REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 283-286
© 1996 EDITORIAL GARSI
Fracturas de cadera en la infancia
J. A. QUEIRUGA DIOS*, J. C. ABRIL MARTÍN**, P. GRAY LAYMÓN***, A. DÍAZ MARTÍNEZ** y F. CASTILLO BENÍTEZ-CANO****
Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología. *.Hospitales Virgen del Puerto, Plasencia, Cáceres; **.Niño Jesús, Madrid; ***.de Móstoles, Madrid, y ****.Clínica de la Concepción, Madrid.
RESUMEN: Se revisan retrospectivamente 15 niños con fracturas de cadera, sin patología osteoarticular de base, con una edad media de 7 años y 3 meses. Seis niños se trataron mediante inmovilización ortopédica en yeso pelvipédico y nueve mediante reducción quirúrgica y osteosíntesis, con tornillos o agujas de Kirschner. El seguimiento medio fue de 2 años y 6 meses y el resultado final, según la escala de Ratliff, fue bueno en 13 casos y malo en dos, los cuales desarrollaron una necrosis avascular de la cabeza femoral. Se encontró una relación directa entre necrosis de la cabeza femoral y desplazamiento completo de los fragmentos en el momento de la fractura.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Necrosis avascular. Infancia.
HIP FRACTURES IN CHILDHOOD
ABSTRACT: A retrospective review was made of 15 children (mean age 7 years and 3 months) with hip fracture without any underlying osteoarticular pathology. Six children were treated by orthopaedic immobilization in a hip-foot cast, and 9 by surgical reduction and osteosynthesis with screws or Kirschner wires. The mean follow-up was 2 years and 6 months and the final outcome, according to the Ratcliff scale, was good in 13 cases and poor in two, in which avascular necrosis of the femoral head developed. A direct relation was found between femoral head necrosis and complete fragment displacement at the time of fracture.
KEY WORDS: Fracture. Hip. Avascular necrosis. Children.
Las fracturas de cadera en los niños son lesiones poco frecuentes, representando menos del 1% del total de fracturas pediátricas.3,13,20 La presencia de la fisis es el hecho diferencial más importante con respecto a los adultos. Su lesión, traumática o yatrogénica, puede generar deformidades del cuello femoral en varo o en valgo, así como discrepancias de longitud en miembros inferiores. Por todo ello, y a diferencia de lo descrito en el adulto, este tipo de patología presenta una alta tasa de morbilidad, así como una reducida tasa de mortalidad.1,5,6,8,10,15,20
Su tratamiento suele ser ortopédico,1,23 y ello se debe a la presencia de un grueso periostio que disminuye el riesgo de desplazamiento y acelera el proceso de reparación. Sólo si la reducción ortopédica de los fragmentos no es factible puede estar indicada la reducción quirúrgica y osteosíntesis posterior.13 La necrosis avascular de la cabeza femoral (NACF)19
es su complicación más grave y su presencia se ha relacionado con el grado de desplazamiento inicial,6,14,15,17,22 aunque aparece también en casos de fracturas no desplazadas.20
Se realiza un estudio retrospectivo de las fracturas de cadera infantil vistas por los autores, analizando el tipo de fractura, tratamiento y las complicaciones surgidas en el seguimiento.
Material y Método
Se revisan 15 pacientes que habían sufrido fractura de cadera durante su infancia (seis niños y nueve niñas). Se excluyeron las fracturas con trazo subtrocantéreo y las secundarias a un proceso óseo de base por ser de manejo diferente. La edad media fue de 7 años y 3 meses (mínimo: 3 meses y máximo: 13 años) y el seguimiento medio de 2 años y 6 meses (mínimo: 1 y máximo: 7 años).
Las fracturas se clasificaron en cuatro tipos según lo establecido por Delbet9 y descrito por Colonna7 (Fig. 1). Se determinó el grado de desplazamiento interfragmentario inicial, clasificándolo en cuatro tipos: desplazamiento menor de 33%, entre 33-66%, entre 66-100% y completamente desplazada o sin contacto entre los fragmentos (100%). Asimismo se determinó la angulación del trazo de fractura (ángulo de Pauwels) en los Tipos II y III de Delbet.9
Figura 1. Clasificación de Delbet.
El tratamiento ortopédico consistió en inmovilización enyesada mediante espica y el quirúrgico se basó en la reducción y colocación de material de osteosíntesis. La elección de uno u otro dependió del tipo de fractura, de la edad del enfermo y del grado de desplazamiento.
Los casos de necrosis avascular fueron clasificados según la escala de Ratliff.20 Los resultados finales también fueron clasificados según otra escala de Ratliff20 y catalogados de buenos, malos y regulares según los parámetros clínicos (dolor, movilidad y actividad) y radiológicos.
Resultados
La etiología más frecuente fue el accidente de tráfico (siete casos) y la caída casual (seis casos), siendo desde gran altura en tres de ellos; en dos casos no hubo una etiología clara en un primer momento y, tras indagar en el ambiente familiar, se constató malos tratos.
De los 15 casos, dos correspondieron al Tipo I de Delbet o transepifisaria, con una edad media de 12 años; seis casos correspondieron al Tipo II o transcervical, con una edad media de 10 años y 6 meses; dos casos al Tipo III o cervicotrocantérea, con una edad media de 7 años, y cinco casos fueron fracturas intertrocantéreas o Tipo IV de Delbet, con una edad media de 1 año y 5 meses (Tabla 1). El grado de desplazamiento inicial de los fragmentos y la angulación del trazo de fractura en los Tipos II y III (58° de media) se muestran en la Tabla 1.
| Tabla 1. Datos de los pacientes. | ||||||
| Tipo | Edad (años) | Desplaza- miento | Ángulo Pauwels | Tratamiento | Secuelas | Resultados Ratliff20 |
| I | 12 | -- | -- | K | -- | Bueno |
| I | 12 | 100% | -- | RA + K | NACF, DDL 3 cm | Malo |
| II | 13 | 2/3 | 60° | RA + T | -- | Bueno |
| II | 13 | 1/2-2/3 | 60° | RA + T | -- | Bueno |
| II | 12 | < 1/3 | 45° | RA + K | DDL 1 cm | Bueno |
| II | 11 | < 1/3 | 50° | RA + K | -- | Bueno |
| II | 8 | < 1/3 | 70° | RC + Y | Ang. C-D 120° | Bueno |
| II | 6 | 100% | 65° | RA + K | NACF, DDL, NU | Malo |
| III | 12 | 1/3-2/3 | 65° | RA + T | -- | Bueno |
| III | 2 | < 1/3 | 50° | Espica | DDL 1 cm | Bueno |
| IV | 3 | -- | -- | Espica | -- | Bueno |
| IV | 2 | 0 | -- | Espica | -- | Bueno |
| IV | 1 | 1/3-2/3 | -- | RA + K | -- | Bueno |
| IV | 10 meses | 0 | -- | Espica | -- | Bueno |
| IV | 3 meses | 0 | -- | Espica | -- | Bueno |
| K: Kirschner. Y: Yeso. T: Tornillos. RA: Reducción abierta. RC: Reducción cerrada. NACF: Necrosis avascular de cabeza femoral. DDL: Discrepancia de longitud. NU: No unión. Ang. C-D: Ángulo cervicodiafisario. | ||||||
El tratamiento en cinco casos fue inmovilización mediante yeso pelvipédico sin necesidad de reducción (un caso Tipo III y cuatro Tipo IV). Se realizó reducción cerrada bajo anestesia general seguida de yeso pelvipédico en un caso de fractura Tipo II, con un desplazamiento del 33%. En nueve casos se realizó reducción abierta y fijación interna mediante agujas de Kirschner (seis casos), tornillos canulados (dos casos) y tornillos de esponjosa de rosca corta (un caso) (Tabla 1). Los controles postratamiento fueron correctos salvo en un caso con una mínima angulación en varo residual que no tuvo repercusión clínica (Figs. 2 y 3).
A
B
Figura 2. A: Rx AP de cadera izquierda de un niño de 13 años. Se observa una fractura de cadera Tipo II de Delbet. B: Rx axial 1 año después de la intervención; el paciente no sufrió complicaciones.
A
B
Figura 3. A: Rx AP de pelvis de una niña de 12 años de edad. Se observa una fractura Tipo II de Delbet en la cadera izquierda. B: Rx AP de la misma paciente mostrando la reducción obtenida con buen resultado final.
Se constataron dos casos de NACF en sendos enfermos con un desplazamiento fragmentario mayor al 100%. Hubo un Tipo II de NACF de Ratliff en un enfermo que sufrió una fractura Tipo I de Delbet y una NACF Tipo I de Ratliff que correspondió a un Tipo II de Delbet, donde se comprobó posteriormente la falta completa de reducción. Hubo dos casos de discrepancia de longitud de miembros inferiores de 1,5 cm.
El resultado final se consideró bueno en 13 casos y malo en dos, que correspondieron a los casos de NACF.
Discusión
Las fracturas de cadera en niños, a diferencia de los adultos, presentan una elevada tasa de complicaciones, a pesar de un tratamiento correcto.3,5,6,8,10,14,15,20,21 Entre las complicaciones más importantes y frecuentes destacan la NACF,19 lesiones fisarias,19 coxa vara, discrepancia de longitud, pseudoartrosis y condrolisis. En la presente serie la incidencia global fue del 30%.
Los dos casos de NACF de este trabajo se correlacionaron con un desplazamiento inicial completo de los fragmentos superior a los dos tercios del grosor del cuello femoral, dato ya señalado por algunos autores,2,3,10 aunque éstos no describieron los casos con desplazamientos intermedios. Para Forlin y cols.11 lo importante es determinar si el desplazamiento de los fragmentos llega a ser con pérdida de contacto o no, ya que la ausencia de contacto conlleva un índice de necrosis mucho mayor11 debido al peor pronóstico vascular.16,25
El ángulo de Pauwels medido en las fracturas Tipos II y III fue descrito como valor pronóstico.14,15,20 Un ángulo superior a 50° comporta una fractura inestable, con un mayor riesgo de complicaciones;24 sin embargo, este hecho sólo sería importante en los casos tratados ortopédicamente, ya que aquellos tratados quirúrgicamente el valor pronóstico lo marcará el grado de reducción de la fractura.4,21 En esta serie uno de los enfermos presentó un ángulo de Pauwels de 65° y sufrió NACF; en este caso la causa de la necrosis pudo ser la falta de reducción de la fractura observada retrospectivamente en el control radiológico.
Ratliff22 recomienda tratamiento ortopédico con tracción blanda en las fracturas Tipo I no desplazadas y reducción y yeso en niños mayores con fracturas desplazadas. Algunos autores1,8 aconsejan también el uso de una espica para el manejo de las fracturas Tipo II sin desplazamiento, aunque en estos casos es necesario un estricto control radiográfico para determinar cualquier pérdida de la reducción.
Canale4,5 recomienda el empleo de agujas lisas para la fijación de las fracturas Tipos I, II y III en niños pequeños (desde el nacimiento a los 3 años) en niños mayores (de 3 a 8 años) recomienda el uso de tornillos canulados, y en las fracturas Tipo IV aconseja el uso de tornillos de compresión de tamaño pediátrico o adulto, dependiendo de la talla del niño.
La fijación interna de las fracturas Tipo II es un hecho recomendado por la mayoría de los autores debido a su inestabilidad,3-5,14,15 y ello a pesar de tener que traspasar a veces la fisis con el material de osteosíntesis.13 En las fracturas Tipo III no desplazadas algunos autores prefieren la utilización de yeso pelvipédico6,15 y en las desplazadas reducción seguida de una espica de yeso14,15o atornillado.4,6 En las fracturas Tipo IV no desplazadas se recomienda inmovilización con yeso pelvipédico6,15 y en las desplazadas reducción y espica de yeso4,6,11,15 o reducción y fijación interna.3,5
En la presente serie las fracturas Tipo I se trataron con agujas de Kirschner e inmovilización con espica de yeso; incluso en las no desplazadas también podría recomendarse esa pauta por la posibilidad de desplazamiento secundario. En las fracturas Tipos II y III los tornillos canulados permitieron mantener una correcta reducción de la fractura; se realizó fijación interna en cinco casos de fracturas transcervicales que superaban los 50° de Pauwels sin que se produjera NACF. Hubo asimismo una fractura Tipo II tratada ortopédicamente con resultado clínico excelente a pesar de presentar un ángulo de Pauwels de 70°; en este caso la reducción se mantuvo durante toda la inmovilización.
En las fracturas Tipo IV la espica de yeso demostró ser eficaz en cuatro de los cinco casos. Todos ellos fueron niños muy pequeños con una edad media de 1,5 años. El caso restante fue un niño de 2,5 años en el se realizó una fijación con agujas de Kirschner.
En la presente serie se ha observado una edad media diferente para cada tipo de fractura; así, en las fracturas Tipos I y II de Delbet la edad media fue mayor (10 años) en comparación con los Tipos III y IV (3 años). Este hecho podría estar en relación con el proceso de maduración ósea de la extremidad proximal del fémur.13
El aumento de la incidencia de malos tratos es un hecho constatado en los servicios de urgencia hospitalarios,11,18 siendo el cirujano ortopédico uno de los primeros especialistas en determinar lesiones sospechosas en el niño. En esta serie hubo dos fracturas intertrocantéreas en niños menores de 3 años, cuyos padres no supieron explicar el mecanismo lesional. La realización de una buena anamnesis pudo comprobar la existencia de malos tratos. La fractura de cadera más frecuentemente encontrada en estos casos es la epifisiolisis Tipo I,11,18 pero cualquier tipo de fractura puede ser sospechosa cuando la etiología no pueda ser aclarada por los padres.
Correspondencia:
Dr. J. A. QUEIRUGA DIOS.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Virgen del Puerto.
Paraje de Valcorchero, s/n. 10600 Plasencia (Cáceres).
En Redacción: Mayo de 1997.
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