Las fracturas distales del radio son lesiones muy frecuentes en muestro medio, suponiendo un 6% de las fracturas atendidas en Urgencias. La gravedad de las fracturas está condicionada por la magnitud del traumatismo causante y por el grado de osteopenia existente. El tratamiento de elección continúa siendo un tema polémico1,2 debido a:
1) Los distintos tipos de tratamientos que pueden utilizarse3-10 (yeso circular, agujas de Kirschner, fijador externo, placa dorsal, placa volar y posibilidad de combinar dos o más de estas técnicas a la vez), no estando ninguno exento de complicaciones11.
2) Las características propias de la fractura12 (número de fragmentos, trazo de la fractura intra o extraarticular, desplazamiento entre fragmentos, etc.).
3) Las características propias del paciente (edad, profesión, estado general, exigencia del paciente con el resultado, etc.).
El tratamiento quirúrgico ha ido mejorando gracias a la mejor valoración clínica inicial de la fractura (determinación del grado de la fractura mediante diferentes clasificaciones, valoración de la presencia de lesiones asociadas, etc.) y al desarrollo de nuevos materiales quirúrgicos para la estabilización.
Se han descrito diferentes escalas de valoración, tanto funcionales (escala de Mayo13, escala de Garland14, escala funcional de Castaing15 y cuestionario DASH16,17) como radiológicas (escala radiológica de Castaing15), con el objetivo de valorar el resultado final conseguido.
Ha sido objetivo de este artículo estudiar los posibles factores que pueden influir en el resultado final en pacientes con fractura de radio distal, tratados quirúrgicamente con placa volar o con fijador externo tipo Pennig.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha llevado a cabo un estudio trasversal en pacientes con fractura de radio distal, intervenidos con placa volar o fijador externo durante el periodo de enero de 2001 a diciembre de 2005. Los criterios de inclusión considerados fueron: pacientes esqueléticamente maduros, fractura de radio distal inestable y de menos de 4 semanas de evolución, tratamiento mediante reducción abierta y placa volar (según técnica quirúrgica descrita por Moser et al18) o mediante reducción cerrada y fijador externo tipo Pennig (según técnica quirúrgica descrita por Pennig19), historia clínica y radiológica completa. Se excluyeron: todas aquellas fracturas de radio con extensión proximal al tercio distal de la diáfisis radial, pacientes tratados con otras técnicas (agujas de Kirschner, placa dorsal o combinación entre dos o más tratamientos), historia clínica o radiológica incompleta.
Se contactó telefónicamente con los pacientes. Aquellos que voluntariamente aceptaron formar parte del estudio fueron citados para una valoración funcional mediante la escala de Mayo y para valoración radiológica mediante la escala de Castaing.
Los datos recogidos (sociodemográficos, propios de la fractura y complicaciones postquirúrgicas) se presentan en la tabla 1.
Las fracturas han sido clasificadas según el procedimiento de Fernández20 (fig. 1), que realiza una descripción anatómica de la fractura y la relaciona con el mecanismo de lesión.
Figura 1.Clasificación de Fernández. Modificada de Fernández DL20.
Para valorar los resultados clínicos y radiológicos de cada uno de los pacientes se emplearon la escala clínico-funcional Mayo Wrist Score modificada13 (tabla 2) y la escala radiológica de Castaing15 (tabla 3). La escala de Mayo evalúa la funcionalidad de la muñeca lesionada teniendo en cuenta la presencia de dolor, la actividad laboral, el rango de movilidad y la fuerza de prensión. Se utilizó la escala de Mayo por ser la que valora más parámetros, y por tanto la más exigente a la hora de considerar un resultado como excelente. La escala radiológica de Castaing evalúa la inclinación frontal, la inclinación sagital, la interlínea radio-cubital (mediciones realizadas con ayuda de goniómetro) y el estadio de artrosis radiocarpiana, según la escala de Knirk21. Los resultados utilizados para el estudio fueron las puntaciones superiores a 90 en la escala de Mayo y las superiores a 6 en la escala de Castaing: ambas puntuaciones indican un resultado excelente.
Se utilizó para la comparación de variables discretas la prueba de Chi cuadrado. Para determinar qué variables estaban relacionadas con el resultado (puntuación "excelente" en la escala Mayo Wrist Score o puntuación "excelente" en la escala radiológica de Castaing) se realizó un estudio preliminar mediante análisis univariante, seleccionando aquellas variables con un valor de p < 0,1. En una segunda fase las variables seleccionadas se sometieron a un análisis multivariante mediante regresión logística. El programa informático para el cómputo de los resultados fue el SPSS versión 12.
RESULTADOS
Tras revisar las historias de 194 pacientes intervenidos por fractura de radio distal, durante el periodo comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2005, se detectaron 64 sujetos tratados mediante placa volar y 60 con fijador externo, de los cuales finalmente se han analizado 31 tratados con placa volar y 27 mediante fijador externo. Se han excluido 10 pacientes por falta de datos clínicos o radiológicos en su historial médico, y el resto han sido descartados por su negativa a participar en el estudio en el momento de contactar con ellos telefónicamente.
El grupo analizado estaba formado por 34 hombres y 24 mujeres. La edad media de la población femenina era de 60 ±5 años y la de la masculina de 30 ±5 años.
Por criterios de indicación quirúrgica basados en la supuesta calidad del hueso el fijador externo se utilizó con más frecuencia en la población mayor de 60 años, mientras que la placa fue más utilizada en la población menor de 40 años. Según el mecanismo que produjo la lesión el fijador externo fue más utilizado en las producidas por caída casual, y la placa en los accidentes de tráfico. La placa se indicaba en las fracturas clasificadas como grados I, II, III y V de Fernández, mientras el fijador externo se indicaba con más frecuencia en los grados III y IV. El tiempo de demora quirúrgica fue mayor en los pacientes intervenidos con placa volar. El tiempo de inmovilización fue superior en los operados con placa (tablas 4 y 5).
No se constató ningún caso de infección, de trombosis venosa profunda, ni de disociación escafolunar. En el postoperatorio un paciente presentó tendinitis de DeQuervain que se resolvió de forma espontánea. Se observaron dos casos (6,5%) de distrofia simpático-refleja en los primeros meses tras la intervención, que se resolvieron con tratamiento rehabilitador y farmacológico. Tres pacientes (9,7%) presentaron clínica compatible con síndrome del túnel carpiano y precisaron de una neurólisis quirúrgica. En 4 pacientes se tuvo que extraer el material de osteosíntesis por presentar molestias. En 6 casos (19,4%) se apreció la aparición incipiente de artrosis radio-carpiana en estadio I de Knirk21.
Mediante el estudio univariante se realizó una selección previa de aquellas variables que pueden relacionarse con una puntuación "excelente" en la escala de Mayo y en la radiológica de Castaing. Posteriormente, las variables seleccionadas se sometieron a un análisis multivariante, observando que influía en obtener un resultado excelente en la escala clínico-funcional de Mayo el tipo de actividad laboral y el tiempo de demora quirúrgica. Se obtuvieron mejores resultado funcionales si la actividad laboral era de trabajadores autónomos (odds ratio [OR] = 7,1). La demora en la cirugía influía negativamente, de forma que por cada día que pasase sin intervenirse disminuía en un 20% la probabilidad de conseguir un resultado excelente funcional (OR = 0,8). Los factores que influían en obtener un resultado excelente utilizando la escala de valoración radiológica fueron la técnica quirúrgica empleada y el grado de la fractura (según la clasificación empleada): se conseguían peores resultados radiológicos en los pacientes tratados mediante fijador externo (OR= 0,0001) y en los grados III, IV y V de Fernández (OR= 0,0005) (tabla 6).
DISCUSIÓN
Los objetivos principales en el tratamiento de las fracturas de radio distal son conseguir una reducción anatómica y una movilización precoz, porque ambos favorecen la recuperación funcional de los dedos y la mano22,23. La comparación de los resultados clínicos y radiológicos ha demostrado que una correcta reducción anatómica equivale a un buen resultado funcional, aunque la concordancia clínicoradiológica no es la regla24. Para lograr estos objetivos disponemos de diversas opciones.
La mayoría de las fracturas del radio distal, incluyendo las intraarticulares, no requieren de reducción abierta para restaurar la congruencia articular: aplicando los principios clásicos de manipulación cerrada y ligamentotaxis25 se pueden lograr reducciones satisfactorias; éstas han de mantenerse después mediante inmovilización enyesada, agujas percutáneas o fijador externo26.
Sin embargo, hay un grupo significativo de fracturas provocadas por traumatismos de alta energía que pueden requerir la reducción abierta y la fijación interna para poder restablecer la congruencia articular. Entre los beneficios de la fijación con placas destacan la visualización directa de la fractura, la fijación interna estable que acorta el periodo de inmovilización, y por tanto la recuperación funcional más rápida27.
El fijador externo tipo Pennig permite manejar fracturas complejas del radio distal. Tiene ventajas biomecánicas respecto a otro tipo de fijadores, ya que al liberar sus rótulas tras un periodo inicial de inmovilización rígida permite la dinamización. Su aplicación quirúrgica es más sencilla que las osteosíntesis con placa, y permite realizar gestos asociados para aumentar la estabilidad, como la implantación de agujas percutáneas.
El análisis de variables aquí presentado se extrae únicamente de los pacientes considerados con resultado excelente, porque es la excelencia lo que pretendemos conseguir al aplicar cualquier tratamiento. Dicha calificación de excelente fue obtenida a partir de la escala funcional de Mayo y de la radiológica de Castaing.
El estudio estadístico multivariante al que fueron some-tidas las variables indicó que los factores que influían en el resultado funcional excelente, según la escala clínica de Mayo, fueron el tipo de actividad laboral y el tiempo de demora quirúrgica. Los trabajadores autónomos presentaron mejores resultados funcionales que aquellos con otras actividades laborales (amas de casa y empleados por cuenta ajena). La justificación de este resultado podría deberse a una implicación más activa del paciente en la fase de rehabilitación y las menores ganancias secundarias que tienen los trabajadores autónomos. El tiempo de demora quirúrgica influye negativamente en el resultado, de forma que por cada día que pasa sin ser operado el paciente disminuye en un 20% la probabilidad de alcanzar un resultado final funcional excelente. No se consiguió demostrar estadísticamente que la técnica quirúrgica empleada (placa volar o fijador externo) influyera en el resultado funcional final. En el estudio publicado por Wright et al28 tampoco encontraron diferencias funcionales entre ambos grupos; esta comparación publicada se diferencia de la aquí presentada por el menor tamaño de la muestra estudiada (25 placas volares y 11 fijadores externos) y por la utilización del cuestionario DASH como escala de valoración funcional.
Los factores que influyeron en obtener un resultado radiológico excelente (de acuerdo con la escala de Castaing) fueron el tipo de fractura (según la clasificación de Fernández) y la técnica quirúrgica empleada. Las fracturas de tipo III, IV y V presentan peores resultados radiológicos que las de tipo I y II. Posiblemente la clasificación de Fernández es la más completa y actual de todas: contempla la lesión ósea, la de partes blandas y el mecanismo de producción de la fractura. Con respecto a la técnica quirúrgica empleada, en la serie aquí presentada se obtienen peores resultados radiológicos en pacientes en quienes se utilizó un fijador externo, al igual que recoge el estudio de Wrigth28; la reducción abierta y fijación interna permiten una reducción más anatómica de la superficie articular, mientras que la ligamentotaxis que realiza el fijador externo no siempre consigue restaurar completamente la anatomía articular; esto es especialmente aplicable en fracturas con gran conminución producidas por traumatismos de alta energía. La concordancia clínico-radiológica, no obstante, no es la regla, como hemos comprobado en nuestro estudio.
Los resultados finales quizás estén influenciados por la pérdida de pacientes durante el seguimiento, bien por su negativa a formar parte del estudio, bien porque fueron derivados a mutuas u hospitales de referencia para el control evolutivo. Por tanto, se debería ampliar el estudio con un mayor tamaño muestral, tanto en el grupo de los tratados con placa como en el de los de fijador externo, y de este modo valorar si se llega a las mismas conclusiones.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Vicente Ibáñez Pradas por su asesoramiento estadístico y sus comentarios al manuscrito.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
R. Lax Pérez.
C/ San Roque n.o 86, 9.o puerta 17. 12004 Castellón. España.
Correo electrónico: Laxpe@yahoo.es
Recibido: febrero de 2007.
Aceptado: enero de 2008.
