Fracturas periprotésicas en artroplastia de rodilla
Periprosthetic fractures in knee arthroplasty
ORTEGA ANDREU, M.; RODRIGUEZ MERCHAN, E. C.; AGÜERA GAVALDA, M. y ALONSO CARRO, G.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Correspondencia:
Dr. M. ORTEGA ANDREU
Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Hospital La Paz. Paseo de la Castellana, 261.
28046 Madrid.
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: La casuística de los autores que consiste en 382 prótesis de rodilla implantadas en los últimos 10 años incluye 22 fracturas periprotésicas: 7 supracondíleas, 9 rotulianas y 6 tibiales o femorales (de tipo diferente a las supracondíleas). En todas estas fracturas el objetivo logrado fue devolver a los pacientes el estado funcional previo a la lesión. Para ello recomendamos una solución conservadora en las fracturas poco o nada desplazadas. Sin embargo, las fracturas desplazadas que conservaron la prótesis estable requirieron de reducción abierta y osteosíntesis estable. Si la prótesis era inestable fue necesario el recambio protésico con un componente de vástago largo que la estabilizara.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Prótesis. Fracturas. Periprotésicas.
ABSTRACT: The authors'' cases include 382 knee arthroplasties implanted in the last 10 years with 22 periprosthetic fractures: 7 supracondylar, 9 patellar, and 6 tibial or femoral (not supracondylar). Fractures with little or no displacement were handled conservatively. Fractures with displacement and a stable arthroplasty were handled by open reduction and rigid osteosynthesis. Unstable prostheses were replaced with long-stem components for stability. All patients recovered their pre-fracture functional state.
KEY WORDS: Knee. Prosthesis. Fractures. Periprosthetic.
Se definen como fracturas periprotésicas aquellas que se localizan en la rótula, tibia o fémur, en un paciente portador de una artroplastia de rodilla, y que ocurren a menos de 6 cm de la punta del vástago del implante8,22 o a menos de 15 cm de la línea articular (Neer).25 Estas fracturas se producen en la región de concentración de fuerzas junto a los componentes protésicos y la presencia de estos componentes origina cambios en el hueso periarticular, que tiene un efecto importante en cuanto al mecanismo de producción de la lesión. Asimismo la presencia del implante, condiciona el tratamiento requerido, haciéndolo dificultoso y de resultado impredecible en muchas ocasiones.
Incidencia
Son pocas, en términos relativos, las fracturas de este tipo que se presentan como complicación de la prótesis total de rodilla. Con el paso de los años, cada vez son más los pacientes portadores de un implante y mayor su supervivencia. Se ha publicado un rango de prevalencia del 0,3% al 2%21,31 con respecto a las fracturas periprotésicas supracondíleas ocurridas postoperatoriamente. Recogiendo los datos unificados de cinco series que representan un total de 2.178 artroplastias de rodilla, la incidencia es del 1,2%. Hay series en las que al incluir las prótesis de revisión la cifra alcanzada en este tipo de complicación es del 5,6%. Solamente en fracturas de rótula se informa una prevalencia desde el 0,1% al 8%.
Esta diversidad de datos está justificada por la inclusión o no de la cirugía de revisión, por la utilización de diferentes modelos protésicos y sobre todo por el tiempo medio de permanencia del implante; a más años, más riesgo de sufrir una fractura. En la casuística personal de los autores de los diez últimos años, que incluyen 382 prótesis primarias de rodilla, utilizando fundamentalmente Miller-Galante I, Miller-Galante II y NEXGEN (Zimmer, Warsaw, Indiana) y distintas formas de fijación (cementadas y no cementadas), se nos han presentado en lo referido solamente a fracturas supracondíleas de fémur, 7 casos, que representa una complicación postoperatoria del 1,8%.
Por fracturas ocurridas durante la realización de la artroplastia, hemos tenido que realizar gestos quirúrgicos intraoperatorios de osteosíntesis en fémur o tibia en 6 pacientes, que representa una complicación de fracturas periprotésicas intraoperatorias del 1,5%. Ha sido necesario reoperar de forma aislada la rótula en 19 casos, en parte debido a un diseño primitivo erróneo del implante con bandeja metálica y anclaje sin cementar, de los cuales 9 casos sufrieron fractura patelar, representando este tipo de complicación un 2,3%. Estas fracturas han sido originadas en su mayoría por un desgaste del polietileno con posterior desgaste y aflojamiento del soporte metálico.
Factores predisponentes
Es de gran importancia en el mecanismo de producción de la fractura el modelo de prótesis utilizado1,3. Las fracturas periprotésicas de rodilla ocurridas durante el acto quirúrgico son más frecuentes de lo que realmente se admite, pero no suelen tener repercusión sobre la evolución del proceso al ser estabilizadas por el mismo implante sin comprometer el resultado. Las fracturas periprotésicas postoperatorias de la rodilla tienen como característica común que se producen sobre un hueso debilitado, lo que hace dificultoso el tratamiento y el resultado impredecible. Son muchos los factores predisponentes citados que pueden favorecer la aparición de este tipo de complicación.
Los implantes que precisan cajetín central intercondíleo, cuando se utiliza un diseño estabilizado posterior, predisponen a las fracturas de los cóndilos femorales en el momento de realizar la prueba femoral,11 pero el tipo de fractura producida rara vez tiene repercusión clínica. Existe en el momento actual controversia sobre el efecto predisponente del corte anterior femoral excesivo, que al rebajar la cortical deja la zona debilitada. Aaron y Scott1 en 12 procedimientos con corte excesivo anterior del fémur, encontraron 5 fracturas supracondíleas postoperatorias (Fig. 1); todos los casos tenían osteopenia y artritis reumatoidea. Diversos autores han publicado esta asociación de patologías8,15,21,23.
Figura 1. Radiografía de rodilla en proyección lateral, realizada a los ocho años de la implantación de una prótesis total de rodilla tipo Miller-Galante I no cementada. Todavía se aprecia un corte anterior femoral excesivo.
Ritter28,29 informa sobre 670 prótesis total de rodilla y analiza 180 casos con corte femoral anterior excesivo, encontrando sólo 2 fracturas supracondíleas por lo que concluye que la etiología es multifactorial, no siendo significativa la repercusión del excesivo corte anterior en el tiempo femoral. A pesar de la controversia, es lógico pensar que es un factor debilitante del hueso que debe ser tenido en cuenta a la hora de realizar la artroplastia.
La osteopenia,1,2,11,22 los estados previos como la artritis reumatoide, la osteolisis por partículas,27 estados de déficit de otras articulaciones y enfermedades sistémicas,2,21,22,24 aumentan la incidencia de las fracturas periprotésicas postoperatorias. Las movilizaciones bajo anestesia y la rehabilitación entusiasta en ocasiones conducen a la fractura. En nuestra serie hay un caso de fractura supracondílea producida durante una sesión de fisioterapia.
El estado neurológico previo, la demencia senil, el Parkinson, la descoordinación psicomotora, la mala visión, y la edad avanzada son factores de riego, así como el alcoholismo, los tratamientos con antidepresivos y corticoides, y la pérdida del estímulo propioceptivo en la rodilla protésica. El diseño de la prótesis2,3,27,30 también juega un papel importante en la incidencia de fracturas periprotésicas. El vástago transfiere hacia la punta un exceso de fuerza y produce un cambio brusco del módulo de elasticidad. El modelo condíleo sobrecarga la región anterior del fémur. Los modelos a medida también se citan como favorecedores de fracturas intraoperatorias. En general, cuanto más constreñido es el diseño, existe más probabilidad de que se produzca una fractura periprotésica.
Pero no debemos dejar pasar por alto el principal factor predisponente que es el traumatismo y la energía con la que se produce, que incluso en pacientes sin prótesis y con hueso sano es capaz de producir la fractura. El caso más típico con el que nos encontramos en la práctica diaria, es el del paciente anciano, preferentemente del sexo femenino portador de una prótesis de rodilla de varios años de evolución, con poca deambulación y osteopenia que sufre un traumatismo de moderada energía, es decir una simple caída. Como ya hemos dicho anteriormente todas estas fracturas tienen en común la dificultad del tratamiento, siendo un reto para el traumatólogo conseguir devolver a estos pacientes al estado funcional previo a la lesión.
Fracturas periprotésicas que ocurren intraoperatoriamente
Durante el procedimiento quirúrgico de implantación de una prótesis total de rodilla pueden producirse fracturas que rara vez significan una grave complicación pues suelen ser fracturas sin desplazamiento. Hemos de tener presente esta probabilidad para, en la medida de lo posible, evitarla y en caso de que suceda poner los medios adecuados para asegurar la estabilidad del implante.
Al no ser conminutas y normalmente no presentar desplazamiento, permiten la rehabilitación postoperatoria habitual que nos asegura obtener un resultado clínico satisfactorio.18 Es posible que estas fracturas queden estabilizadas por el mismo implante, pero en ocasiones puede ser necesaria la aplicación de material de osteosíntesis para conseguirlo. Pese a la regla de que son poco trascendentes, pueden ocurrir en la tibia, fémur o en la rótula; es muy importante el diagnóstico y la valoración intraoperatoria para proceder adecuadamente y en caso de ser necesario modificar el protocolo de rehabilitación postoperatoria.
1) Fracturas femorales
Son más frecuentes en pacientes con artritis reumatoidea que presentan un hueso muy osteopénico cuando el componente de prueba o bien el definitivo se introduce de manera brusca o en posición incorrecta. En ocasiones puede producirse una fractura de cóndilo femoral (Fig. 2) al probar un componente incorrecto tanto en tamaño escogido, como en el del lado del miembro que estamos interviniendo (utilizar un componente derecho en una artroplastia izquierda). En estos casos un tornillo de osteosíntesis colocado adecuadamente más la estabilidad adicional del cemento y el implante suele ser suficiente (Fig. 3).
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Figura 2. Radiografías de rodilla con prótesis estabilizada posterior. A: Osteosíntesis en cóndilo femoral externo por fractura intraoperatoria. B: Proyección lateral del mismo caso. Se puede apreciar el tornillo de esponjosa con arandela que se utilizó para la osteosíntesis.
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Figura 3. A: Radiografía AP de rodilla con prótesis estabilizada cementada, con fractura intraoperatoria en cóndilo femoral externo. B: Radiografía del mismo caso en proyección lateral.
En alguna ocasión con hueso muy blando y fractura condílea desplazada o conminuta puede ser necesario utilizar un vástago en el componente femoral que estabilice la prótesis y el cóndilo a la diáfisis. Al utilizar el cemento hay que tener la precaución de evitar que éste se introduzca entre los fragmentos óseos de la fractura, pues no se conseguiría la consolidación de la misma. Cuando vamos a intervenir a un paciente de prótesis total de rodilla debemos tener en cuenta la cantidad de variaciones que sobre la marcha podemos necesitar. Es necesario disponer y saber manejar un sistema completo de prótesis, para en caso necesario poder utilizar vástagos femorales o tibiales, cuñas y bloques de aumentación o implantes de mayor o menor estabilización.
La fractura de la cortical anterior puede producirse accidentalmente al introducir las guías intramedulares para realizar el corte femoral y con frecuencia se localiza en la zona de transición de la metáfisis a la diáfisis. Cuando esto ocurre, hay que añadir un vástago que sobrepase la línea de fractura en longitud suficiente que asegure la estabilidad del fémur y del implante. Durante la rehabilitación postoperatoria la marcha con apoyo tiene que ser valorada individualmente y con precaución. Es poco frecuente pero puede ocurrir que la fractura haya pasado inadvertida durante la intervención y que sea un hallazgo en el control radiológico postoperatorio. Nosotros practicamos el control radiológico al día siguiente de la intervención para analizarlo antes de iniciar la fisioterapia. De todas formas, el proceso de consolidación a nivel metafisiario es rápido; a las 6 semanas la fractura suele estar consolidada completamente.
Mención aparte merece la cirugía de revisión, sobre todo en la preparación de un hueso con graves defectos osteolíticos.27 Esta posibilidad nos obliga a seleccionar un implante adecuado, no permitir la inclusión de cemento entre los fragmentos de la fractura y ser muy juiciosos en el apoyo postoperatorio pero sin limitar la movilidad. La flexoextensión de la rodilla no debe ser prohibida.11
2) Fracturas tibiales
Son raras sobre todo en prótesis primarias. Tienen más riesgo los pacientes con hueso osteoporótico y pacientes que han requerido intervenciones previas como osteotomías correctoras o adelantamiento de la tuberosidad tibial (Fig. 4). En la figura 4 se observa una osteosíntesis realizada a un gran fragmento metafisiario fracturado intraoperatoriamente en el momento de realizar la prueba. La paciente tenía una osteotomía valguizante previa con dos grapas de Blount. Las fracturas tibiales pueden producirse en huesos débiles si se impacta la prueba con demasiada fuerza.
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Figura 4. Fractura periprotésica intraoperatoria de meseta tibial. A: Osteosíntesis con tornillos y arandelas. B: Proyección lateral del mismo caso.
Si en la fractura no se produce desplazamiento, la misma prótesis suele estabilizarla y sólo se requerirá la protección parcial de la carga. En ocasiones puede ser necesaria la estabilización adicional con tornillos de osteosíntesis. Igual que en las fracturas femorales, es muy importante el diagnóstico intraoperatorio. Si fuera preciso se puede utilizar el intensificador de imágenes para valorar la estabilidad de la fractura y del implante.
En el período de rehabilitación puede ser útil la ayuda de una ortesis larga estabilizadora de rodilla semejante a la utilizada en el postoperatorio de la cirugía reconstructiva del ligamento cruzado anterior. Los movimientos de flexoextensión de la rodilla no deben ser retrasados si no queremos tener un resultado funcional insatisfactorio.
Hay casos de tibias varas en los que si se intenta poner un vástago recto se puede producir una fractura en la diáfisis11. Rara vez suelen llegar a ser inestables y al conservar el periostio íntegro, la consolidación es favorecida. En un caso como el descrito, el tratamiento podría realizarse con un yeso funcional hasta la consolidación. La valoración de la estabilidad de la fractura y del implante siempre es prioritaria.
3) Fracturas de rótula
Son raras en las artroplastias primarias, pero pueden presentarse si se utiliza una técnica incorrecta o en huesos muy debilitados. No suelen revestir importancia ni comprometer el futuro de la prótesis; son fragmentos pequeños y no queda comprometido el aparato extensor. En la cirugía de revisión, sin embargo, son más frecuentes y tienen mayor repercusión. Suelen producirse durante la extracción del implante primitivo, lo que obliga a proceder en este tiempo quirúrgico con delicadeza, con material adecuado tras una planificación previa cuidadosa según el diseño protésico y la colocación de los tetones del implante. Son peligrosos los modelos con bandeja metálica sin cementar y con malla de titanio, y los cementados con un tetón central demasiado grueso.
Las fracturas de rótula, que ocurren casi exclusivamente en los recambios, pueden ser transversas con o sin pérdida de integridad del aparato extensor. En estos casos, la osteosíntesis con agujas de Kirschner y cerclajes de alambre pueden ser un excelente tratamiento. No es aconsejable colocar un nuevo implante. Se debe comprobar la estabilidad en flexión; si esta no es aceptable, se realizará una patelectomía.
Las fracturas verticales, al conservar íntegro el aparato extensor, no suelen precisar estabilización adicional. Para evitar esta complicación mientras se realiza la cirugía de revisión, debemos una vez retirado el componente rotuliano, comprobar el grosor de la patela y la calidad del hueso. Si es menor de 9 mm no debemos colocar un implante nuevo ya que podría favorecer la fractura posteriormente.
Fracturas periprotésicas femorales que ocurren en el período postoperatorio
1) Supracondíleas de fémur
Las fracturas de la parte inferior del fémur junto a la artroplastia de rodilla, es una complicación que se presenta, según informa Healy, en el 0,3% al 2,5% de los casos.15 Sin embargo, el hecho de que cada vez sea ésta una intervención que se realiza con más frecuencia y el envejecimiento de la población portadora, hace que la frecuencia vaya en aumento. Son las fracturas periprotésicas más frecuentes.
La primera clasificación de estas fracturas ha sido propuesta por Sisto y cols.,32 dividiéndolas en no desplazadas, desplazadas y conminutas desplazadas. Merkel y Johnson21 de la Clínica Mayo proponen la clasificación de Neer25 modificada, que consiste en dividir las fracturas supracondíleas en tres grupos. Tipo I: fracturas no desplazadas, extraarticulares; Tipo II: fracturas extraarticulares con más de 5 mm de desplazamiento y menos de 5° de angulación y Tipo III: con conminución de los fragmentos y angulaciones importantes. Neer en un principio aplicó su clasificación a las fracturas localizadas a menos de 7,5 cm del implante y posteriormente amplió el límite hasta las que se producían a menos de 15 cm.
En base a esta clasificación de Neer modificada se suelen abordar los algorritmos de tratamiento en esta complicación,10 pero consideramos que hoy en día no es posible establecer una clasificación efectiva que pueda tener en cuenta todas las variaciones personales que van a influir en el tratamiento. El factor más importante a tener en cuenta es la estabilidad de la prótesis, posteriormente el grado de separación de los fragmentos, la extensión de la osteoporosis, la conminución y el alineamiento de la extremidad. El objetivo del tratamiento es conseguir la consolidación de la fractura y mantener o realizar una artroplastia estable que permita al paciente, en las mejores condiciones posibles, volver a su vida diaria.
Tratamiento
Si el paciente presenta una prótesis estable, con desplazamiento aceptable de la fractura y mantiene las facultades que le permitan caminar con seguridad en descarga y con una ortesis, seguramente será mejor decidirse por el tratamiento ortopédico. Es necesario realizar controles radiográficos periódicos hasta la consolidación para comprobar que no se produzca alteración en los ejes, que en caso de un varo excesivo podría ser nocivo para el futuro del implante.
Si no se puede tolerar la inmovilización por la morfología del muslo o, el paciente no es capaz de tolerar un período de tracción continua sobre férula de Braun o tolerar la descarga del miembro, el tratamiento será quirúrgico de entrada. En caso de encontrarnos con una fractura con desplazamiento, se debe realizar la reducción a cielo abierto y proceder a su estabilización con algún dispositivo de fijación. Son numerosos los métodos que se pueden utilizar, por lo que el tratamiento debe ser individualizado.
En las primeras publicaciones de los años ochenta, se recomendaba mayoritariamente el tratamiento conservador9,16,21 por el riesgo que comportaba el tratamiento quirúrgico y la gran dificultad para conseguir una fijación interna sólida. Los resultados desfavorables son atribuidos a la pérdida de los ejes, acortamiento, pérdida de movilidad y falta de consolidación.
En las publicaciones más recientes4,8,13,22,24,28,30 se preconiza la fijación interna frente al tratamiento ortopédico, teniendo en cuenta los problemas clínicos generales ante un período largo de inmovilización. Actualmente son muchos los sistemas aconsejados, entre los que se encuentran las osteosíntesis más o menos rígidas: clavo placa AO,15 placas de soporte condíleo, tornillo placa,15 clavo intramedular,14,20,24 varillas de Rush,28,30 clavos de Zickel, fijadores externos3 y la revisión de la prótesis.7,17,19
a) Placas
El clavo placa de ángulo recto de AO, el tornillo placa DCS y la placa condílea son los métodos más usados cuando es poca la conminución del fragmento distal. La placa condílea es más versátil por la posibilidad de poder poner más tornillos en el fragmento distal. El DCS puede ser imprescindible si el trazo de fractura se prolonga hasta la zona intercondílea.
Cualquier tipo de placa (Fig. 5) puede ser útil, aunque nosotros por su facilidad de manejo preferimos el tornillo placa DCS (Fig. 6). La primera consideración sobre la técnica, es que la cirugía se debe realizar con la rodilla en flexión para neutralizar la potente acción flexora de los gemelos sobre el fragmento distal, utilizando un abordaje lateral. La placa acodada de 95° o el implante DCS permiten la colocación independiente del tornillo previamente orientado con aguja guía e intensificador de imágenes, teniendo en cuenta la proximidad del componente femoral de la prótesis a la fractura para preservar el implante. La reducción del varo o valgo debe ser exigente. En el fragmento proximal se tienen que colocar un mínimo de cuatro tornillos que agarren en ocho corticales y antes de proceder al cierre se comprobará la estabilidad de la fractura y del implante, realizando flexión y extensión de la rodilla. En ocasiones puede ser necesario el aporte de injerto óseo autógeno o aloinjerto, y en algún caso añadir cemento de baja viscosidad, inyectado con jeringa de 20 cm por los orificios de la broca, para dar estabilidad a los tornillos distales.
Figura 5. Imagen intraoperatoria de osteosíntesis de fractura periprotésica supracondílea de fémur. Se utilizó una placa de Judet por abordaje lateral externo.
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Figura 6. A: Radiografía lateral de fractura periprotésica supracondílea de fémur, desplazada e inestable en un paciente de 74 años de edad. B: Proyección lateral del caso anterior una vez conseguida la consolidación tras haber realizado una síntesis con DCS. C: Proyección AP donde se observa la consolidación de la fractura supracondílea con una buena alineación femoral.
El tratamiento con placas y tornillos proporciona un resultado satisfactorio aproximadamente en 2/3 de los casos publicados.11 Healy y cols.16 encontraron que en dieciocho de veinte fracturas tratadas con clavo-placa, tornillo DCS o placa de soporte, y con injerto en cinco casos se consiguió un estado similar al de prefractura. Las complicaciones del tratamiento con placas incluyen la pérdida de fijación, la pseudartrosis, la migración de los tornillos con desmontaje de la placa, el dolor de rodilla, la infección y la consolidación con pérdida de los ejes.
b) Clavos de Rush
Solamente pueden estabilizar si nos encontramos con un hueso en los cóndilos suficientemente sólido. Ritter y cols.29,30,31 recomiendan su uso. Se procede a la reducción con la rodilla en flexión y bajo control de intensificador de imagen. La entrada del primer clavo se realiza por el cóndilo lateral utilizando un clavo de 4,7 mm. Los dos clavos se introducen simultáneamente, uno lateral y el otro medial para no desplazar la fractura. Precisa en el postoperatorio una protección de la carga hasta la consolidación, situación que se suele conseguir en tres meses.
c) Clavos intramedulares supracondíleos
Recientemente disponemos de diseños de clavos cortos intramedulares para la introducción de distal a proximal y con sistemas de bloqueo distal y proximal. Tienen la ventaja teórica de no desperiostizar el hueso en las proximidades de la fractura al ser una técnica a cielo cerrado. Tienen la desventaja de precisar la apertura de una articulación protésica y el no asegurar el control de los movimientos de varo y valgo a nivel del foco. Hay autores14,20,24 que preconizan esta técnica. En la actualidad disponemos en el mercado de diferentes sistemas que varían en la forma de proceder al bloqueo. Siempre hay que tener en cuenta el modelo protésico que porta el paciente que ha sufrido una fractura supracondílea al pensar en la utilización de este tipo de clavos para su tratamiento. En muchos modelos de implantes, sobre todo si son restringidos, con el cajetín metálico es imposible la introducción del clavo de manera retrógrada. Antes de decidirse por este procedimiento debe conocerse la distancia intercondílea protésica y conocer el grosor del clavo que se va a introducir. La planificación preoperatoria para esta técnica quirúrgica requiere además un estudio radiológico de calidad del miembro afecto y del fémur contralateral.
El paciente se tiene que colocar en una mesa radiotransparente para poder utilizar la fluoroscopia, con la pierna en flexión de 45° a 60° sobre un soporte. La incisión puede ser pequeña o requerir la eversión de la rótula para obtener una buena visión de la articulación. Tras la reducción de la fractura, el orificio de entrada se hace justo delante de la inserción del ligamento cruzado posterior; se puede realizar con o sin fresado, utilizando o no una guía. Una vez colocado el clavo se procede al bloqueo distal y después al proximal mediante adaptadores externos que en teoría facilitan su colocación. Deben bloquearse al menos con dos tornillos bicorticales en distal y en proximal. Con dicha técnica se han publicado buenos resultados.14,24,31 Las complicaciones que pueden presentarse11 con el uso del clavo intramedular condíleo son, la migración del clavo intraarticular, el acortamiento femoral, la pseudoartrosis, la infección y la pérdida de movilidad de la rodilla.
d) Revisión de la prótesis con vástago
El uso de un vástago largo que estabilice la fractura está indicado en los pacientes que tienen un aflojamiento del componente femoral además de la fractura. En ocasiones resulta difícil determinar con seguridad si existe aflojamiento con el solo dato de las radiografías, por lo que siempre se debe disponer del instrumental adecuado para proceder a la revisión si nos encontramos ante esta situación. Existen autores que aconsejan componentes a medida.19
e) Fijadores externos
Los fijadores externos han sido utilizados con éxito cuando el fragmento distal es grande.3 El objetivo del tratamiento es conseguir la consolidación de la fractura conservando la movilidad de la articulación y permitiendo al paciente el apoyo precoz con protección parcial del peso del cuerpo; sin embargo, podemos encontrarnos que los clavos al perforar el muslo, originen problemas que impidan la movilidad del miembro. La infección en la entrada de los clavos siempre es un riesgo potencial añadido. Tres pacientes tratados con fijador externo21 obtuvieron una consolidación precoz y conservaron una buena función.
2) Fracturas de tibia
Son muchas las publicaciones sobre los algorritmos y clasificaciones de los diversos tipos de tratamiento en las fracturas periprotésicas de fémur en contraste con los informes sobre las fracturas tibiales. Felix y cols.12 establecen una clasificación según la localización de la fractura tibial. Las fracturas del tipo I son las producidas en el platillo tibial; las fracturas del tipo II son las que ocurren junto al vástago y las del tipo III se localizan distales al vástago. Adicionalmente las dividen en dos subgrupos para establecer una guía de actuación. En un grupo A se incluyen las fracturas tibiales que tienen la prótesis bien fijada, y en un grupo B las que presentan además una prótesis movilizada.
Todos los procesos incluidos en los subgrupos A, es decir, cuando el implante no está aflojado, siguen el principio de actuación de las fracturas de tibia. En las del subgrupo B, se inclina por la fijación con cirugía de revisión. Cordeiro y cols. informan de una fractura por debajo del vástago de una prótesis de Waldius con el componente aflojado, tratada con la sustitución del componente por otro con vástago más largo, sobrepasando el foco de fractura.7
Nosotros preferimos realizar tratamiento ortopédico con yeso funcional cuando la prótesis no esté aflojada para no restringir la movilidad y procurar la carga precoz. Si el implante está aflojado consideramos que lo más adecuado es la cirugía de revisión utilizando un componente con vástago largo que sobrepase suficientemente la línea de fractura para estabilizarla.
3) Fracturas de rótula
Diversos factores están asociados a las fracturas rotulianas en los pacientes portadores de una prótesis total de rodilla:5,6 traumatismo, excesiva resección ósea, inadecuado corte óseo, compromiso vascular, diseño del componente, mala posición de los componentes, flexión excesiva, necrosis térmica por el cemento y cirugía de revisión.
El aumento del número de casos debidos a mal alineamiento se explica porque las fuerzas aumentan sustancialmente al no haber un recorrido patelofemoral adecuado. El corte incorrecto o excesivo, especialmente si se reseca el hueso subcondral, debilita la patela. Al sobrepasar el corte por debajo de 15 mm del grosor de la rótula se aumenta considerablemente el riesgo de fractura posteriormente.33,34
Cuando utilizamos un componente femoral demasiado grande, en el eje anteroposterior se incrementa la presión sobre la rótula. El riego sanguíneo intraóseo y extraóseo de la rótula se realiza por medio del arco anastomótico peripatelar, y en el polo inferior a través de la grasa de Hoffa. En la cirugía protésica se produce una importante agresión, quedando limitado el aporte sanguíneo intraóseo por las perforaciones de los orificios de anclaje. El diseño de gran tetón central en las prótesis se cita como causa predisponente de fracturas, así como el uso de polimetilmetacrilato asociado con la necrosis térmica.
A la hora de realizar el tratamiento debemos valorar la estabilidad del implante. El objetivo ha de ser restablecer la continuidad del aparato extensor. La luxación de la patela, el aflojamiento o la pérdida de función del aparato extensor nos obliga al tratamiento cruento. La reducción y osteosíntesis con agujas y cerclaje de alambre, nuevo componente y la patelectomía en ocasiones son las opciones terapéuticas en las fracturas transversales (Fig. 7).
Figura 7. Patelectomía por fractura de rótula y aflojamiento del implante. A: Radiografía a los ocho años de la patelectomía. B: Proyección axial del caso anterior. Calcificaciones en el tendón rotuliano. La rodilla conserva una buena función.
En los casos de un gran fragmento anclado sólidamente al aparato extensor, la indicación será de patelectomía parcial. Si la fractura es conminuta y el implante está suelto optaremos por la patelectomía total. Los resultados del tratamiento de las fracturas de rótula son mejores si no precisan de tratamiento quirúrgico. El tratamiento ortopédico es satisfactorio en el 96% de los casos y el quirúrgico en el 55%. Las complicaciones se cifran hasta en un 42% e incluyen la infección, la rotura del tendón rotuliano, el aflojamiento del componente protésico y la limitación de la movilidad.
Conclusión
Cuando ocurre una fractura periprotésica de rodilla debe buscarse la recuperación funcional del estado previo de la articulación. Si la fractura es desplazada y la prótesis estable se realizará la reducción y osteosíntesis de la fractura. Si la prótesis es inestable habrá que recambiar la prótesis e implantar una con vástago largo. La estabilidad, tanto de la prótesis como de la fractura periprotésica, son los objetivos a buscar; sin ambos requisitos no se podrá lograr nunca una solución satisfactoria al problema.
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