Fracturas periprotésicas de fémur per y postoperatorias en prótesis de cadera
Peroperative and postoperative periprosthetic fractures of the femur associated with hip arthroplasty
GIL GARAY, E.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario La Paz, Madrid
Correspondencia:
Dr. E. GIL GARAY
Servicio de C.O. y T., Pta. 1ª.
HRT La Paz
Paseo Castellana, 261
28046 Madrid
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: Las fracturas periprotésicas de fémur suponen un reto para el cirujano ortopédico, que debe enfrentarse al tratamiento de una fractura habitualmente compleja y a una artroplastia, con el doble objetivo de conseguir la consolidación de la primera y la situación estable y funcional de la segunda. Su incidencia es variable, presumiblemente en aumento, dados el número de procedimientos de este tipo que se realizan y la existencia de una población expuesta progresivamente mayor. Se distinguen fracturas intra y postoperatorias, siendo la clasificación de Vancouver la más ampliamente aceptada en la actualidad. La localización de la fractura, junto a la estabilidad del implante y el estado del sustrato óseo constituyen las bases de la clasificación y del tratamiento de estas fracturas, siendo fundamental la profilaxis de las mismas, ya que el tratamiento siempre supondrá una gran complejidad técnica y agresión quirúrgica.
PALABRAS CLAVE: Fracturas. Fémur. Prótesis. Cadera.
ABSTRACT: Periprosthetic fractures of the femur are a challenge to orthopedic surgeons, who are confronted with the treatment of a fracture that is generally complex, as well as an arthroplasty. The double goal is to consolidate the fracture and conserve prosthesis stability and functionality. The incidence of periprosthetic fractures varies but presumably is increasing with the rise in the number of hip replacements and the aging of the population at risk. Intraoperative and postoperative fractures are differentiated using the widely accepted Vancouver classification. Fracture site, implant stability, and bone-substrate condition are the basis for classification and treatment. Prevention is fundamental because treatment is always technically complex and surgically aggressive.
KEY WORDS: Fractures. Femur. Prosthesis. Hip.
Las fracturas de fémur en relación con el componente femoral de una prótesis de cadera constituyen un problema de importancia creciente, debido a varios factores, como el empleo cada vez mayor de prótesis no cementadas, en las que la adaptación exacta y fijación a presión ponen a prueba la resistencia mecánica del fémur proximal. La implantación de prótesis en hueso osteoporótico, por fracturas o por enfermedades inflamatorias o degenerativas, la cirugía de revisión, sobre todo en presencia de lesiones líticas y osteoporosis o durante la extracción de los implantes o el cemento, muchas veces en pacientes de edad avanzada, y el gran número de portadores de prótesis de cadera que continúan, muchas veces gracias a la prótesis, realizando una vida activa, hacen que exista una población cada vez mayor de pacientes expuestos a una eventual fractura. Sin embargo, el problema, aunque ampliamente contemplado en la literatura médica internacional, ha ocupado un limitadísimo espacio en la literatura ortopédica en lengua española, concretamente sólo un trabajo en la Revista de Ortopedia y Traumatología.29 Por constituir dos problemas diferentes, tanto por el momento de presentación como por las características de las fracturas y las posibilidades de tratamiento, se distinguen dos tipos de fracturas periprotésicas de fémur, intra y postoperatorias, que serán abordadas de forma consecutiva.
Fracturas intraoperatorias
Las fracturas intraoperatorias constituyen una eventualidad poco frecuente en el curso de una prótesis cementada primaria, presentando una incidencia de entre el 0,1 y el 1%.17,18,19,35 Sin embargo, su incidencia se multiplica en la cirugía de revisión, en la que es de aproximadamente del 6%.5 Así mismo, cuando se implanta una prótesis no cementada, la incidencia aumenta, llegando a ser de entre el 3 y el 17,6%.8,11,34 Factores predisponentes de la aparición de estas fracturas son la artritis reumatoide y la osteopenia asociada con ella, la osteoporosis grave y otros síndromes de fragilidad ósea, las deformidades complejas (Fig. 1) y el pequeño diámetro del fémur proximal, sobre todo en artrosis secundarias a trastornos del crecimiento, la cirugía secundaria y de revisión y, como hemos visto, el empleo de prótesis no cementadas.8,29 Concretamente en éstas, el efecto cuña sobre la cortical medial en algunos diseños y el infra-raspado de la cavidad femoral para conseguir una mejor fijación a presión recomendado en algunas técnicas, pueden ser determinantes de la aparición de fracturas.18,26,39 En cuanto a las prótesis cementadas, los momentos de mayor riesgo de fractura son la manipulación del fémur, el fresado del canal y la impactación del componente femoral.35
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Figura 1. (A) Paciente de 32 años intervenido de osteotomía de reorientación por una epifisiolisis femoral proximal. Artrosis secundaria. (B) Fractura intraoperatoria proximal tratada con cerclajes de alambre.
En el caso de la cirugía de revisión, la movilización del implante y la osteolisis producen una debilitación del fémur proximal que condiciona un mayor riesgo de fracturas durante las maniobras de luxación de la prótesis, la extracción de los implantes y el cemento y la propia colocación de la nueva prótesis.12 Un tipo de lesión relativamente frecuente durante el tiempo femoral, sobre todo durante la extracción del cemento en las revisiones, es la llamada «falsa vía» o perforación de la cortical femoral (Fig. 2). Aunque algunos autores consideran que no compromete el buen resultado de la prótesis,31 la opinión más extendida es que supone un punto de concentración de tensiones que predispone a una fractura completa8 o a una fractura de sobrecarga.10 Su incidencia varía del 0,4 al 4%, sobre todo tras cirugía de revisión,37 siendo muchas de ellas diagnosticadas postoperatoriamente. En cualquier caso, suele suponer una malposición del implante y extrusión del cemento de la cavidad medular, lo que puede condicionar un mal resultado de la prótesis. En algunos casos, la perforación de la cortical anterior es consecuencia de la utilización de vástagos largos en fémures con marcada flexión o antecurvatum (Fig. 3). Estas fracturas no siempre se diagnostican durante la cirugía, pasando hasta la mitad de ellas inadvertidas, lo que condiciona el pronóstico o supone un nuevo acto quirúrgico.34
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Figura 2. (A) Fracturas de trocánter menor y perforación cortical medial («falsa vía»). (B) Recambio con vástago no cementado largo más cerclajes de alambre.
Figura 3. Perforación de la cortical anterior del 1/3 distal del fémur durante la revisión de una prótesis cementada en paciente con artritis crónica juvenil y marcado antecurvatum femoral.
Fracturas postoperatorias
Aparecen un tiempo variable después de la implantación de la prótesis.38 Su incidencia es difícilmente evaluable, considerándose se sitúa entre un 1,5%13 en prótesis primarias cementadas y un 4,2% en revisiones.18 Algunos autores consideran que el riesgo acumulado de padecer una fractura periprotésica de fémur en los quince años siguientes a su implantación es del 25,3 por mil.22 Los factores predisponentes de padecer una fractura periprotésica postoperatoria son la movilización del componente femoral, como puede deducirse de la serie de Bethea y cols.,2 en la que el 75% de las fracturas observadas asentaban sobre prótesis movilizadas (Fig. 4), la presencia de osteolisis, la existencia de perforaciones en la cortical, con salida del vástago o del cemento8, 37 y la concentración de tensiones en puntos con debilidad mecánica, como las propias perforaciones de la cortical o los orificios dejados tras la extracción de material de osteosíntesis previo.12,29 Por supuesto que la osteoporosis grave y demás enfermedades que implican una debilidad mecánica del hueso suponen también un factor de riesgo de fractura.
Figura 4. Fractura tipo B3 en prótesis cementada movilizada.
Clasificación
Se han propuesto múltiples sistemas de clasificación de las fracturas femorales periprotésicas. Unos de ellos se refieren a fracturas tanto intra como postoperatorias,17 otros a fracturas intraoperatorias, en relación con prótesis no cementadas23,34,36 y, la mayor parte, a fracturas postoperatorias.1,2,6,8,27,32 En cuanto a las fracturas intraoperatorias y diagnosticadas durante el propio procedimiento quirúrgico, junto a las fracturas que aparecen durante la cirugía de revisión y que pueden complicar técnicamente la misma, especial mención merecen las relacionadas con la implantación de prótesis no cementadas. Las tres clasificaciones mencionadas se refieren al nivel de la fractura,23,34,36 si bien la de Schwartz y cols.34 se detiene más en el análisis de la estabilidad de la fractura. En esencia, se trataría de fracturas proximales a la punta del vástago, completas e incompletas; alrededor de la punta del vástago, con mayor compromiso de la estabilidad de la fractura, y distales. Stuchin36 llama la atención sobre un tipo específico de fractura, que aparece en relación con un punto de concentración de tensiones. En cuanto a las fracturas postoperatorias, actualmente la clasificación más aceptada21,29 es la denominada clasificación de Vancouver, descrita por Duncan y Masri.8 Se basa tanto en la localización de la fractura, criterio utilizado habitualmente en las demás clasificaciones, y la situación previa del implante y el sustrato óseo, aspecto crucial para el tratamiento que, aunque ya había sido recogido por algunos autores,1,32 no quedaba correctamente relacionado con el nivel y las implicaciones terapéuticas. Esta clasificación reconoce tres tipos de fracturas:
A. Fracturas de los trocánteres, mayor (AM) o menor (Am).
B. Fracturas alrededor o inmediatamente distales al vástago femoral.
B1. Vástago estable.
B2. Vástago inestable.
B3. Con importante pérdida de sustrato óseo.
C. Fracturas distales a la punta del vástago.
(Figs. 4, 5, 6, 7, 8, 9.)
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Figura 5. (A) Fractura de trocánter mayor (tipo AM) en paciente joven portador de prótesis no cementada estable. (B) Proyección lateral. (C) Consolidación tras tratamiento conservador.
Figura 6. Fractura tipo B1 en paciente con prótesis no cementada estable.
Figura 7. Fractura tipo B3 en paciente portadora de prótesis de Charnley-Hastings y grave pérdida de sustrato óseo.
Figura 8. Fractura tipo C con vástago cementado estable. Tras tratamiento conservador, consolidación en varo.
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Figura 9. (A) Fractura supracondílea de fémur tras revisión con vástago extralargo por fractura previa sobre vástago primario cementado inestable. Correspondería al tipo IV de Beals y Tower.1 (B) Proyección lateral. (C) Tratamiento conservador-funcional, consiguiéndose la consolidación y recuperación funcional.
Recomendaciones de tratamiento
Un aspecto fundamental, resaltado por gran número de autores,8,12,21,29 es la profilaxis de estas fracturas, ya que su tratamiento siempre va a resultar complejo y puede conducir incluso a la no consolidación de las mismas.7 El mejor método para prevenir las fracturas intraoperatorias es una planificación cuidadosa del procedimiento quirúrgico, tanto en artroplastias primarias no cementadas como en las revisiones. En las primeras, debe tenerse en cuenta la calidad del hueso y seleccionar una técnica e implante adecuados, no sobre dimensionados con respecto a la raspa de preparación femoral, pues puede producirse una fractura metafisaria o diafisaria; con perfiles no excesivamente cortantes, sobre todo en su zona medial-proximal, pues pueden actuar como una cuña sobre la cortical medial del cuello; con orientación centrada en la medular tanto del tiempo de preparación como de impactación del implante.
En la cirugía de revisión, es crucial la planificación de la técnica, desde el abordaje, con liberación suficiente del fémur proximal que permita su movilización sin posiciones forzadas, maniobras de luxación y de reducción cuidadosas, extracción de implante y cemento con adecuada visualización y con control radioscópico siempre que existan dudas, para evitar las «falsas vías» o perforaciones de la cortical. Tener en cuenta la existencia de zonas de concentración de tensiones, como orificios de tornillos, perforaciones de la cortical, etc. Algunos autores recomiendan la utilización de cerclajes profilácticos cuando se ha extraído material de forma simultánea,11 pues este gesto incrementa de forma significativa la resistencia del fémur a la aparición y propagación de las fracturas.16 En cualquier caso, es prudente disponer de sistemas que permitan, en caso de complicaciones, colocación de un vástago más largo del inicialmente previsto y de sistemas de fijación suplementaria (cerclajes de alambre, sistemas de síntesis, etc.), así como prever el eventual aporte de injerto. En cuanto a la prevención de las fracturas postoperatorias, ésta se basará en un seguimiento periódico de los pacientes con artroplastias, diagnosticando en su momento las movilizaciones de los componentes y, salvo contraindicaciones, no diferir la cirugía de revisión cuando se aprecien osteolisis y pérdida de sustancia ósea importantes.
El tratamiento de estas fracturas tiene como objetivo conseguir tanto la consolidación de la fractura como una artroplastia estable y con una función igual o mejor a la previa.3 En las fracturas intraoperatorias durante la implantación de una prótesis no cementada, el tratamiento dependerá del momento del diagnóstico y del tipo de fractura.34 Las fracturas proximales a la punta del vástago, que suelen ser incompletas, pueden tratarse con cerclajes de alambre; si son completas, se recomienda implantar un vástago más largo y con mayor recubrimiento poroso, así como asociar un sistema de fijación circular (cerclajes o similar).9,19 En caso de fractura completa a nivel de la punta del vástago o distal a ésta, osteosíntesis con un sistema que asocie placa con tornillos distales y cerclajes proximales.8,14,30,40 El tratamiento de las fracturas postoperatorias dependerá del tipo de la misma.
En las fracturas tipo A, con vástago estable, el tratamiento conservador suele ofrecer buenos resultados (Fig. 5). En las de tipo B1, osteosíntesis con cerclajes, suplementados o no con injerto triturado o, en algunos casos, estructural con injertos corticales apuestos sujetos con cerclajes3,4,8,38 (Fig. 10). En las de tipo B2, el recambio del componente protésico es fundamental; la tendencia actual es a utilizar vástagos largos, no cementados, con amplio recubrimiento poroso, eventualmente con posibilidad de bloqueo distal, con aporte de injerto y, en ocasiones, osteosíntesis suplementaria3,4,8,9,20,24 (Fig. 11), si bien algunos autores propugnan los vástagos cementados largos con técnicas específicas para mejorar la calidad de la cementación y la fuga de cemento33 (Fig. 12).
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Figura 10. (A) Fractura tipo B1, con vástago cementado estable. Correspondería a un tipo II de Johansson y cols.17 (B) Tratamiento con osteosíntesis con placa a compresión.
Figura 11. Tratamiento de una fractura tipo B2 con vástago largo no cementado con bloqueo distal, aporte de homoinjerto alogénico triturado y malla más cerclajes de alambre.
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Figura 12. (A) Fractura conminuta a nivel distal de vástago no cementado, revisada en otro Centro a (B) Vástago no cementado largo. Luxación inveterada; ausencia de consolidación. (C) Revisión a vástago extralargo cementado, obteniéndose la consolidación y estabilidad de la artroplastia.
En las de tipo B3, con importante pérdida de sustrato óseo, en ancianos, con el fin de disminuir la agresión quirúrgica, algunos autores recomiendan utilizar prótesis tumorales, si bien debe buscarse un sistema de articulación con el componente acetabular autoestable, dada la alta tasa de luxaciones;8 en pacientes más jóvenes, deberá valorarse el empleo de homoinjertos alogénicos estructurales del fémur proximal, con prótesis cementadas en ellos y osteosíntesis al hueso huésped, así como aporte de injerto en las zonas de contacto entre injerto y hueso del huésped.4 Otros autores recomiendan componentes no cementados extralargos, con fijación diafisaria distal y aporte de injerto triturado en la zona proximal.9,20
En casos de extrema complejidad, o en situaciones en que los implantes y/o sistemas de osteosíntesis e injertos no estén disponibles, algunos autores recomiendan realizar el tratamiento en dos tiempos, con la utilización de un clavo intramedular bloqueado asociado a una resección-artroplastia hasta conseguir la consolidación de la fractura, situación que puede llegar a ser definitiva.15 Se han descrito otros sistemas, como asociar temporalmente una prótesis embutida a un clavo endomedular mientras se produce la consolidación de la fractura.28 En otras ocasiones, como en ancianos o pacientes muy deteriorados, la extracción de la prótesis más osteosíntesis e injertos pueden ser una solución de salvamento o paliativa con resultados aceptables (Fig. 13).
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Figura 13. (A) Fractura tipo B3 sobre vástago cementado en paciente anciana con grave deterioro del estado general, no ambulante. (B) Tratamiento de la fractura con placa tipo Dall-Miles y homoinjerto alogénico masivo, tras extraerse la prótesis y el cemento. Se obtuvo la consolidación, permitiendo la sedentación de la paciente.
En las de tipo C, distales a la punta del vástago y en las que el componente suele ser estable, se recomienda la osteosíntesis, siendo útiles sistemas que asocien placas a tornillos y cerclajes.14,25,40
En general, actualmente, el tratamiento conservador, salvo en las fracturas proximales, tipo A, no se recomienda, ya que implica reposo prolongado, con sus eventuales complicaciones implícitas, y puede dar lugar a consolidaciones en mala posición, lo que compromete en gran medida la posible revisión posterior del implante3,8 (Fig. 8).
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