Aloinjerto óseo y cirugía de revisión de la prótesis total de cadera
Bone allograft in revision total hip arthroplasty
VALENTI NIN, J. R.; NOAIN SANZ, E. y LEYES VENCE, M.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona, Navarra.
Correspondencia:
Dr. J. R. VALENTI NIN
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Clínica Universitaria. Universidad de Navarra.
Avda. Pío XII nº 36, AP 31008. Pamplona-Navarra
E-mail: jrvalenti@unav.es
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: Se presentan 93 recambios protésicos en los que se ha utilizado aloinjerto congelado, no liofilizado ni irradiado, con un seguimiento promedio de 48 meses (rango: 6-112). Se analiza la incorporación de los aloinjertos, siendo en los triturados de esponjosa hacia los 4-5 meses; para los grandes fragmentos corticoesponjosos estructurados, es más tardía, hacia los 11 meses. Se considera un resultado satisfactorio cuando se produce la incorporación del aloinjerto al hueso receptor y los componentes permanecen estables en el tiempo. Se obtienen un 88,2% de resultados satisfactorios para el acetábulo, no habiendo encontrado diferencias significativas entre la utilización de cotilos cementados y no cementados. En el fémur se incorpora precozmente el injerto triturado con resultados uniformemente satisfactorios. El éxito en este tipo de cirugía debe basarse en la reconstrucción del centro primario de rotación de la cadera siempre que sea posible y la utilización de implantes protésicos que queden estables (estabilidad primaria) en el propio acto operatorio.
PALABRAS CLAVE: Aloinjerto congelado. Recambio protésico.
ABSTRACT: Ninety-three revision arthroplasties were performed using frozen allografts (not liophilized or irradiated); mean follow-up 48 months (range: 6-112 months). Allograft incorporation occurred at 4-5 months for morsellized cancellous bone and at about 11 months for large structural corticocancellous fragments. Results were considered satisfactory if allograft incorporation into the receptor bone was achieved and components remained stable. Acetabular results were satisfactory in 88,2%. There were no significant differences between cemented and noncemented cups. In the femur, morsellized allografts were incorporated quickly and results were uniformly satisfactory. Successful surgery depends on the reconstruction of the primary hip rotation center whenever possible and on use of prostheses that remain stable (primary stability) when implanted.
KEY WORDS: Frozen allograft. Revision arthroplasty.
A pesar del éxito obtenido con la artroplastia primaria de cadera, el aflojamiento aséptico de los componentes acetabular y femoral sigue siendo un problema no resuelto. Con el aumento de la esperanza de vida, es cada vez mayor el número de artroplastias primarias y por lo tanto también lo está siendo el número de recambios.4,22 El cirujano ortopédico tiene que estar familiarizado con distintas técnicas y aplicarlas de forma apropiada en cada caso concreto. Los resultados publicados son variables dependiendo del tamaño del defecto a reconstruir, de la utilización o no de injerto óseo y del tipo de cotilo y vástago empleados. En el presente trabajo mostramos nuestra experiencia con los aloinjertos en la cirugía de reconstrucción de cadera.
Valoración preoperatoria
Debe valorarse el estado general y las expectativas funcionales del paciente. Se trata de una cirugía de alto riesgo quirúrgico, que puede no se justifique para las actividades de la vida diaria. Se tratará de determinar las causas del fallo de la artroplastia primaria, en especial en los casos de pérdida ósea por enfermedad de partículas, osteolisis o efecto punta. Hay que disponer del instrumental adecuado para la retirada de la prótesis movilizada y/o cemento si lo hubiera, así como de distintos componentes protésicos. La planificación se realizará con plantillas adecuadas. Se aplicará la estrategia necesaria para conseguir una fijación estable primaria y duradera del implante, no olvidando la posibilidad de que exista una infección larvada que haga fracasar la cirugía.24
Clasificación del defecto acetabular y femoral
Habitualmente utilizamos las proyecciones radiológicas anteroposterior y axial de caderas. Las proyecciones oblicuas de la pelvis son de difícil interpretación y utilidad escasa.41 En casos de protrusión acetabular intrapélvica pueden necesitarse estudios complementarios como el TAC o arteriografías, para valorar el riesgo lesional de los vasos ilíacos próximos. Existen diversas clasificaciones de los defectos acetabulares; para nuestro estudio hemos empleado la de la AAOS (Tabla 1).5 Hay que tener en cuenta que el defecto puede ser aún mayor si tenemos dificultades durante la extracción del implante por lo que será intraoperatoriamente cuando realicemos la valoración definitiva del defecto. Para la clasificación de los defectos femorales hemos utilizado la clasificación de Endo-Klinik7 por su sencillez y aplicación práctica.
Tabla 1. Clasificación de la AAOS para los defectos acetabulares.5 | ||
| Tipo I segmentario | Periférico | superior |
| anterior | ||
| posterior | ||
| Central (ausencia pared medial) | ||
| Tipo II cavitario | Periférico | superior |
| anterior | ||
| posterior | ||
| Central (pared medial íntegra) | ||
| Tipo III mixto | ||
| Tipo IV discontinuidad pélvica | ||
| Tipo V artrodesis | ||
Utilización de injerto óseo
Cuando la pérdida de masa ósea es escasa o nula pueden simplemente recambiarse los componentes por alguno del mismo tamaño o algo mayor. Si existen defectos que comprometen la estabilidad del implante, la anatomía debe reconstruirse con injertos óseos12 con la finalidad de romper el ciclo de recambios repetidos y la progresiva disminución de reserva ósea, de especial importancia en el adulto joven. Es preferible la utilización de autoinjerto por su mejor incorporación y ausencia del riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas, pero con frecuencia la deficiente o insuficiente reserva ósea en pacientes añosos, la agresividad quirúrgica incrementada en su obtención y la cantidad necesaria para una completa reconstrucción condiciona a que se emplee el aloinjerto. Los de tipo liofilizado e irradiado eliminan la posibilidad de transmisión de enfermedades pero el congelado mantiene mejor sus propiedades estructurales.4
Técnica operatoria
Abordaje
Debe emplearse un abordaje que permita visualizar con comodidad el acetábulo. El vástago no suele plantear grandes dificultades. Cada tipo de abordaje tendrá unas ventajas e inconvenientes propios; nosotros hemos empleado el lateral en todos los casos creyendo que cada cirujano deberá realizar aquél que mejor domine.
Preparación del cotilo
Es necesario visualizar por completo el acetábulo y proteger las estructuras nobles vecinas con separadores. Se tendrá especial cuidado con la extracción del cotilo y cemento si lo hubiere para no deteriorar aún más el anillo acetabular. Los tejidos fibrosos e interfases existentes se eliminarán para observar con claridad el tipo de defecto a reconstruir. En aquellos casos que no sea preciso recambiar el vástago, su presencia puede resultar incómoda para la visualización y preparación acetabular; la retirada de la cabeza modular protésica facilita el trabajo. Si existe duda de infección se tomarán muestras para cultivo, tinción de gram y estudio leucocitario en cortes congelados;24 en caso de persistir la duda es preferible realizar el recambio en dos tiempos.
Preparación del vástago
Se extraerá el vástago y cemento si lo hubiera con el instrumental adecuado teniendo especial precaución en no crear falsas vías. En ocasiones puede ser necesario realizar una ventana femoral para la extracción del cemento.40
Preparación del injerto
En el caso del acetábulo se utilizan fragmentos corticoesponjosos triturados y/o grandes fragmentos estructurales; éstos se tallarán según el defecto a cubrir; así para defectos cavitarios de techo se utilizan preferentemente rodajas de cabeza femoral y para los segmentarios, grandes fragmentos de cabeza femoral. En defectos masivos o en discontinuidad pélvica puede utilizarse el trasplante total de acetábulo.28,41 Los injertos triturados se impactan con las prótesis de prueba y los grandes fragmentos se pueden atornillar o cementar, rellenando los espacios muertos con injertos de esponjosa triturada.
Para la osteolisis femoral puede emplearse injerto triturado impactado dentro del canal con vástagos sin cementar o cementados. En casos de gran deterioro óseo una alternativa es utilizar un vástago sin cementar de anclaje diafisario enfundado en aloinjerto estructural de fémur, como si se tratara de resecciones del tercio proximal femoral por patología tumoral. En situaciones muy concretas pueden utilizarse los aloinjertos de refuerzo externo de la cortical femoral.13
Tipo de cotilo: cementado/no cementado/protector acetabular/cajas antiprotrusión
Existen diversas opiniones al respecto. Hay autores que prefieren cotilos de mayor tamaño, incluso asimétricos o con refuerzos metálicos sin injerto por considerar elevado el número de fracasos y reabsorción de éste;8,19,42 tienen el inconveniente de que elevan el centro de rotación de la cadera. Otros autores, en cambio, emplean injerto con cotilos no cementados con o sin anillo de refuerzo acetabular.2,6,26,31,37 Con las modernas técnicas de cementación son cada vez más los trabajos que presentan resultados satisfactorios con cotilos cementados e injerto.1,30,33,36 También se pueden emplear cajas antiprotrusión en defectos masivos.15,17
Tipo de vástago: cementado/no cementado
Se utilizan vástagos cementados con injerto impactado según técnica descrita por Ling;23 o bien vástagos de anclaje diafisario sin cementar tipo Wagner-SL,40 rellenando con injerto la zona metáfiso-diafisaria; aunque en la actualidad se sabe que no es imprescindible, siempre y cuando el anclaje diafisario sea estable, puesto que las zonas de osteolisis se reconstruyen sin necesidad de aporte del mismo.39
Postoperatorio
Todos los pacientes siguen un protocolo de profilaxis antitrombótica consistente en 40 mg de heparina subcutánea de bajo peso molecular al día durante el ingreso y 20 mg al día durante 4 semanas, y antibiótica de cefazolina 1 g i.v./12 h. (dos dosis). Los pacientes se levantan entre el 3.er-4.º día tras la intervención, iniciando una carga parcial con ayuda desde el principio, progresiva y total a los tres meses, momento en el cual se les autoriza a dejar las muletas.
Material y método
Desde 1990 hasta la actualidad hemos utilizado aloinjerto óseo en 93 recambios de prótesis total de cadera siendo 57 mujeres (4 bilaterales) y 32 varones. La edad media en el momento de la intervención fue de 64 años (rango: 31-83). Se intervinieron 49 caderas derechas y 44 izquierdas. En 62 casos se trató del primer recambio y en 23 el segundo (Tabla 2). El diagnóstico más frecuente al momento de la primera intervención fue de coxartrosis primaria en 61 casos y postraumática en 11 (Tabla 2).
| Tabla 2. Diagnóstico de la prótesis primaria y número de recambios de nuestro estudio. | |||
| Diagnóstico 1ª interv. | Número de recambios | ||
| Coxartrosis primaria | 61 | 1.er recambio | 62 |
| Coxartrosis postraumática | 11 | 2.º recambio | 23 |
| Secuelas luxación cong. | 6 | 3.er recambio | 7 |
| Origen reumático | 6 | 4.º recambio | 1 |
| Necrosis avascular | 2 | ||
| Secuelas artritis séptica | 2 | ||
| Secuelas enf. Perthes | 2 | ||
| Secuelas epifisiolisis | 1 | ||
| Tuberculosis | 1 | ||
| Paget | 1 | ||
El seguimiento medio ha sido de 48 meses (rango: 6-112). A todos los pacientes se les ha hecho un seguimiento clínico-radiológico en el postoperatorio inmediato, a los 3-6-12 meses y controles posteriores anuales, valorando especialmente la incorporación del aloinjerto y la posible movilización de los componentes protésicos. En 60 casos se recambiaron ambos componentes (cotilo y vástago); en 25 solamente el cotilo y en 8 el vástago, haciendo un total de 85 cotilos y 68 vástagos. Se retiraron 56 cotilos cementados y 29 no cementados; 52 vástagos cementados y 16 no cementados. Los defectos acetabulares encontrados con mayor frecuencia fueron el cavitario central (24,7%) y el tipo mixto segmentario superior más cavitario central (22,3%) según se refleja en la Tabla 3. El defecto de fémur más habitual ha sido el de grado II (41,2%) (Tabla 4).
Tabla 3. Defectos acetabulares en nuestra serie | |
| Cavitario central | 24,7% |
| Cavitario periférico + central | 7% |
| Cavitario periférico superior | 3,5% |
| Segmentario periférico superior | 14,1% |
| Segmentario periférico superior + central | 1,3% |
| Segmentario central | 7% |
| Mixto segm. perif. sup. + cavitario central | 22,3% |
| Mixto (otros) | 20,1% |
| Tabla 4. Defectos femorales en nuestro estudio | |
| Tipo I | 29,4% |
| Tipo II | 41,2% |
| Tipo III | 23,5% |
| Tipo IV | 5,9% |
Se han colocado 54 cotilos cementados y 31 no cementados: 22 de tipo expansivo y 9 atornillados. En lo referente a los vástagos, 57 han sido no cementados tipo Wagner-SL y 11 cementados. Para los defectos acetabulares en 21 casos se utilizaron exclusivamente grandes fragmentos corticoesponjosos, y en 64 injerto de esponjosa triturado; éste se utilizó de forma aislada en 40 y en combinación con grandes fragmentos en 24. En los defectos femorales se utilizó aloinjerto triturado en 28 casos. En 4 de ellos se utilizó en forma impactada con vástagos cementados según técnica descrita por Ling y el resto se empleó con la prótesis de Wagner-SL para el relleno de defectos metáfiso-diafisarios.
Resultados
Se ha valorado la incorporación de los aloinjertos en relación con el tiempo transcurrido y su forma. La incorporación de los de tipo triturado de esponjosa se produjo en una media de 4-5 meses y de los grandes fragmentos corticoesponjosos estructurados en 11 meses. No es infrecuente en estos últimos una reabsorción parcial en zonas no sometidas a carga como en el trasfondo acetabular cuando éste se encuentra interrumpido (Fig. 1).
A
B
Figura 1. Cotilo atornillado con aloinjerto mixto en el trasfondo acetabular. Control postoperatorio (A). Reabsorción parcial del injerto del trasfondo sin movilización del componente. Control al año postoperatorio (B).
Acetábulo
Los resultados de los cotilos cementados han sido satisfactorios clínica y radiológicamente, manteniéndose estables en 48 de 54 (88,8%). Tres casos (5,5%) se recambiaron por movilización a los 3 y 7 años de haberse implantado; el tercer recambio fue por desanclaje precoz a los 2 meses, posiblemente por un fallo técnico en la cementación. Otros tres casos se retiraron por infección (5,5%). En 4 casos en los que se utilizó grandes fragmentos corticoesponjosos, su incorporación no era completa al año y medio de seguimiento, pero los implantes se mantuvieron estables (Fig. 2). En cuanto a los cotilos no cementados, uno de los 22 expansivos (4,5%) y tres de los 9 atornillados (33,3%) se movilizaron por reabsorción del injerto colocado en el trasfondo acetabular (Fig. 3); lo que hace un total de 27 de 31 (87%) cotilos no cementados estables (Fig. 4).
A
B
C
Figura 2. Defecto mixto (cavitario central y segmentario superior) (A). Cotilo cementado con gran fragmento corticoesponjoso e injerto triturado. Control postoperatorio (B). Incorporación completa del aloinjerto, componente acetabular estable. Control a los 8 años (C).
AB
Figura 3. Cotilo no cementado atornillado con aloinjerto en el trasfondo acetabular (A). Reabsorción del injerto con ascenso y medialización del componente acetabular. Mal resultado. Control a los 5 años (B).
A
B
C
Figura 4. Cotilo no cementado roscado movilizado con defecto cavitario superior (A). Recambio a cotilo no cementado expansivo con aloinjerto mixto. Control postoperatorio (B). Incorporación completa del aloinjerto con componente acetabular estable. Control a los 3 años (C).
Vástago
Los 24 aloinjertos triturados utilizados con el vástago de Wagner-SL se han incorporado precozmente a los 3 meses, con un resultado clínico y radiológico estable y satisfactorio (Fig. 5). En 4 ocasiones se ha utilizado injerto triturado impactado según técnica de Ling, en 3 con resultados estables y satisfactorios y 1 con un mal resultado por hundimiento protésico y movilización, que precisó nueva cirugía de revisión.
AB
Figura 5. Recambio de PTC con vástago Wagner-SL, aloinjerto triturado en metáfisis y ventana ósea para extracción del cemento. Control postoperatorio (A). Reosificación femoral de zonas I, VI y VII; reabsorción parcial de porción distal de ventana ósea. Buen resultado clínico. Control a los 5 años (B).
Discusión
Uno de los principales problemas que plantea una artroplastia de revisión de cadera es la determinación del tipo de defecto cotiloideo o femoral a solucionar. Defecto que a pesar de los diferentes métodos de imagen que en la actualidad disponemos, no podrá ser cuantificado definitivamente hasta después de haber extraído los componentes a revisar. También hay que valorar previamente las posibles complicaciones vasculares y urológicas que puedan surgir ante un determinado recambio, y por ello tomar las medidas preventivas oportunas.
En cuanto al recambio del vástago, nuestra experiencia con prótesis cementadas e injerto triturado-impactado es escasa; no obstante, autores pioneros en esta técnica como Ling y otros publican muy buenos resultados.20,23,38 Otros, por el contrario refieren hundimiento del vástago en los primeros años, haciendo especial hincapié en que la impactación del aloinjerto debe ser muy precisa para evitarlo;8 por ello, es necesaria una técnica muy meticulosa, depurada y con el instrumental adecuado. Tenemos en cambio una larga experiencia y de resultados satisfactorios con la prótesis no cementada Wagner-SL de anclaje diafisario,40 no requiriendo apenas empleo de injerto óseo y que soluciona muchas dificultades técnicas importantes que plantea esta cirugía a nivel femoral (remitimos a nuestros lectores al próximo trabajo aceptado para ser publicado en nuestra revista);39 existen otros modelos de vástagos sin cementar de los que no tenemos experiencia pero se han publicado resultados satisfactorios.3,34
En nuestra opinión el recambio del componente acetabular presenta en general una mayor dificultad. Hay autores que publican buenos resultados con componentes sobredimensionados, que en nuestra opinión alteran el centro rotacional de la cadera, aunque si el defecto no es muy importante el ascenso de dicho centro no tiene una excesiva importancia; para evitarlo se han diseñado cotilos ovoideos,4,12,31,42 pero de ellos no se tiene un seguimiento suficiente en la literatura como para extraer conclusiones válidas.
Normalmente se utiliza injerto óseo para restaurar la anatomía y anclar con seguridad el componente protésico. Sería preferible el uso de injerto autólogo por su mejor incorporación y ausencia del riesgo de transmisión de enfermedades, pero la necesidad de grandes cantidades y el aumento de la agresividad quirúrgica hace que utilicemos sistemáticamente el aloinjerto congelado en fresco, no irradiado ni liofilizado; éste puede ser triturado, útil especialmente para el relleno defectos cavitarios en zonas de no carga, siendo su integración por lo general rápida en un período de pocos meses y su reabsorción escasa.14,27 En defectos segmentarios o cavitarios muy grandes son necesarios grandes fragmentos estructurales normalmente en combinación con los anteriores;4,5,22 en ocasiones su incorporación es incompleta. Su empleo es más controvertido ya que hay publicaciones16,19 que presentan un alto índice de fallo por integración tardía y reabsorción; sobre todo cuando éste debe soportar más de un 50% de la superficie de carga. Además, si son irradiados o liofilizados pierden una parte de sus propiedades mecánicas de resistencia y tienen mayores posibilidades de fracaso,9 aunque por otro lado eliminan el riesgo de transmisión de enfermedades por lo cual es difícil valorar los resultados de una forma objetiva y comparativa respecto al congelado en fresco.
En nuestra serie la forma más común de aloinjerto masivo de acetábulo fue el injerto de techo. El contacto y fijación con el hueso receptor deben ser adecuados para su integración, pues es así como se crea un adecuado ambiente osteoinductivo y osteogénico. Se debe tratar de implantar el cotilo en el centro de rotación de la cadera; en caso contrario, se altera la biomecánica y la movilización suele ser la norma. Otra discusión frecuente es la elección entre cotilos cementados o no cementados. En contra de los primeros están los altos índices de movilización publicados en las primeras series de revisión. Con las nuevas técnicas de cementación los resultados han mejorado,25,29,32,35 aunque generalmente se prefiera no cementar siempre que sea posible.18,27 En nuestra serie no hemos observado diferencias significativas siempre y cuando se respeten los principios de estabilidad primaria de la prótesis. Los fallos presentados durante los primeros años se deben generalmente a errores técnicos y los fallos más tardíos a la migración gradual por reabsorción del injerto.10,11,21,32 Hemos dejado de utilizar el cotilo atornillado de Müller por presentar una tasa excesiva de movilización.
Los defectos cavitarios en zonas de no carga los rellenamos con aloinjerto triturado corticoesponjoso y a su vez utilizamos un cotilo no cementado si el paciente es joven y el anillo acetabular está íntegro. Preferimos un cotilo expansivo que se ancla bien en el anillo acetabular en este tipo de defectos. Si el implante no queda estable de forma primaria lo cementamos. En defectos cavitarios de gran tamaño en zonas de carga o segmentarios que alteren el anillo acetabular empleamos grandes fragmentos de aloinjerto mezclados con los anteriores y con frecuencia cementaremos el cotilo independientemente de la edad del paciente ya que se obtiene una estabilidad primaria que en nuestro caso está dando unos resultados satisfactorios similares al no cementado.
Dada la cantidad de situaciones y variantes que puede ofrecer un recambio protésico y que no existen trabajos randomizados, prospectivos a largo plazo que demuestren los beneficios de una técnica sobre otra, creemos de interés tener unas pautas generales de actuación de acuerdo a los defectos óseos encontrados y disponer de alternativas a estas situaciones anómalas; pero en cualquier caso, debemos tratar de reconstruir el centro primario de rotación de la cadera con unos implantes protésicos que queden lo más estables posibles en la propia intervención quirúrgica (estabilidad primaria).
Conclusión
La cirugía de recambio protésico de cadera debe ser realizada por un equipo de cirujanos especializados, que dispongan de un banco de huesos, diversos implantes para cada necesidad y conocimiento de ellos. La necesidad de injerto para reconstruir los defectos óseos es frecuente, prefiriendo el aloinjerto congelado por su resistencia mecánica a otras variantes; en forma triturada su integración es rápida y reabsorción escasa si el implante es estable. Los grandes fragmentos son necesarios en casos de defectos masivos; su integración es más lenta y su reabsorción mayor, pero si el implante permanece estable con el tiempo los resultados son satisfactorios.
No encontramos diferencias significativas a medio plazo en cuanto a resultados clínicos ni radiológicos entre cotilos no cementados y cementados, creyendo que estos últimos son una alternativa muy válida y de menor dificultad técnica en este tipo de cirugía. Sin embargo, en ocasiones bien por la complejidad de la cirugía, infección o malas condiciones generales del paciente no hay que olvidar alternativas como la artroplastia de resección. Por último, aconsejamos un seguimiento preciso de los pacientes portadores de una prótesis de cadera para que en caso de movilización, el recambio no se realice cuando el grado de deterioro óseo lo haga excesivamente complejo.
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