El lipoma intraóseo es un tumor benigno primario poco frecuente, menos de 100 casos han sido publicados en la literatura mundial. Aunque la incidencia estimada es menor del 0,1%1-6 de todos los tumores óseos primarios, actualmente se piensa que incidencia es más frecuente pues, en la mayoría de los casos, se diagnostica erróneamente como otro tipo de lesiones, como pueden ser los quistes óseos esenciales u osteoporosis circunscrita en el triángulo de Ravelli.
El tumor asienta en el hueso trabecular, por lo que se ha involucrado en su morfogénesis el aumento de la presión interna. Es importante reconocer todo el espectro de hallazgos morfológicos ya que los cambios secundarios pueden predominar sobre el componente lipomatoso del tumor, existiendo la necesidad de llevar a cabo el diagnóstico diferencial con otros tumores benignos óseos, quiste óseo esencial e infarto óseo.
Se localiza fundamentalmente en la metáfisis de los huesos largos (tibia, peroné y fémur), y en el calcáneo, aunque también se ha descrito en el esqueleto axial7 y otras localizaciones excepcionales8. La mayoría de los casos publicados en la literatura mundial son clínicos aislados, de ahí el interés de esta serie de 8 casos tratados quirúrgicamente y de los que hemos realizado un análisis globalizado.
MATERIAL Y MÉTODO
Se han revisado 8 casos de lipoma intraóseo de calcáneo tratados entre 1982 y 1995, con un seguimiento medio de 9 años (3-16 años) (tabla 1). La edad media de los pacientes fue de 35 años, con un rango entre 16 y 62 años. En 6 casos se trataba de hombres y en 2 de mujeres.
En todos los casos el diagnóstico fue casual, un hallazgo radiográfico por otro motivo de consulta. En 4 casos después de un esguince de tobillo, dos casos tras esguinces de tobillo de repetición, un caso tras sufrir un traumatismo directo en el tercio distal de la tibia, y otro en una fractura de tibia. Todos los pacientes se encontraban asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Todos los pacientes fueron estudiados con radiografías simples del tobillo, 4 con tomografía axial computarizada (TAC), otro con TAC helicoidal y 3 con resonancia magnética (RM) (tabla 2).
RESULTADOS
La radiografía simple (Rx) mostró en todos los pacientes la existencia de una lesión lítica bien delimitada con reborde parcial o totalmente escleroso, de forma redonda, oval o triangular situada en la parte anterior del calcáneo, en el conocido como triángulo de Ravelli o trigonum calcis, región triangular formada por el cruce de las trabéculas principales (sistemas talámico, tibioescafoideo y de la apófisis anterior). Dos lesiones eran totalmente radiolucentes (casos 2 y 3), otras dos presentaban calcificación amorfa central (casos 1 [fig. 1] y 4) y en 4 casos existían septos finos que en algún caso al entrecruzarse simulaban un punto calcificado central (casos 3, 6 y 7), hemos encontrado la existencia de insuflación cortical en el 37% de los casos.
Figura 1. Radiografía lateral de tobillo. Se aprecia una lesión lítica, situada en el trigonon calcis, de forma triangular, de reborde finamente escleroso y con pequeños septos y calcificación central (caso 1).
La TAC demostró que estas lesiones ocupaban todo el diámetro transverso del hueso; en dos casos existía insuflación de la cortical (casos 3 [fig. 2] y 7) sin producir infiltración de la misma. Existían septaciones, a veces completas, que pueden corresponder a restos de trabéculas en su interior (fig. 3). El coeficiente de atenuación fue similar al del tejido celular subcutáneo en gran parte de la lesión variando en nuestros casos entre 48 y 66 unidades Hounsfield (UH). En el caso 8 presentaba zonas de atenuación similar a la grasa ( 48 UH) junto con otras zonas similares al agua (4 UH) que correspondían a degeneración quística.
Figura 2. Estudio radiográfico que muestra una lesión lítica con insuflación de la cortical plantar del calcáneo (caso 3).
Figura 3. Imagen radiográfica que muestra una lesión bien delimitada con septos en su interior, de uno de los casos estudiados.
Las imágenes de RM en el caso 7 mostraron que la señal de la lesión fue homogénea y similar a la de la grasa del tejido celular subcutáneo en todas las secuencias (fig. 4). En el caso 1 fue heterogénea, mostrando un centro hipointenso en todas las secuencias rodeado de un halo hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 y STIR, técnica que suprime la señal de los tejidos con contenido graso, y a su vez rodeado de otro halo de tejido de señal similar al de la grasa. Por último, en el caso 8 fue heterogéneo con un centro hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 rodeado de un halo de señal similar al de la grasa (figs. 5 y 6).
Figura. 4. Resonancia magnética (corte sagital) con lesión de intensidad de señal homogénea similar a la grasa subcutánea, en otro de los casos estudiados.
Figura 5. RM del caso 8. La señal es heterogénea, con un centro hipointenso en T1 e hipertenso en T2 (ver figura 6).
Figura 6. (A) Resonancia magnética nuclear sagital, secuencia T1 (TR 460, TE 21). Lesión con centro hipointenso rodeado de un halo de señal similar a la de la grasa. (B) El mismo corte con secuencia STIR demuestra hiperintensidad de la lesión, con discreta anulación de la señal en la periferia.
En todos los casos se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico mediante un abordaje lateral sobre el calcáneo, procediéndose al curetaje de la lesión y relleno de la cavidad con injerto óseo autólogo de cresta ilíaca. En el caso 4 se asoció hidroxiapatita.
El análisis histológico del material extraído mostró tejido adiposo con mínima cantidad de tejido óseo trabecular o calcificación intralesional que presentaba una consistencia blanda y el hueso trabecular anormalmente frágil y fácilmente fracturable durante el curetaje, en tres casos se encontró una calcificación intralesional (casos 1, 4 y 7). Microscópicamente el tejido adiposo era adulto con adipocitos maduros y trabéculas óseas aisladas que no mostraban actividad osteoblástica ni osteoclástica (fig. 7).
Figura 7. Microscopia de un lipoma intraóseo. Tinción de hematoxilina-eosina (magnificación x60).
No hemos encontrado ningún caso de recidiva, fractura ni degeneración maligna después de la cirugía.En cuanto a las complicaciones, tan sólo cabe destacar un caso de dehiscencia de la herida quirúrgica, que evolucionó de manera satisfactoria sin necesidad de realizar ningúna técnica de cobertura cutánea y un caso de distrofía simpático refleja que precisó tratamiento con analgésicos, calcitonina y tratamiento rehabilitador.
DISCUSION
Los lipomas intraóseos están considerados como unos de los tumores primarios óseos menos frecuentes9. El primer caso publicado en la literatura se atribuye a Brault, en 18681. Hart10 revisó 28 casos de lipomas intraóseos publicados en la literatura mundial viendo que la localización más habitual es en la metáfisis de los huesos largos, especialmente en la extremidad inferior al igual que en el calcáneo y la columna vertebral, siendo asiento frecuente en el sacro1,11.
La causa del lipoma intraóseo no está claramente demostrada. Hart10 piensa que la presencia de un infarto óseo u otro compromiso nutricional puede desempeñar un importante papel en la etiopatogenia del tumor. Mueller y Robbins12 publicaron un caso de lipoma intraóseo que asentaba en el lugar de una fractura, sugiriendo la existencia de una degeneración grasa postraumática. Freiberg et al13 publicaron un caso de lipoma intraóseo múltiple asociado con hiperlipoproteinemia, pensando en una etiología metábolica. Sin embargo, la mayoría de los autores consideran al lipoma intraóseo como una auténtica neoplasia benigna del tejido adiposo1,2,10,14, cuya sintomatología es inespecífica y puede consistir en dolor con o sin tumefacción, pero la mayoría de las veces se trata de un hallazgo casual. En la literatura no existen diferencias en cuanto a la prevalencia según sexos, siendo muy variable la edad en el momento del diagnóstico. En nuestra serie encontramos una mayor prevalencia en hombres de mediana edad.
El lipoma intraóseo produce una destrucción ósea de carácter no agresivo que se manifiesta en la radiografía como una lesión lítica bien delimitada, a veces levemente insuflante con trabéculas adelgazadas o destruidas. Los bordes de la lesión pueden estar o no calcificados, a veces de manera considerable. En ocasiones presenta calcificación intensa amorfa central e insuflación de la cortical.
Millgran4,15 ha establecido tres grados evolutivos histológicos que se correlacionan con las imágenes radiológicas en la radiografía convencional: el grado 1 corresponde a lesiones formadas por tejido adiposo maduro y producen imágenes totalmente líticas: el grado 2 contiene necrosis grasa que se manifiesta radiológicamente por calcificaciones centrales, y el grado 3 contiene zonas quísticas y de degeneración mixoide y se manifiestan por grandes calcificaciones centrales y reborde marcadamente escleroso. Estos cambios histológicos pueden dificultar el diagnóstico16 por lo que la RM es un método de imagen que ilustra muy adecuadamente estos hallazgos especialmente el grado 3, ya que puede evidenciar los diferentes componentes de estas lesiones: el componente adiposo y el líquido de la degeneración quística17.
La radiología del lipoma de calcáneo es característica como demuestran nuestros casos. Se trata de lesiones líticas, situadas siempre en la misma zona, en la parte anterior del calcáneo en el triángulo formado por el cruce de las trabéculas principales. Ocupan todo el diámetro transverso del hueso y llegan hasta la cortical inferior respetando el sustentáculum tali aunque a veces se insinúan levemente dentro del mismo, como se demuestra en la TAC o RM.
Algunas lesiones tienen calcificación central que puede ser amorfa o en forma de líneas o puntos y que puede corresponder a calcificaciones distróficas con relación a necrosis del tumor o a superposición de trabéculas óseas restantes dentro del tumor.
El diagnóstico diferencial radiográfico del lipoma intraóseo en general es extenso18, sin embargo, es más limitado en el caso de los lipomas de calcáneo, donde se plantean exclusivamente tres posibilidades: seudotumor de calcáneo, quiste óseo y lipoma. El seudotumor es una variante de la normalidad consistente en que el entrecruzamiento de trabéculas óseas principales dibuja una falsa lesión lítica. El quiste óseo es una lesión que se localiza en el mismo lugar y cuyo aspecto en la radiografía simple es idéntico nunca presenta calcificaciones centrales. A este respecto hay que reseñar que la TAC o la RM son muy útiles para el diagnóstico correcto de la lesión.
La TAC mostrará que la densidad del lipoma, coeficiente de atenuación, es similar a la de la grasa, lo que para algunos autores es suficiente para establecer el diagnóstico19-21, aunque para otros hay lesiones que pueden tener grasa en su interior sin ser lipomas23. Además, los lipomas con degeneración quística mixomatosa pueden dar coeficientes de atenuación similares a los del agua. La RM es el método de imagen que mejor demuestra el tejido adiposo, pues la grasa es hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 y de intensidad similar a la del tejido celular subcutáneo en secuencias potenciadas en T2 y además las secuencias STIR suprimen la señal de la misma, por lo que ponen de manifiesto muy claramente la naturaleza de los lipomas23-26.
Tanto la TAC y mejor la RM sirven para el diagnóstico del lipoma y para clarificar la lesión según los grados establecidos por Millgran et al15 para demostrar calcificaciones centrales amorfas (grado 2) y componentes quísticos (grado 3). La malignización del lipoma es probablemente la complicación más importante. Johnson et al4 publicaron 4 casos de tumores malignos asociados con quistes óseos, uno de ellos a un lipoma.
El curetaje con aporte de injerto óseo es el tratamiento de elección27. Después de un seguimiento medio de 9 años, ningún caso ha presentado signos clínicos o radiológicos de recidiva y el bloqueo óseo de la cavidad ha sido completo tanto en los casos en que se ha utilizado injerto óseo autólogo como en el caso en que se utilizó hidroxiapatita, lo cual habla de la bondad del tratamiento quirúrgico y de la no agresividad del tumor (tumor intracompartimental, estadio I de Enneking latente).
