El abordaje utilizado para colocar el tornillo-placa deslizante de cadera (DHS) es el lateral.1-10
En nuestro Servicio se ha utilizado también el abordaje a través del vasto externo, seccionando longitudinalmente dicho músculo por su mitad, por considerarlo más rápido que el clásicamente utilizado. La intención de este trabajo es comprobar si existe alguna diferencia entre ambos. En cuanto al sangrado, tiempo quirúrgico y recuperación funcional posterior.
Nota técnica
Se ha estudiado en las fracturas pertrocantéreas operadas en pacientes mayores de 65 años en 1998 en nuestro Servicio mediante un DHS, los pacientes que cumplieron las siguientes condiciones: 1) fracturas estables (tipos A.1.1 y A.1.2 de la clasificación de AO) que no requirieron descarga postoperatoria; 2) estudio de coagulación preoperatorio normal, sin ningún tratamiento habitual que pudiera alterarla; 3) deambulación previa independiente, para de esta manera tener un grupo uniforme en cuanto a la recuperación funcional; y 4) ser intervenidos en las primeras 48 horas tras la fractura. Se seleccionaron 94 pacientes, 27 hombres (28,4%) y 67 mujeres (70,6%), con una edad media de 81 años (o = 8,35 a.). Todos los pacientes recibieron la misma profilaxis antibiótica y antitrombótica con heparina de bajo peso molecular. En 58 de ellos el abordaje del fémur proximal se realizó a través del vasto externo (grupo A) y en 36 por debajo del vasto (grupo B). En el postoperatorio se mantuvieron los drenajes 48 horas y se empleó una pauta de analgesia con metamizol magnésico cada 8 horas, añadiendo además otra dosis a demanda si los pacientes tenían dolor. El hematocrito y la hemoglobina se valoraron al ingreso y a las 24 horas de la intervención.
Se compararon el tiempo quirúrgico de cada grupo, la bajada del hematocrito y la hemoglobina, la necesidad de transfusión, la recuperación funcional, la necesidad de analgesia diaria postoperatoria durante el ingreso y las complicaciones. Para las variables cuantitativas se empleó el test de la t de Student cuando se cumplían los requisitos para ello, o bien tests no paramétricos. Las variables cualitativas se compararon mediante el test de la Chi-cuadrado. Se consideró significativo para p < 0,05.
Resultados
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al tiempo quirúrgico, la media de analgésicos diarios durante los días de ingreso, los días de estancia hospitalaria, ni al tiempo de descarga.
El hematocrito postoperatorio fue significativamente más bajo en el grupo A (p = 0,0002); sin diferencias en la hemoglobina. La caída del hematocrito tras la cirugía fue significativamente mayor en el grupo A (p = 0,013), mientras que la caída de la hemoglobina tras la intervención no mostró diferencias significativas entre grupos, aunque bajó más en el grupo A. La necesidad de trasfusión en concentrados de hematíes fue significativamente mayor en el grupo A (p = 0,0001). Se consiguió deambulación independiente en 27 pacientes del grupo A (46,6%) y en 28 (77,8%) del grupo B (p = 0,002). En el grupo A el 95,2% no presentó ninguna complicación, frente al 100% del grupo B. La diferencia no fue significativa. No hubo infecciones, ni pérdidas de reducción. Hubo tres seromas de la herida (5,8%) en el grupo A que cedieron con curas repetidas y tratamiento antibioterápico preventivo.
Discusión
En este trabajo se evidencia que abordar el fémur proximal a través del vasto externo no proporciona un ahorro de tiempo y por el contrario es más traumático, ocasionando el sangrado de múltiples pequeñas arterias musculares. Sin embargo, cuando se aborda por debajo del vasto, el sangrado se controla al ligar o coagular las arterias perforantes que se encuentran durante el abordaje, lo que se refleja en una menor pérdida de sangre y una menor necesidad transfusional.
Otro hallazgo importante es que el número de pacientes que vuelve a deambular independientemente es significativamente menor en el grupo cuyo abordaje se realizó a través del vasto. Esto podría deberse a la lesión que se ocasiona en dicho músculo. Además la inervación proveniente del nervio crural alcanza este músculo por su zona anterointerna, con lo cual se podría lesionar durante este abordaje.
Conclusiones
El abordaje lateral del fémur proximal debe realizarse levantando el vasto externo y coagulando las arterias perforantes, por producir un menor sangrado quirúrgico y unas menores necesidades transfusionales. Así mismo, la recuperación funcional completa se consigue en un mayor número de pacientes.
