ||
Figura 2. Paciente intervenido de escoliosis congnita con una neuroapraxia de las raices L4 y L5 postoperatoria.
Han sido necesarias reintervenciones a largo plazo en tres pacientes. En dos ocasiones por progresión de las curvas y una ocasión por desequilibrio en el plano coronal. En los casos de reintervención se constató la progresión de una curva después de una artrodesis posterior en edad juvenil que requirió una segunda intervención, realizando una nueva artrodesis posterior instrumentada. La segunda reintervención por progresión se debió a una artrodesis corta con aumento de las curvas compensadoras por debajo del área de fusión, lo que obligó a la práctica de unas osteotomías posteriores y una nueva artrodesis posterior instrumentada. En un paciente apareció un desequilibrio coronal a largo plazo después de una artrodesis posterior instrumentada que precisó una osteotomía transilíaca tipo Milles.8
La aplicación de la escala esteticofuncional aportó dos resultados excelentes, seis buenos, tres regulares y tres malos (Tabla 4).
| Tabla 4. Relacón de los resultados estticos y de satisfacción personal segn los grados de corrección de la escoliosis, cifosis y desequilibrio. Coronal postoperatorios. | ||||
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| N | Escoliosis (º) | Cifosis (º) | Desequilibrio coronal | |
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| Excelentes | 3 | 39 | 19 | Ñ |
| Buenos | 6 | 35 | 8 | Ñ |
| Regulares | 3 | 54 | 33 | 1 |
| Malos | 3 | 66 | 37 | 2 |
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Discusión
El objetivo principal en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis congénita es obtener un tronco más largo y compensado que el que se hubiera producido de forma natural.7,14 Idealmente este tratamiento debe realizarse antes que la deformidad sea grave, ya que entonces no se puede restaurar la longitud del tronco y el objetivo a alcanzar sería obtener un buen alineamiento sobre la pelvis con buen equilibrio coronal y sagital.2,6,16 En el presente estudio centrado sobre deformidades complejas severas hace mucho más difícil la aplicación de un tratamiento adecuado, debiendo realizar correcciones con riesgos elevados. Los resultados de nuestra serie muestran un porcentaje de corrección del 20% para la escoliosis y del 25% para la cifosis angular, valores bajos si lo comparamos con las correcciones obtenidas con la escoliosis idiopática, pero justificados dado el carácter rígido de la deformidad.2,12 Sin embargo, la corrección fue estable y se mantuvo a los 11 años de media, con unas pérdidas angulares de tan sólo 4°.
En la escoliosis congénita existe dificultad de establecer patrones claros de tratamiento al igual que aparecen en todos los trabajos revisados, obligando a individualizar los tratamientos según la edad y el tipo de deformidad.2,4,13,15 En dos casos se realizó un primer tratamiento preventivo que consistió en una artrodesis posterior y a los 5 años un tratamiento definitivo mediante artrodesis posterior instrumentada.
La técnica más frecuentemente realizada ha sido la vía posterior utilizada en 18 casos (13 pacientes) frente a la vía anterior aislada en un caso. A los 11 años de evolución se observó: a) en un 57% no hubo progresión ni pérdidas en la corrección; b) el 14% sufrió un pequeño deterioro con el tiempo, pero menor a 8° y estadísticamente no significativo; c) otro 21% mostró una progresión de la deformidad que obligó a una segunda intervención quirúrgica a los 5 años de la primera, y d) un paciente con progresión, tras artrodesis posterior aislada, rechazó la reintervención. La vía anterior para la escoliosis congénita tiene su indicación cuando se asocia una cifosis importante y para evitar la aparición del efecto cigüeñal. En nuestra serie, de las cinco artrodesis posteriores en pacientes menores de 10 años sólo en un paciente se demostró la aparición del citado efecto.1 En las series revisadas11,13 sólo se demostró su aparición en el 14% de los casos después de una artrodesis posterior aislada, e incluso se demuestra que en ciertos tipos de escoliosis congénita sin excesiva rotación preoperatoria no aparecería este fenómeno.3,5 La utilización rutinaria de la vía anterior en las escoliosis congéntas no parece justificada para evitar la aparición del efecto cigüeñal.
Si se comparan nuestros resultados con otras series se constata que Hall y cols.2 sitúan su progresión en el 9,6% inferior a la nuestra, Winter y cols.14,15 encuentran que el 28% sufrió algún tipo de progresión tratados únicamente mediante artrodesis posterior y que Kelller y cols.4observaron que el 21% progresan entre 10 y 15° con la evolución. El uso de instrumentación en las escoliosis congénitas no es imprescindible porque no mejora el porcentaje de pseudoartrosis y no evita las pérdidas de corrección cuando se compara con las artrodesis no instrumentadas. Además, la artrodesis instrumentada aumenta la tasa de infecciones y parálisis.13 Tuvimos una infección y una neuroapraxia en pacientes con instrumentación. Sin embargo, los pacientes sometidos a artrodesis posterior instrumentada son los que presentan una corrección más estable en el tiempo. Las complicaciones de la serie son comparables a otras series revisadas como la de Winter y cols.,13 donde la tasa de complicaciones es de un 34% incluyendo cuatro fallecimientos; la serie de Hall y cols.2 con un 29% de complicaciones incluye una paraplejía. En nuestra serie, aunque hubo un 42% de complicaciones, la mayoría fueron menores (Tabla 3). En nuestra serie no tuvimos que lamentar ninguna paraplejía ni fallecimiento.
Se puede concluir que el tratamiento quirúrgico de la escoliosis congénita debe ser precoz una vez se determine la evolución de la misma. La artrodesis posterior con instrumentación o sin ella es el tratamiento de elección cuando se compara con otras opciones terapéuticas, ya que tiene un bajo riesgo y gran beneficio. Recomendamos asociar la vía anterior en el caso de escoliosis congénita con cifosis.
Bibliografa
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4. Keller, PM; Lindseth, RE,y DeRosa, GP: Progressive congenital scoliosis treated using a transpedicular anterior and posterior convex hemiepiphysiodesis and hemiarthodesis. Spine, 17: 1933-1939, 1994.
5. Lpez Sosa, F; Guille, JT, y Bowen, JR: Rotation of the spine in congenital scoliosis. Orthop Trans, 17: 382, 1993.
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