REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 42-46
© 1996 EDITORIAL GARSI
Hernia discal torácica: Extirpación toracoscópica
M. M. ÁVILA JURADO, S. FUENTES CAPARRÓS e I. GONZÁLEZ BARRIOS
Unidad de Raquis. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Regional Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Correspondencia:
Dr. M. ÁVILA JURADO.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Regional Universitario Reina Sofía.
Menéndez Pidal, s/n.
14004 Córdoba.
En Redacción: Diciembre de 1995.
NOTA TÉCNICA
RESUMEN: En los dos últimos años la toracoscopia ha sido introducida como un nuevo abordaje terapéutico en el campo de la patología raquídea, estando su aplicación documentada en el tratamiento de abscesos espinales, hernias discales o en el de las deformidades vertebrales. Se presenta un caso de exéresis de una hernia discal torácica por vía toracoscópica; se trataba de un paciente con sintomatología de dolor, hipoestesia e hipotonía en pierna derecha cuya RM identificó una hernia discal T11-T12 posterolateral derecha que se extirpó mediante una técnica de tres portales; en el postoperatorio el paciente no necesitó narcóticos debido a la práctica ausencia de dolor, autorizándose la deambulación a las 48 horas; fue dado de alta hospitalaria a los 7 días y el alta definitiva al año.
PALABRAS CLAVE: Raquis. Hernia discal torácica. Toracoscopia.
THORACIC DISK HERNIATION: THORACOSCOPIC EXCISION
ABSTRACT: Lately, thoracoscopy has been used as a new therapeutic approach to spinal disease, having been used in the treatment of spinal abscess, disk herniation and vertebral deformity. A case is presented of exeresis of a herniated thoracic disk via thoracoscopy. The patient had symptoms of pain, hypoesthesia and hypotony in the right leg. MRI showed a right posterolateral disk herniation in D11-D12 which was excised using a three-portal technique. The patient did not require postoperative narcotics because he was practically free of pain. He was allowed to walk at 48 hours, released at 7 days and definitively released at 1 year.
KEY WORDS: Spine. Thoracic disk herniation. Thoracoscopy.
La hernia discal torácica es un cuadro clínico infrecuente (0,15-0,30% de todos los ingresos por hernia discal20) y de sintomatología inespecífica que lleva a diagnósticos equivocados o tardíos.1,12,16,17 Hasta los años sesenta el tratamiento más frecuente era el abordaje dorsal con laminectomía,2,6 si bien hasta en un 50% de los enfermos la intervención no era resolutiva, e incluso empeoraba el cuadro clínico del paciente.2 A partir de los años sesenta se idearon nuevos abordajes para la patología de la columna toracolumbar, como el posterolateral (transpedicular16), lateral (extrapleural transtorácico) o anterolateral (transpleural transtorácico),15,17 que en el caso de la hernia discal torácica permitían su extirpación, evitando la peligrosa manipulación del cordón medular. En cualquier caso todos estos abordajes, extra o transpleurales, requieren grandes incisiones cutáneas, costectomías parciales y manipulación directa del parénquima pulmonar o el diafragma, lo que conlleva un postoperatorio doloroso, problemas ventilatorios o de cicatrización de las incisiones y una significativa incidencia de dolor crónico residual.8
En los últimos años la aplicación de la toracoscopia asistida por vídeo ha permitido poder realizar diferentes técnicas quirúrgicas, tales como neumectomías o pericardiectomías mediante microabordajes, siendo una alternativa razonable a los abordajes y técnicas quirúrgicas tradicionales.7,9-11,18 En el campo de la patología ortopédica la aplicación de la toracoscopia es más reciente, estando en una fase inicial. En el presente artículo se presenta el primer caso de extirpación de una hernia discal torácica utilizando la toracoscopia, no habiendo encontrado ningún otro en literatura castellana.
Caso clínico
Se trata de un hombre de 45 años sin antecedentes personales de interés que consulta en Octubre de 1993 por dolor continuo en nalga derecha con irradiación hacia pantorrilla y primer dedo del pie. En la exploración clínica se objetiva contractura de la musculatura paravertebral lumbar y disminución de la movilidad en este segmento, discreta hipoestesia en primer y segundo dedo de pie derecho, así como signo de Lasègue positivo a 50°. Instaurado tratamiento sintomático, se realizó RM, que demostró degeneración discal L5-S1 con discreta protrusión posterior. Tras resolución del cuadro, el paciente consulta nuevamente en Julio de 1994 por presentar dolor que se extiende por todo el miembro inferior derecho con pérdida de fuerza. En la exploración se encontró hipotonía de cuádriceps y musculatura anteroexterna de la pierna derecha que se acompañó de abolición de los reflejos cuadricipital y aquíleo, así como de hipoestesia en todo el miembro inferior derecho. Practicada nueva RM a nivel toracolumbar se objetivó una hernia discal T11-T12 de localización posterior y derecha (Fig. 1), indicando realizar su exéresis por vía toracoscópica.
A
B
Figura 1. Imágenes preoperatorias de RM. A: Corte sagital que muestra hernia discal T11-T12 que produce desplazamiento del cordón medular. B: Corte axial, hernia discal posterolateral derecha.
Técnica quirúrgica
El paciente fue sometido a anestesia general e intubación endotraqueal selectiva usando para ello un tubo de doble luz preparado para colapsar el pulmón derecho. El paciente se colocó en decúbito lateral izquierdo, utilizando una técnica de tres vías mediante portales abiertos de tipo Thoracoport de 5 y 10,5 mm de diámetro localizados en las líneas medio axilar y mamaria. Como óptica se utilizó un endoscopio rígido con lente frontal de 0° y una microcámara de chip simple (Storz®, Tuttlingen, Germany).
Una vez realizada la primera exploración se localizó el disco mediante recuento tanto desde la zona apical como desde la zona diafragmática y la señalización con una aguja metálica para un último control radioscópico. Se comenzó la disección abriendo la pleura parietal con tijeras endoscópicas (Fig. 2), utilizándolas a la vez como electrocoagulación (Endo Shears Long®, United Surgical, Norwal, Connecticut, USA); se amplió la apertura desde T10-T11 hasta el borde diafragmático. Los vasos segmentarios fueron fácilmente identificados, pudiendo en este caso ser respetados debido a que no mostraban alteraciones anatómicas que los escondieran en la pleura o vértebras adyacentes tal y como sucede en patologías de tipo tumoral o infecciosa.
Figura 2. Instrumental toracoscópico: Tijeras endoscópicas, tijeras largas e intermedias con electrocoagulación, clamp pulmonar, aplicador de pinzas vasculares, portales toracoscópicos de 5 y 10,5 mm y retractor pulmonar.
El disco T11-T12 se abrió utilizando una primera incisión transversal con la electrocoagulación, comenzando la excisión mediante la utilización de pinzas de Kerrison de tamaños progresivos y diferente instrumental del tipo de cucharillas de hueso o rascadores del instrumental de vía anterior de Zielke (Fig. 3). En ningún momento se rompió el ligamento vertebral común posterior ni se entró en contacto con el canal medular.
Figura 3. Imagen intraoperatoria: Pinzas de disco entrando en el espacio intervertebral.
Una vez realizado el tiempo toracoscópico se dejaron dos tubos de drenaje de tipo Argyle que se retiraron a las 48 h de la intervención, drenando 100 cc de líquido serohemático; no se presentaron complicaciones de tipo ventilatorio y se utilizaron analgésicos de forma ocasional. La deambulación se autorizó tras la retirada de los drenajes torácicos, siendo dado de alta hospitalaria a la semana de la intervención. La evolución clínica del paciente fue satisfactoria, con desaparición de la sintomatología. La RM de control mostró la efectividad de la discectomía realizada (Fig. 4), así como una mínima fibrosis reactiva periférica en las imágenes reforzadas con gadolinio compatibles con el proceso de reparación normal (Fig. 5). El enfermo fue dado de alta en nuestro Servicio al año de seguimiento.
A
B
Figura 4. Imágenes postoperatorias de RM (T2). A: Corte sagital, resolución de la protrusión posterior que ocasionaba el desplazamiento del cordón medular. B: Corte axial, la flecha indica la presencia de una masa de tejidos blandos, de localización paravertebral derecha que corresponde a la zona de entrada.
Figura 5. Imagen axial postoperatoria con gadolinio (T1); la flecha indica un discreto refuerzo periférico en la zona de entrada que corresponde al proceso normal de cicatrización.
Discusión
El primer caso conocido de extirpación de una hernia discal torácica fue realizado por Adson en 192212 mediante la técnica clásica de abordaje dorsal y laminectomía; los resultados de esta técnica fueron decepcionantes, ya que el abordaje dorsal directo del canal no ofrecía seguridad en la exéresis completa del disco y sí ocasionaba un riesgo excesivo al paciente. Ello es debido a la difícil retracción de la médula torácica, que impide un fácil acceso a la totalidad del disco, y a la estrechez anatómica del canal vertebral en este segmento, lo que es origen de microcontusiones y alteraciones en la microcirculación de una médula ya de por sí comprimida e isquémica.2,3,5,12,19 Por todo ello este abordaje dorsal se abandonó en favor de otros2que permitieran una mayor seguridad en los resultados neurológicos finales.4,6,15-17 Sin embargo, los abordajes laterales, posterolaterales o transpediculares han sido criticados por originar en ocasiones inestabilidades postoperatorias6,13 o no conseguir una visibilidad suficiente más allá de la línea media.13,19 En la actualidad el abordaje más aceptado para esta patología es el transtorácico,3 si bien su agresividad y conocida morbilidad postoperatoria hace que la indicación quirúrgica deba ser muy meditada, teniendo en cuenta la correlación de la imagen con el cuadro clínico del paciente (hasta un 37% de pacientes asintomáticos pueden presentar una imagen de hernia discal torácica22) y la relación riesgo/beneficio.13,19,21
Actualmente, los avances tecnológicos en la toracoscopia (nuevas ópticas y sistemas de iluminación), así como la experiencia adquirida en el tratamiento de otras afecciones (biopsias pulmonares, neumectomías o simpatectomías), han permitido obtener con esta técnica resultados similares a los conseguidos con el abordaje transtorácico abierto, teniendo sólo como contraindicaciones a pacientes con historia de adherencias pleurales importantes, incapacidad para soportar el clampaje de un pulmón, insuficiencias respiratorias severas o agudas y altas presiones pico en vías aéreas al ventilar con presión positiva; la toracotomía previa representa sólo una contraindicación relativa.14 Las ventajas del abordaje toracoscópico son obvias, menor agresividad de la vía, que no requiere costectomía y disminución del trauma sobre el parénquima pulmonar y el diafragma, lo que reduce el sangrado, los problemas de ventilación y el tiempo de encamamiento, así como la morbilidad crónica, mejorando tanto el dolor post-operatorio como la cosmesis del paciente.7,9,18
En el caso de la cirugía de raquis las ventajas de la toracoscopia son similares a las de su aplicación en la cirugía torácica o cardíaca, siendo sus contraindicaciones menores debido a que los pacientes susceptibles de aplicación no suelen presentar problemas generales importantes. El problema más frecuentemente comentado en la literatura es la accesibilidad a los distintos segmentos del raquis torácico, si bien como ya se demostró en un trabajo previo de epifisiodesis anterior toracoscópica7 los discos desde T4-T5 son suficientemente accesibles con el instrumental usual de raquis y toracoscopia neumológica; teniendo en cuenta que el 86,1% de las hernias torácicas revisadas en la literatura se sitúan entre los discos T4-T5 y T11-T12, la toracoscopia aplicada
a la exéresis de hernia discal torácica puede convertirse en el método de elección por su seguridad, ba-ja morbilidad, práctica ausencia de dolor y economía.7,9,18
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