Las fracturas osteocondrales patelares sin luxación son infrecuentes, y suelen afectar a la faceta centromedial de la rótula. Presentamos el caso de una niña de 10 años con sobrepeso, que acude a urgencias después de sufrir una caída casual, valorándose como una fractura-luxación ostecondral rotuliana derecha con desplazamiento supero-externo. Al historiar la paciente, no refiere episodios previos de luxación rotuliana. Para completar el estudio, realizamos una resonancia magnética que objetiva una fractura osteocondral de faceta medial rotuliana desprendiéndose dos fragmentos que se sitúan en el receso subcuadricipital y lesiones sugestivas de subluxación rotuliana.
Se efectúa la cirugía, realizándose reducción y osteosíntesis con barras reabsorbibles y recentraje rotuliano derecho mediante liberación lateral y traslación interna del hemitendón rotuliano externo según técnica de Goldthwaith.
Una artroscopia de revisión confirma una buena reconstrucción y centraje rotuliano derecho. En el seguimiento, durante el período de rehabilitación, la paciente inicia episodios repetidos de inestabilidad en la rótula contralateral. Se realiza una tomografía computarizada que confirma la lateralización de la misma con una TAGT de 17. Al repetir estos episodios de inestabilidad, se indica un centraje rotuliano mediante las técnicas de Insall (disección del músculo vasto interno, cubriendo la rótula con el colgajo del mismo), Ficat (sección del alerón lateral externo), Goldwaith (traslación hacia metáfisis tibial superointerna del hemitendón rotuliano externo).
La paciente, actualmente, realiza actividad física sin limitación y con un balance articular completo.
La fractura osteocondral patelar es una lesión frecuentemente asociada a inestabilidad rotuliana, pudiendo debutar en el primer episodio.
La localización medial de las lesiones y la afectación del sistema de estabilidad medial de la rodilla es un dato fundamental. Esto refuerza el diagnóstico de luxación patelar previa a la fractura osteondral, no es una fractura-luxación, sino una luxación-fractura. Debemos, por tanto, tratar la lesión y su causa.
Patellar osteochondral fractures with no dislocation are uncommon and usually affect the centromedial facet of the patella. We present the case of a 10 year-old, overweight, female patient. She was seen in the emergency room after suffering an accidental fall, assessed as an osteochondral fracture-dislocation of the right patella with upper-outer displaced free fragments. By patient interview, she referred to no previous episodes of patellar dislocation. To complete the study, we performed an MRI which showed a medial facet patellar fracture, with two osteochondral fragments located in the sub-quadricipital recess, associated with other lesions suggesting patellar subluxation.
We considered that the best treatment was surgery, so the following was performed: an open reduction and internal fixation with absorbable bars, lateral patellar release (Ficat technique), patellar coverage by medial portion of quadriceps (Insall technique) and internal moving of the lateral half of the patellar tendon (Goldwaith technique).
The injury was checked one year later using arthroscopy. It confirmed a good reconstruction of the articular surface, and right patellar centering.
At follow-up, during the physiotherapy period, the patient began to have repeated episodes of instability in the contralateral patella. The CT scan confirmed the patellar lateralisation (TAGT 17). Centering surgery was indicated due to the occurrence of multiple dislocation episodes.
The patient currently carries out normal physical activity and she has a complete range of movement.
Patellar osteochondral fracture is an injury frequently associated with patellar instability, which may onset in the first episode.
The medial location of the lesions and the involvement of the system of medial knee stability is a fundamental finding. This fact reinforces the diagnosis of pre-fracture patellar dislocation. This is not a fracture-dislocation, but a dislocation-fracture. We may, therefore, treat the injury and its cause.
Las fracturas de patela son mucho menos frecuentes en niños debido a varios motivos. Por un lado, el cartílago de la superficie articular patelar protege a este hueso de contusiones directas. A su vez, es menos sensible a las fuerzas de tensión debido al menor momento de fuerza por una menor longitud muscular. Además, la rótula infantil tiene una mayor movilidad en el plano coronal1.
Quizás, unos de los puntos más conflictivos de las fracturas de rótula infantil es el diagnóstico. Al estar compuesta en gran parte por cartílago, las lesiones patelares pediátricas pueden ser infradiagnosticadas o ser su diagnóstico tardío.
En referencia al mecanismo de lesión, entre la población infantil, sabemos que la alteración del aparato extensor2 es una de las causas más habituales para las avulsiones patelares.
Es posible establecer una relación entre la localización de la lesión osteocondral de la rodilla y la causa de la misma.
En relación a las fracturas rotulianas osteocondrales de la superficie articular lateral, Kennedy3 describió dos mecanismos de fractura. El primero, exógeno, debidas a un mecanismo de flexión-rotación. El segundo y más habitual, endógeno, las luxaciones de rótula. En este caso, las lesiones se localizarán en la carilla medial de la patela. Por este motivo, la literatura recomienda el tratamiento quirúrgico de la fractura osteocondral asociado a la reparación del retináculo medial.
Las lesiones en el cóndilo femoral medial se relacionan con una contusión directa (caída) o con un mecanismo de compresión-rotación (tibiofemoral). Para el cóndilo femoral lateral, los mecanismos pueden ser una contusión directa (golpe), compresión-rotación (tibiofemoral), o luxación patelar aguda.
Presentamos el caso de una paciente de 10 años, sin antecedentes conocidos de luxación de rótula, y con una fractura osteocondral medial postraumática. En esta situación, el plantemaniento terapéutico de la lesión y/o de las posibles causas es un reto.
Caso clínicoPresentamos el caso de una niña de 10 años, con sobrepeso, quien acude a nuestro servicio de Urgencias por gonalgia postraumática tras una caída casual. En la anamnesis, no refiere episodios previos de luxación rotuliana.
En la exploración presenta derrame articular y dolor a la palpación del polo superior de la rótula, con una extensión de la rodilla activa presente y sin otras maniobras exploratorias valorables.
Se realiza una radiología simple, evidenciándose un fragmento de rótula desplazado superoexternamente. Se realiza una resonancia magnética (RM) para filiar mejor la lesión. Ésta objetiva la presencia de una fractura osteocondral de la faceta medial rotuliana con dos fragmentos libres situados en el receso subcuadricipital, junto con un foco de contusión ósea con fractura por impactación en el margen del cóndilo femoral externo, asociado a una lesión del alerón interno y del ligamento patelofemoral, aportando un aspecto de subluxación rotuliana externa4 (fig. 1).
Imagen de resonancia magnética de la rodilla, corte transversal. Fractura osteocondral de la faceta medial rotuliana con dos fragmentos libres, foco de contusión ósea con fractura por impactación en el margen del cóndilo femoral externo, lesión del alerón interno y del ligamento patelofemoral.
Una vez estudiada la lesión, se indica la intervención quirúrgica. Después de la reducción abierta mediante un abordaje pararrotuliano interno, se realiza la síntesis mediante barras reabsorbibles5 y la cobertura con vasto interno. Se realiza el recentraje rotuliano derecho mediante liberación lateral del alerón externo (técnica de Ficat), una cobertura de la rótula con colgajo de músculo vasto interno (técnica de Insall), y traslación interna del hemitendón rotuliano externo (técnica de Goldwaith) (fig. 2).
Con el fin de revisar el estado definitivo de la rodilla y el resultado de la reconstrucción quirúrgica, se realizó una artroscopia un año después de la lesión6. Ésta muestra una completa reducción de la carilla articular patelar, con una satisfactoria reconstrucción de la faceta externa y cresta, manteniendo así un buen aspecto global. Se comprueba una correcta traslación rotuliano en la tróclea femoral.
En el seguimiento de la rodilla intervenida (derecha), objetivamos un balance articular completo, con una estabilidad rotuliana. En este período, inesperadamente, la paciente comenzó a presentar episodios de inestabilidad rotuliana en la rodilla contralateral (izquierda). Se realizó un estudio con tomografía computarizada, el cual evidenció una lateralización de la rótula contralateral (izquierda), con TAGT 132. Ante una clínica sugestiva de inestabilidad rotuliana y unas pruebas complementarias7 que corroboraban el cuadro, se decide el tratamiento quirúrgico. La técnica será la misma que en la rodilla contralateral, según Insall, Ficat y Goldwaith.
Actualmente la paciente realiza actividad física sin ninguna limitación y con un balance articular completo, habiendo sido dada de alta.
DiscusiónEn la población infantil o adolescente, las lesiones osteocondrales patelares sin luxación de rótula son poco habituales2,4. En los casos de luxación patelar lateral, existen lesiones articulares rotulianas asociadas hasta en el 95% de los casos según Nomura6, frente un 39% para Nietosvaara8.
En la serie publicada por Elías, hasta el 90% de los pacientes jóvenes que sufren una luxación lateral de rótula no habían sufrido síntomas de inestabilidad previos al episodio5. Así, podemos relacionar las fracturas osteocondrales de rótula con la inestabilidad rotuliana. Debemos recomendar la búsqueda de una posible inestabilidad rotuliana, diferenciando entre las lesiones osteocondrales postraumáticas de las relacionadas con la luxación de rótula. Para ello, la anamnesis y la exploración serán importantes, apoyándonos también en los hallazgos de la RM.
En los casos causados por luxación patelar, la lesión osteocondral será medial, no centromedial, y asociada a lesiones ligamentosas del ligamento patelofemoral medial o del retináculo medial1. En el 31% de los casos, existían lesiones de cóndilo femoral lateral. Esto se confirma en nuestro paciente, quien presentaba lesiones del complejo de estabilidad lateromedial de la rodilla y una fractura osteocondral de localización medial. Podemos entonces confirmar, que la causa de las lesiones es la luxación lateral rotuliana. De esta forma, lo que parecía inicialmente, una fractura-luxación, era realmente una luxación-fractura. Con este caso, como afirma también la literatura, se refuerza la importancia de descartar una inestabilidad patelar lateral de base en todo paciente con fractura osteocondral rotuliana medial4,6.
Las lesiones asociadas a la luxación pueden ser lesiones osteocondrales (19%), fracturas patelares aisladas (24%) o ambas juntas (57%)6. En este caso, existe una fractura osteocondral aislada sin disrupciones del cartílago restante, siendo este grupo el menos habitual de entre las lesiones asociadas a la luxación patelar según Nomura6.
Si la anamnesis y/o los hallazgos en RM lo confirman, se tratará la lesión osteocondral y, en el mismo tiempo, su causa más mayoritaria, la inestabilidad rotuliana.
Paganopoulos9 pone de manifiesto la importancia del ligamento femoropatelar medial como principal estabilizador ligamentoso de la patela10. Evaluar la integridad de esta estructura mediante RM resulta fundamental en el tratamiento de la inestabilidad patelar. En caso de lesión, resulta prioritario su reconstrucción, habitualmente, mediante plastia tendinosa autóloga de semitendinoso9.
En el tratamiento de cualquier fractura patelar, el objetivo ha de ser la reducción anatómica y síntesis estable, para permitir una rehabilitación precoz de la rodilla2. Como publica Qi5, pensamos que el uso de materiales bioabosorbibles da buenos resultados en la consolidación, sin los riesgos propios de implantes metálicos, como son la migración o las molestias locales por roce.
Igual que Nomura6, defendemos la utilidad de la revisión artroscópica de las rodillas que han sufrido este tipo de lesiones con el fin de valorar el estado de la carilla articular o retirar posibles cuerpos libres.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
